HIERARCHISER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Certificat optionnel de médecine générale HIERARCHISER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

Les principes de la médecine générale WONCA 2002 Premier contact Efficiente Approche centrée sur la personne Communication appropriée Soins continus et longitudinaux Démarche décisionnelle /prévalence et incidence maladies Gérer simultanément les problèmes de santé aigus et chronique Stade précoce et indifférencié du développement des maladies Promotion et éducation pour la santé Santé publique Répond aux pb de santé/phys ,psy,sociale, culturelle,…

Objectifs de la formation Hiérarchiser les hypothèses diagnostiques Expliciter la démarche logique et analogique qui mène à cette première hypothèse.

Objectifs spécifiques Enumérer les différentes sources d’informations accessibles durant les premiers instants de l’entretien. Intégrer le critère d’urgence potentielle. Expliciter la démarche probabiliste qui aboutit à une conclusion «provisoire ». Repérer les moyens de confirmation de la première hypothèse Expliciter la sensibilité et la spécificité d’un signe ou d’un test en rapport avec la prévalence de l’affection dans la situation donnée (soins primaires – carré de White – tableau de contingence).

Cas N°1 M. DUPONT Eléments connus par vous avant la consultation : M. DUPONT, 38 ans, est suivi depuis 10 ans. En fait vous connaissez surtout sa femme et ses enfants. M. DUPONT a consulté uniquement deux ou trois fois pour des pathologies saisonnières type grippe ou bronchite. M. DUPONT est docker au port de commerce. Il ne fume pas, sa femme s'est déjà plainte que son mari était rentré ivre plusieurs fois, il existe des disputes parfois vives à ce sujet...

Cas N°2 Mme DUPONT Eléments connus : Mme DUPONT, 35 ans, est la femme du patient précédant, mère de trois enfants, elle travaille comme caissière dans un hypermarché, elle est surmenée tant par sa vie professionnelle que familiale. Elle fume beaucoup, et depuis 6 mois a accepté d'arrêter la pilule et de faire poser un stérilet.

Cas N°3 : DUPONT FILS Il s'agit d'un dialogue au téléphone avec Mme DUPONT, à propos de son fils Jérémie, 11 ans, sans antécédent particulier, que vous suivez depuis sa naissance. Jérémie est entré en 6éme et semble obtenir de bons résultats. Il est 10H. du matin...

Que faire de cette première hypothèse ? Dans les situations cliniques exposées, vous avez donc formulé une ou plusieurs hypothèses Qu’allez-vous en faire ?

les premières hypothèses Les différentes informations recueillies sont intégrées par le cerveau du médecin par la reconnaissance d’une forme analogique (ca ressemble à ….) Elle dépend donc de l’expérience et des connaissances du clinicien

les premières hypothèses Ces premières hypothèses « arrivent » très tôt lors de la consultation (moins d’une minute)

les premières hypothèses Elles sont basées, et hiérarchisées sur deux éléments : La probabilité primaire de rencontrer cette affection en soins primaires L’urgence potentielle de la situation. L’urgence potentielle prime sur la probabilité

La confirmation de l’hypothèse Par un interrogatoire orienté Par un examen clinique orienté

La confirmation de l’hypothèse Il s’agit d’une démarche logique Par intégration à un syndrome Par le mécanisme physiopathologique Par mécanisme psycho inflammatoire. Si devant une toux et une T°, j’émets l’hypothèse grippe… alors je cherche « frissons et courbatures »…

La démarche médicale C’est une démarche spécifique C’est une démarche intellectuelle Elle n’est pas (uniquement) fondée sur les connaissances biomédicale Elle n’est pas (uniquement) fondée sur l’expérience

En soins primaires La maladie est souvent observée à son stade précoce et son expression réduite à quelques symptômes Ces symptômes ont une prévalence spécifique : probabilité primaire

Démarche globale L ’expérience clinique mais avec: la complexité du vivant de son environnement de sa psychologie

Mécanisme du raisonnement BINAIRE : mécanisme de l ’arbre décisionnel

La démarche probabiliste Tout « signe » est un argument en faveur ou en défaveur de la maladie (hypothèse diagnostique) Il a donc une valeur prédictive positive ou négative pour cette maladie

La démarche probabiliste 4 solutions possibles : Le vrai positif : malade qui a le signe Le vrai négatif : non malade qui n’a pas le signe le faux positif : non malade qui a le signe le faux négatif : malade qui n ’a pas le signe

La démarche probabiliste La valeur prédictive positive d ’un signe dépend : de la sensibilité ( repère les VP) de la spécificité ( écarte les VN) de la prévalence ( probabilité de trouver la maladie dans une population de soins primaire)

TABLEAU DE CONTINGENCE

La démarche intégrée interaction des démarches logiques et probabilistes évaluation du risque si un signe est repéré, il l’est par analogie il a une valeur prédictive prise de décision tout au long de l ’acte

Références Concept et pratiques – MASSON Collège national des généralistes enseignants.