Les indicateurs qualité aux urgences Les indicateurs qualité aux urgences... (indicateurs de surcharge et/ou indicateurs qualité ?) Pr Enrique Casalino Pole SUPRA Département des Urgences GH PNVDS-APHP Hôpital Bichat Dr Mathias Wargon Urgences Hôpital St Camille Bry Sur Marne Saturg.blogspot.org

Les « Indicateurs » Projet qualité Dimensions un suivi et des objectifs Amélioration de la qualité Amélioration de la performance Adaptation des moyens aux besoins Dimensions intra hospitalier ou pré hospitalier vis-à-vis des tutelles vis-à-vis du public vis-à-vis du financeur et des politiques vis-à-vis du patient/client

La qualité aux urgences …??? Quelle est l’image des urgences???

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Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538

Le Management du « crowding » Acad Emerg Med. 2009 Jul;16(7):609-16

J Emerg Med. 2010 Oct;39(4):506-11.

Acad Emerg Med. 2009 Jan;16(1):1-10

Le Management du « crowding » Ann Emerg Med. 2009;54:492-503

Impact du LOS

Conséquences de l’overcrowding 18

Impact du LOS

Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538

Ann Emerg Medicine 2012

Acad Emerg Med. 2011

Unscheduled Urgent care Classements de flux 24 Emergency Care Unscheduled Urgent care Safety net Demand for ED care Ambulance Diversion Patient arrives at ED Triage Placement Diagnostic Evaluation ED treatment ED boarding of inpatients Patient disposition Ambulatory system Transfer Admission Lack of access to follow up Leaves Without Treatment complete Lack of available Staffed inpatient beds Asplin BR. Ann Emerg Med.2003 24 Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

Input 25 Temps d’attente IAO Temps d’attente médecin Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538. Temps d’attente IAO Temps d’attente médecin Salle d’attente pleine plus de 6h/j Nombre d’arrivées Nombre de patients en attente dans la salle d’attente Nombre de patients inscrits Nombre ou pourcentage de patients arrivés en ambulance Nombre de patients en attente de triage Nombre de patients peu graves Nombre de patients pour chaque niveau de gravité Niveau moyen de gravité Nombre de nouveau patients par type de soins % de places de consultation sans rendez vous à la polyclinique Partis sans attendre (Left Without Being Seen) Moyenne ou % de parti avant la fin des soins (Fugue) Nombre de délestages Moyenne d’attente des emergency medical services (pompiers) 25

Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538. Throughput “lits” des urgences remplis plus de 6h ou couloirs remplis plus de 6h % de temps où les urgences sont pleines Nombre de box pleins Nombre total de patients aux urgences Taux d’occupation Nombre de patients couloirs Nombre de resuscitations dans les 4 heures précédentes Nombre de patients en cours de traitement Nombre de patients en attente de spécialiste >4h Nombre de prescriptions aux urgences Nombre de patients en attente de résultats Nombre d’IDE au travail Patients par gravité par lits heures Nombre de patients / IDE ou /med Nombre de patients admis ou sortis par médecins Somme du temps de soins par équipe Délais d’execution des services ancillaires Temps avant consultation Temps avant place en box Temps de traitement aux urgences Durée de séjour 26

Output 27 Nbre d’admissions Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538. Output Nbre d’admissions Nbre, moyenne ou % de boarders (patients en attente de lits) Temps d’attente de lit Composants du temps d’attente de lit Nbre de patients en UHCD Nbre de patients en attente d’ambulance Taux de transfert Sources d’admissions de l’hopital Taux d’occupation de l’hôpital Prediction de l’offre/demande de l’hôpital Volume des urgences⁄ capacité en lits de l’Hal Nbre de patients prêts à sortir Nbre de lits d’aigu47 Temps de passages des patients dans l’hôpital Nbre de prescritpions d’ex complementaires pour les patients hospitalisés Temps entre la demande et l’affectation dans un lit Temps entre lit prêt et transfert Dépense en soins infirmiers Disponibilités des soijns à domicile Niveau alternatif de la disponibilité en lits de soins Délestage des urgences 27

Outils multidimensionels EDWIN NEDOCS Pediatric NEDOCS (PEDOCS) READI EDCS ED Work Score Critical Bed Status (CBS) System complexity Overcrowding Hazard Scale 28 Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

Index EDWIN Resultats : 3 niveaux ni : nombre de patients présents dans le triage i ti : catégorie de triage (1 à 5 : 5 le plus grave) Na: Nombre de médecins présents BT: Nombre de lits ou de box disponibles dans les urgences BA :Nombre de patients en attente d’admission Resultats : 3 niveaux 0-1,31 : pas chargé 1,32-1,69 : moyen 1,70 et + : Chargé Ne tient pas compte des autres personnels Bernstein. Acad Emerg Med. 2003 29

NEDOCS Pbed=Nombre total de patients (couloirs compris …) NEDOCS=(Pbed/Bt)×85.8+(Padmit/Bh)×600+Wtime×5.64+Atime×0.93+Rn×13.4−20 Pbed=Nombre total de patients (couloirs compris …) Bt=nombre de lits autorisés Padmit=nombre de patients admis Bh=nombre de lits dans l’hôpital Wtime=Temps d’attente pour le dernier patient mis dans un lit Atime=Temps d’attente le plus long depuis l’inscription pour les patients admis Rn=Nombre de respirateurs en fonction (2max). 30 Weiss SJ. Acad Emerg Med. 2003

READI Demand Value of the Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators DV=Demand Value, BR=bed ratio, AR=acuity ratio, PR=provider ratio, Ptotal=number of ED patients, Apred=number of predicted arrivals, Dpred=number of predicted departures, Bt=number of licensed treatment beds, ni=number of patients in triage category i, ti=reversed triage category i, Ptriage=number of patients in the ED with an assigned triage category, Ahour=number of arrivals in the past hour, and PPH=average patients seen per hour for each attending physician and resident on duty. 31 Hoot NR. Ann Emerg Med.2007

Work Score Pwait=number of waiting patients, Bt=number of licensed treatment beds, ni=number of patients under evaluation in triage category i, ti=triage category i, Nn=number of nurses on duty, and Pboard=number of boarding patients. 32

EDCS (ED crowding scale) The specific inputs to the EDCS are number of attending emergency physicians, number of staffed ED beds, number of critical care patients, number of total ED patients, number of staffed hospital beds, and hospi- tal occupancy rate 33

Taux d’occupation Taux d’occupation=100×Pbed/Bt Pbed : Nombre total de patients (couloirs compris …) Bt : Nombre de places « officielles » 34

Comparaison des différentes mesures Hoot, N.R., C. Zhou, I. Jones, et D. Aronsky. « Measuring and forecasting emergency department crowding in real time ». Ann Emerg Med 49, no 6 (juin 2007): 747‑55. 35

% patients quotidiens quittant les urgences en moins de 4 h 2 groupes séparés par la médiane Best days : jours avec un % de visites <4h supérieur ou égal à la médiane Bad days : jOurs avec un % de visites <4h inferieur à la médiane bad-days ≤67%; best-days >67% Casalino, Enrique, Christophe C, Bernard J, Debit A, Doumenc B, Bertoumieu A, Wargon M. « Predictive variables of an emergency department quality and performance indicator: a 1-year prospective, observational, cohort study evaluating hospital and emergency census variables and emergency department time interval measurements ». Emergency medicine journal: EMJ, 21 août 2012. doi:10.1136/emermed-2012-201404. 36

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Un nouvel indicateur : niveau d’activité normé (NaNor) Le percentile 75 (p75) du nombre de présents à [15h-16h[, a été recherché pour chaque service des 2 échantillons (ped et adulte) sur les 731 jours de 2011 et 2012, (dans 25% des jours, le nombre de patients présents a été supérieur au p75). Le choix du p75 recouvre l’hypothèse que les services fonctionneraient au-delà de leurs capacités 1 jour/4. Il permet d’éliminer les valeurs hautes aberrantes résultant par exemple d’un défaut ponctuel de clôture des dossiers en temps réel. Le p75 de présents pour 104 passages a été calculés pour chaque service. La moyennes des p75 de présents pour 104 passages annuels, calculée pour les 2 échantillons a été considérée comme la valeur théorique du nombre maximum de patients présents pour 10 000 passages, ‘’absorbables’’ dans des conditions normales, aux urgences adultes d’une part et aux urgences pédiatriques d’autre part. 38

Indicateurs dérivés Durée de passages (hors admis en UHCD) des patients sortis la veille chez les [0-15[ans et les [15- +[ans Patients présents en attente d’un lit d’hospitalisation / Niveau d’activité normé sur la région = [patients en attente d’un service d’aval + patients présents en UHCD – nombre de lits d’UHCD] / NANoR Aux urgences adultes et aux urgences pédiatriques, à [7h-8h[, [13h-14h[, [18h-19h[ ·Total patients présents aux urgences / Niveau d’activité normé sur la région = [patients présents dans le secteur d’accueil et de soins + patients présents en UHCD] / NANoR 39

La surcharge en elle-même, est-elle un critère … De mauvaise organisation des urgences? De locaux ou de densité en personnel inadaptés? De succès des urgences? De dysfonctionnement de l’hôpital? 40

Mais… et la qualité dans tout ça? Critères de qualité HAS dans les autoévaluations : Temps de passages et temps dérivés Formations…. 41

Quels indicateurs de qualité proposer Morbi/mortalité Délai entre arrivée Antibiothérapie (sepsis, pneumopathie) Traitement antalgique (douleur) Coronarographie (ST+) Aérosols (asthme) Qualité du processus diagnostique Asthme Pneumonie IDM Douleur thoracique EP/TVP Trauma de la cheville et du pied Taux de retour au SAU 42

Taux de retour au SAU

Taux de retour au SAU

Critères du patient Critères du personnel Enquêtes de satisfaction Information Qualité des soins selon le patient Gestion de la douleur Critères du personnel Enquêtes de satisfaction Burnout Motivation Formation/DPC/Absentéisme/Turnover 45

Objectifs qualité des SAU Toutes les Sociétés Savantes des tous les pays sont d’accord Réduire EDLOS Augmenter le % de patients quittant les urgences < 4 heures Réduire le temps d’attente du Médecin

Si je devais choisir un indicateur qualité et un objectif… vider les couloirs des urgences!! Weber EJ, Ann Emerg Med. 2011