SCA = continuum physiopathologique Constitution de la plaque d’athérome Rupture de la plaque Sujet Sujet Angor Sain Asymptomatique Stable Cholestérol CRP US Homocystéine Angor Infarctus Instable Troponine (Myoglobine) SCA : Syndromes Coronariens aigus

IDM : nouvelle définition Une nouvelle définition de l'infarctus a été proposée en 2000 (conférence de consensus européenne et américaine). Elle est différente de la précédente (1981) car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclut non seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou sans sus décalage du segment ST (ST-)

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES SCA : recommandations CIBC

Intérêt du dosage des troponines en dehors du SCA L ’élévation des troponines reflète un dommage myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique (= non lié à une occlusion coronaire). Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis, embolie pulmonaire)

Pathologies cardiaques Retentissement cardiaque Principales causes d’augmentation des troponines cardiaques en dehors de SCA   Pathologies Mécanisme lésionnel facteur pronostique Pathologies cardiaques Myocardite Atteinte directe inflammatoire + Insuffisance cardiaque Ischémie myocardique chronique, accélération de l'apoptose Tachycardie Diminution des apports et augmentation des besoins en O2 Atteinte toxique médicamenteuse Atteinte directe chimique Contusion myocardique Atteinte directe mécanique Retentissement cardiaque Embolie pulmonaire Atteinte directe mécanique (distension brutale des cardiomyocytes) HTA Hypertrophie ventriculaire gauche Hémorragie méningée, AVC Activation neuroendocrine Anémie sévère, Insuffisance respiratoire Diminution des apports en O2 Choc septique Atteinte directe (médiateurs de l'inflammation), diminution des apports en O2, augmentation des besoins en O2 Insuffisance rénale En fonction de la cardiopathie sous-jacente + (TnT >TnI)

Troponines : notions théoriques et immunodosages

Les marqueurs au quotidien (4) Les TROPONINES I et T : Protéines régulatrices de la contraction myocardique Associées sous forme d ’un complexe I, T, C. Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser spécifiquement les formes cardiaques des troponines I et T (cTnI, et cTnT)

STRUCTURE DES TROPONINES (1) TROPONINES = protéines constitutives des myofibrilles

STRUCTURE DES TROPONINES Complexe protéique : Troponine I, T et C. Les complexes de ces 3 formes (I, T, C) sont situés sur le filament fin au-dessus de la tropomyosine et des chaînes d ’actine

Troponine I : Rôle biologique et structure moléculaire La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la contraction musculaire 3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents : 2 isoformes musculaires squelettiques 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac monoclonaux hautement spécifiques

Hétérogénéité des formes circulantes de Troponine après IDM

Implication des différentes formes de troponine I Diverses formes (libres, complexées, oxydées, phosphorylées) immuno-réactives. Ces formes sont différemment reconnues par les Ac des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998): variabilité des résultats inter-méthodes Standardisation internationale en cours pour les dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses)

Ex: seuil Architect Abbott Quelles valeurs « seuil » pour l’interprétation des taux de Troponine (2) Recommandations ESC/ACC 2000 (Eur Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69) = 1seul seuil 0.032 µg/L Seuil au CV 10% cTnI Négative cTnI Positive Ex: seuil Architect Abbott

population de référence Valeurs seuil Concentration en troponine (µg/L) Seuil utilisé en pratique 0.044 µg/L Valeur seuil CV 10% Valeur seuil = 99ème percentile d ’une population de référence Seuil théorique recommandations ESC/ACC 0.012 µg/l 0.009 µg/L Limite de détection Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT

Souffrance myocardique Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de positivité : exemple de la TnT cardiaque 0.01µg/L 99ème percent 0.03 µg/L CV 10% 0.1 µg/L Seuil « AMI ROC » IDM Jusqu’en 1998 (Definition OMS) Souffrance myocardique IDM 1999 recommandations NACB/IFCC IDM A partir de 2000 (Définition ESC, ACC)

Utilisation pratique des marqueurs Notre Immunodosage de cTnI : Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012 µg/L) Utilisation pratique des marqueurs Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine (précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils (un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le diagnostic d’infarctus) Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM.

Et la Myoglobine ? Indications : Détection de ré-infarctus Suivi de reperfusion SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt sera fonction du résultat de la Tpn.

Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ? La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests. Une TnI ou TnT négative peut correspondre à une absence de lésions myocardiques à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose

Troponines : Faux + et Faux - analytiques Faux + liés aux Ac Faux + non liés aux Ac Faux négatifs Ac hétérophiles Coagulation incomplète Hémolyse Facteurs rhumatoides Microparticule s (Tubes SST) Facteur interférant · : AutoAc anti TpN Autoanticorps •Eriksson 2003, Clin Chim Acta

TROPONINES 2007 Dosage unique troponine à l’admission insuffisant (dosage répété augmente sensibilité en cas SCA) Troponine initialement négative chez patient à risque peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++ La négativité initiale liée: timing prélèvement // début douleur libération et cinétique marqueur sensibilité du dosage.