Certificat optionnel de médecine générale Soigner des patients et non des maladies

Les principes de la médecine générale WONCA 2002 Premier contact Efficiente Approche centrée sur la personne Communication appropriée Soins continus et longitudinaux Démarche décisionnelle /prévalence et incidence maladies Gérer simultanément les problèmes de santé aigus et chronique Stade précoce et indifférencié du développement des maladies Promotion et éducation pour la santé Santé publique Répond aux pb de santé/phys, psy, sociale, culturelle,…

La médecine générale s’occupe des personnes et de leurs problèmes dans le cadre des différentes circonstances de leur vie, et non d’une pathologie impersonnelle ou d’un « cas ». Le patient est le point de départ du processus. Il est aussi important de comprendre comment le patient fait face à la maladie et comment il l’envisage, que de s’occuper de la maladie elle- même. Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses besoins » WONCA Europe, 2002 Note pour l’enseignant : WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians , c’est-à-dire l’Organisation mondiale des médecins de famille. Les publications de la WONCA sont une référence en médecine générale.

Soins centrés sur le patient = pilier fondateur de la médecine générale. Hippocrate (460 – 356 av JC) : « La vie est courte, l’art est long, l’occasion est prompte à s’échapper. L’empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-même ce qu’il convient mais encore être secondé par le malade, ceux qui l’assistent et par les choses extérieures » Hippocrate fixait déjà les bases de l’approche centrée sur la personne.

Définir une approche centrée sur la personne Apprécier les retentissements et les interférences biomédicales, psycho- affectives et socio-culturelles. Montrer les différents visages de la maladie Repérer en quoi la personnalité du patient influence l’expression de la maladie, le diagnostic et le traitement Cette diapositive constitue le plan de l'ED

Un enfant de 23 mois a une fièvre à 39,5°C depuis la nuit. La mère vous l’amène en consultation. Vous examinez l’enfant. Vous lui diagnostiquez une rhinopharyngite. La température est relevée pendant la consultation à 37,8°C sous paracétamol. Durée de la séquence : 45 minutes

Que dites-vous à la mère ? Que proposez- vous ? Infection probablement virale (cf. Définition SFMG) Surveillance de la température et de la conscience Nouvelle consultation dans 48h si persistance de la fièvre Traitement symptomatique

La mère vous indique avoir consulté aux urgences cette nuit, lors de l’apparition de la fièvre. Le diagnostic posé était le même que le vôtre. Que lui dites-vous ? Modifiez- vous votre prescription ? Pas de modification de prise en charge Evolution normale d’un syndrome viral

La mère vous signale qu’en l’espace de 4 mois, son enfant a fait 3 épisodes de rhinopharyngite qui se sont tous compliqués d’une otite moyenne aiguë purulente. Que faites-vous ? Réévaluation ATB ?

La mère vous indique être inquiète car le fils de sa cousine est décédé à l’âge de 8 mois d’une méningite à pneumocoque et que son histoire avait commencé de la même manière. Elle ajoute avoir entendu parler d’un vaccin. Que dites-vous ? Que proposez-vous ? Pas de signe clinique de méningite à l’examen du jour Enfant à jour de ses vaccins anti- pneumococciques (PREVENAR). Discuter de la vaccination anti-méningococcique C. ATB ?

La mère ne semble manifestement pas totalement rassurée La mère ne semble manifestement pas totalement rassurée. Elle vous rappelle que nous sommes samedi, que lundi est un jour férié, et qu’elle a peur pour ce long week-end. Que proposez-vous ? Surveillance clinique à domicile ATB fortement probable : contexte, histoire clinique…

ne traite pas que la simple maladie Médecin généraliste : ne traite pas que la simple maladie prend en compte le patient, son vécu personnel et familial prend en compte l’entourage dans ses choix thérapeutiques. Le médecin généraliste ne traite pas que la simple maladie (ex ici : l’hyperthermie sur probable syndrome viral). Il prend en compte le patient, son vécu personnel et familial. Il est également amené à prendre en compte l’entourage dans ses choix thérapeutiques.

Patient de 16 ans, asthmatique, consulte pour un renouvellement de Ventoline Durée prévue de la séance : 45 minutes

Interrogatoire à la recherche de la fréquence des crises. Le patient vous dit utiliser occasionnellement sa Ventoline, et son pulvérisateur est presque vide. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Interrogatoire à la recherche de la fréquence des crises. Renouvellement de la Ventoline Le patient peut, même si son alimentation doit être rapide, réussir à équilibrer ses repas. L’activité physique peut être de prendre les escaliers plutôt que les ascenceur, faire de la marche… Diminuer voire arrêter son tabagisme

Sa mère, présente lors de la consultation, vous indique qu’il a présenté au moins une crise d’asthme par semaine ce dernier trimestre, d’où une consommation plus fréquente de sa ventoline. Que dites-vous Que proposez-vous? Asthme persistant léger Indication à un traitement de fond Renouvellement de la Ventoline

Le patient vous rappelle qu’il fume, qu’il ne souhaite que sa Ventoline, refusant de suivre un traitement au long cours, parce que de toute manière « l’avenir, il s’en fout ». Que dites-vous ? Que proposez-vous ? Discuter avec le patient Expliquer intérêt du contrôle de l’asthme, ses retentissements. Prescription associée de la Ventoline et du corticoïde à faible dose

Sa mère vous dit que son fils ne veut jamais rien entendre, qu’elle s’inquiète beaucoup pour lui et que la plupart de ses crises surviennent le lundi matin entraînant un absentéisme scolaire régulier. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Facteur de stress déclenchant les crises ? Situation d’échec scolaire ou de rejet scolaire ? Problème relationnel avec la mère ? Prescription de Ventoline = seule nécessaire ?

Le patient ajoute enfin que les vacances scolaires ont lieu fin de semaine, et qu’il part à l’étranger pendant 1 mois. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Prescription de Ventoline Prescription d’un Corticoïde inhalé Prescription de la thérapeutique nécessaire en cas de crise d’asthme aiguë lors de son voyage

connaît le patient, son histoire, ses antécédents… Médecin généraliste : connaît le patient, son histoire, ses antécédents… oriente son interrogatoire et son discours l'adapte au patient (acceptation, compréhension) Le médecin généraliste connaît le patient, son histoire, ses antécédents… Il sait comment orienter son interrogatoire et son discours afin d’adapter celui-ci à ce que le patient est en mesure d’accepter et/ou de comprendre.

compétent dans tous les domaines des soins primaires Médecin généraliste : compétent dans tous les domaines des soins primaires connaît une partie voire l’ensemble de la famille (apport de renseignements non mentionnés...) De plus, le médecin généraliste est compétant dans tous les domaines des soins primaires Il connaît bien souvent une partie voire l’ensemble de la famille, qui peut lui apporter des renseignements que le patient oublie de mentionner (volontairement ou non).

Il y a eu 1 épisode de vomissement. Patient consultant pour une légère douleur abdominale épigastrique, avec pyrosis. Il y a eu 1 épisode de vomissement. Durée prévue de la séance : 45 minutes

Possible RGO ou gastrite Le patient vous déclare avoir une douleur abdominale depuis 24 heures. A l’examen, vous retrouvez une sensibilité épigastrique. Le reste de l’examen est normal. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Possible RGO ou gastrite Traitement symptomatique, et nouvelle consultation si persistance Le patient peut, même si son alimentation doit être rapide, réussir à équilibrer ses repas. L’activité physique peut être de prendre les escaliers plutôt que les ascenceur, faire de la marche… Diminuer voire arrêter son tabagisme

Probable gastrite de stress Traitement symptomatique Vous connaissez bien le patient. Il vous a déjà consulté à plusieurs reprises pour des troubles anxieux. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Probable gastrite de stress Traitement symptomatique Fibroscopie d’emblée ? Le patient peut, même si son alimentation doit être rapide, réussir à équilibrer ses repas. L’activité physique peut être de prendre les escaliers plutôt que les ascenceur, faire de la marche… Diminuer voire arrêter son tabagisme

RGO ? Pathologie néoplasique ? Ce patient de 69 ans vous ajoute qu’il a perdu 6 kilos en 6 mois sans modification de son régime alimentaire. Que dites-vous ? Que proposez-vous? RGO ? Pathologie néoplasique ? Fibroscopie d’emblée (+/- Echographie abdominale) Traitement symptomatique en attendant les résultats Le patient peut, même si son alimentation doit être rapide, réussir à équilibrer ses repas. L’activité physique peut être de prendre les escaliers plutôt que les ascenceur, faire de la marche… Diminuer voire arrêter son tabagisme

« La tâche du praticien est double : comprendre le patient et comprendre la maladie. Dans le processus du diagnostic différentiel, il existe une méthode éprouvée bien définie pour comprendre la maladie, mais il n’existe aucune méthode équivalente pour comprendre le patient … » J.Levenstein et al., Family Practice, 1996 Cette première partie est sous forme de cours magistral

Une plainte, par exemple : « J’ai mal au ventre » peut cacher plusieurs signes ou pathologies différentes. Ainsi, par exemple, un patient arrivant en consultation et déclarant « J’ai mal au ventre » peut cacher plusieurs signes ou pathologies différentes :   Demander aux étudiants quels diagnostics peuvent être évoqués devant un mal de ventre : Appendicite, colopathie, gastro-entérite, sigmoïdite, occlusion, cholécystite, néoplasme… Puis, leur demander quel serait, à priori, leur diagnostic si l’on sait que le patient est très stressé, qu’il a déjà énormément consulté pour son stress. On s’oriente, en premier lieu, un peu plus vers une colopathie fonctionnelle liée au stress. Leur demander ensuite quel serait leur diagnostic si le patient ajoute qu’il a une hyperthermie et une douleur en fosse iliaque droite. On s’oriente alors vers un syndrome appendiculaire. Leur demander enfin quel serait leur diagnostic si au lieu de tout cela, on a devant soi un patient qui consulte très rarement et n’a pas pour habitude de « se plaindre ». On s’oriente alors potentiellement vers une pathologie plus grave 

Conclusion Demander l’A.V.I.S. du patient : Rôle du médecin A ttentes du patient Investigations Traitement Vécu émotionnel L’important en médecine générale reste donc de demander l’A.V.I.S. du patient : Attentes : Rôle du médecin : qu’attend le patient de la part du médecin ? Quel est la place que le patient est prêt à laisser prendre au médecin dans sa vie et sa maladie ? Investigations : Quels sont les examens que le patient est prêt à réaliser (en fonction du facteur « invasif » de l’examen, de sa pénibilité…) Traitement : Quels sont le ou les traitements que le patient est prêt à prendre ? Sous quelle forme galénique ? A quelle fréquence ? Vécu, émotions, représentations : Vécu émotionnel : Tenir compte de l’histoire passée vécue par le patient Idées, représentations : Ce que le patient sait ou croit connaître de sa maladie, ce qu’il a pu en lire ou les recherches qu’il a effectuées Vécu dans l’entourage V écu, émotions, représentations Idées, représentations Vécu dans l’entourage

Répercussions sur la vie quotidienne Conclusion Impact socio- professionnel I mpact des symptômes Répercussions sur la vie quotidienne Localisation, sévérité S ymptômes Impact des symptômes : Impact socio-professionnel : Les symptômes empêchent-ils le patient de travailler normalement ? Occasionnent-ils une gêne vis à vis de ses collègues de travail ? Répercussions sur la vie quotidienne : Qu’est-ce que le patient ne peut plus faire du fait de sa maladie ? Qu’est ce que le patient est obligé de faire pour tenter de contrôler les symptômes ? Symptômes : Localisation, sévérité Horaires, facteurs aggravants : tout ce qui pourrait orienter vers un signe éventuellement pathognomonique d’une maladie ? Signes associés Horaires, Facteurs aggravants Signes associés

Conclusion A ttentes du patient V écu, émotions, représentations I mpact des symptômes Diapositive de récapitulation S ymptômes

Conclusion On arrive au final au constat suivant : Explorer la maladie et l’expérience de la maladie Analyser les symptômes, statuts, examens Comprendre les attentes, le vécu, les idées et représentations On arrive au final au constat suivant : Meilleur diagnostic, Acceptation et Prise en charge Patient centered medicine, Stewart et al., 1995

Bibliographie WONCA Europe, La définition européenne de la médecine générale – médecine de famille, 2002 Dr Charles HONORAT, L’approche clinique en médecine générale, http://www.med.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20080915120809chonnoraApproche_clinique_MG_08-09.pdf Médecine de premier recours, http://premier-recours.hug-ge.ch/_library/ateliers/2008/081008_ACP1.pdf Peter Tate, Soigner (aussi) sa communication: La relation médecin-patient, Définition Européenne de la Médecine Générale, De Boeck Université, 2005 Dr Richard Boulé et Gilles Girard, L’approche centrée sur le patient : concepts et exemples, http://www.ssmg.be/new/files/RMG166_374-381.pdf