Euthanasie et médecine générale en 2014 JM THOMAS DMG.ULB

Aucun conflit d’intérêt

Le médecin généraliste est concerné

Euthanasie : bilan 2012-2013

Nombre d’euthanasies déclarées 2002-2004 : 495 2012-2013 : 3239

Evolution du nombre annuel d'euthanasies légales

Langue des déclarations Néerlandais : 80% Français : 20%

Décisions de la commission Acceptation d’emblée : 86% Acceptation avec remarques : 2% Acceptation avec précision : 12% Transmission à la justice : 0%

Types de demandes Demandes conscientes : 98% Déclaration anticipées : 2%

Échéance prévue du décès Brève : 87% Non brève : 13%

Sexe Masculin : 52 % Féminin :48 %

Age <20: 0% 20-29 : <1% 30-39 : 1% 40-49 : 4% 50-59 : 12% <20: 0% 20-29 : <1% 30-39 : 1% 40-49 : 4% 50-59 : 12% 60-69 : 31% 70-79 : 28 % 80-89 : 26% (pourtant 50% des décès) 89-90 : 7 %

Diagnostics Cancers 73% Aff neuro muscul évolutives : 6% Aff neuro muscul non evolutives : >1% Aff pulmonaires non cancéreuses : 3% Aff cardiovasculaires : 5% Sida : <1 % Affections neuro psychiques : 4% (120) Pathologies multiples : 5% (166) Autres : 4 %

Cas d’échéance non brève Cancers : 7% Aff neuro muscul évolutives : 12 % Aff neuro muscul non evolutives : 3% Aff pulmonaires non cancéreuses : 3 % Aff digestives non cancéreuses : 1 % Aff cardiovasculaires : 3% Aff neuropsychiques : 23% (101 ) Pathologies multiples : 23 % Autres : 15 %

Lieu du décès Hopital : 44% Domicile : 43 % MRS : 11% Autre : 1%

1er consultant Formé en soins palliatifs : 12 % Généraliste : 51 % Spécialiste : 36 %

2ème consultant Psychiatre : 71 % Spécialiste : 29 %

Technique : Thiobarbital ou similaire IV ( seul ou suivi d’un paralysant neuro musculaire ) : 99%

Le MG est concerné Décrypter la demande du patient Être clair sur ce qu’il est capable d’assumer Faire une euthanasie Remplir la déclaration Se faire aider ou référer à un collègue plus compétent ( EOL) Être le 1er medecin consulté Être le 2ème médecin consulté

Le médecin généraliste devrait Connaitre les lois balisant la fin de vie Etre capable d’assumer des soins palliatifs Connaitre la plate forme régionale , les équipes de 2ème ligne et les partenaires présents dans la région où il travaille D’expliquer ses droits au patient

Advanced Care Planning Programmer les soins en fonction de l’évolution des pathologies permet une meilleure qualité de vie. Dans ce cas, 86 % des prestataires de soin connaissent leur souhait concernant la fin de vie contre 30 % dans un groupe témoin Van de Vijver E / Respect des souhaits des patients pour leur fin de vie : la grande inconnue ? Prescrire 34.369 : 553-4 Detering KM, Hancock AD, Reade MC et al. : The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients.BMJ 2010 ; 340 : c1345

Il est souhaitable que le médecin discute régulièrement de quels soins le patient veut ou ne veut pas bénéficier en fonction de l’évolution de sa pathologie plutôt que de se contenter de déclarations vagues de non-acharnement thérapeutique (La plupart des patients ayant réfléchi à leurs soins ultérieurs et à leur fin de vie mais peu en ayant parlé à leur médecin) que le médecin de famille récolte dans un document clair les souhaits et craintes du patient en fin de vie et transmettent cette information lors d’hospitalisations.

3+1 lois La loi sur les soins palliatifs La loi sur les droits du patient La loi sur l’euthanasie La loi élargissant la loi sur l’euthanasie aux mineurs

La loi sur les soins palliatifs Tout patient atteint d'une maladie incurable doit pouvoir bénéficier de soins palliatifs. Les dispositifs d'offre de soins palliatifs et les critères de remboursement de ces soins par la sécurité sociale doivent garantir l'égalité d'accès aux soins palliatifs de tous les patients incurables, que ce soit à domicile, en maison de repos, en maison de repos et de soins ou à l'hôpital

Par soins palliatifs, il y a lieu d'entendre l'aide et l'assistance pluridisciplinaire qui sont dispensées à domicile, dans un hébergement collectif non hospitalier ou dans un hôpital, afin de répondre autant que possible aux besoins des patients incurables, et qui contribuent à la préservation d'une qualité de vie

Tout patient a le droit d'obtenir une information correcte et complète concernant son état de santé. Le médecin traitant communique cette information sous une forme et en des termes appropriés, compte tenu de la situation du patient, de ses souhaits et de l'état de ses facultés de compréhension

LA LOI DU 22 AOÛT 2002 RELATIVE AUX DROITS DU PATIENT Le droit à un service médical de qualité Le droit au libre choix du médecin Le droit à l’information sur son état de santé Le droit de consentir et le droit de refuser son consentement à toute intervention médicale Le droit de consulter son dossier médical Le droit d’être entendu par un médiateur en matière de plainte Le droit d’être représenté par un mandataire pour l’exercice de ces droits en cas d’incapacité de s’exprimer.

Le droit de consentir et le droit de refuser son consentement à toute intervention médicale çàd le droit de refuser l’acharnement thérapeutique

Intérêt de la loi pour le médecin en respectant certaines demandes du patient, le médecin risquait de se placer en infraction avec certains textes légaux : c’est ainsi qu’en acceptant d’arrêter ou de ne pas entreprendre un traitement vital, il pouvait être accusé de non assistance à personne en danger ou de faute professionnelle. Cette situation peut être parfois à l’origine d’un " acharnement thérapeutique 

La loi donne au patient la possibilité de rédiger des directives pour le cas où l’on deviendrait incapable d’exprimer ses volontés

Si le mandataire n’a pas été désigné ou n’intervient pas les droits du patient sont exercés, dans l’ordre de préférence suivant  l’époux cohabitant ou le cohabitant de fait, un enfant majeur, un parent, un frère ou une sœur ; à défaut, ou s’il y a conflit entre deux personnes du même rang, c’est le médecin traitant qui veille aux intérêts du patient.

Euthanasie : la loi 32

Comité consultatif de bioéthique Définition Acte pratiqué par un tiers qui met fin intentionnellement à la vie d’une personne à la demande de celle-ci Comité consultatif de bioéthique Article 2 de la loi du 28 mai 2002

Le médecin ne commet pas d’infraction si il est assuré que: - le patient est majeur ou mineur émancipé, capable et conscient au moment de sa demande; - la demande est formulée de manière volontaire, réfléchie et répétée, et qu'elle ne résulte pas d'une pression extérieure;

le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable; et qu'il respecte les conditions et procédures prescrites par la présente loi.

informer le patient de son état de santé et de son espérance de vie se concerter avec le patient sur sa demande d'euthanasie et évoquer avec lui les possibilités thérapeutiques encore envisageables ainsi que les possibilités qu'offrent les soins palliatifs et leurs conséquences. Il doit arriver, avec le patient, à la conviction qu'il n'y a aucune autre solution raisonnable dans sa situation et que la demande du patient est entièrement volontaire

S’assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée. A cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d'un délai raisonnable au regard de l'évolution de l'état du patient

Consulter un autre médecin quant au caractère grave et incurable de l'affection, en précisant les raisons de la consultation. Il prend connaissance du dossier médical, examine le patient et s'assure du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique. Il rédige un rapport concernant ses constatations

Le médecin consulté doit être indépendant, tant à l'égard du patient qu'à l'égard du médecin traitant compétent quant à la pathologie concernée. Le médecin traitant informe le patient concernant les résultats de cette consultation

Consulter l’entourage s'il existe une équipe soignante en contact régulier avec le patient, s'entretenir de la demande du patient avec l'équipe ou des membres de celle-ci; si telle est la volonté du patient, s'entretenir de sa demande avec les proches que celui-ci désigne; s'assurer que le patient a eu l'occasion de s'entretenir de sa demande avec les personnes qu'il souhaitait rencontrer.

Si le décès n’est pas proche: Consulter un 2e médecin psychiatre ou spécialiste de la pathologie concernée il s’assurera que la souffrance est constante, insupportable et inapaisable et que la demande est volontaire, réfléchie et spontanée en prenant connaissance du dossier et en examinant le patient. Laisser s’écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l’euthanasie

La demande est écrite Le document est rédigé, daté et signé par le patient lui-même. S'il n'est pas en état de le faire, sa demande est actée par écrit par une personne majeure de son choix qui ne peut avoir aucun intérêt matériel au décès du patient. Cette personne mentionne le fait que le patient n'est pas en état de formuler sa demande par écrit et en indique les raisons. Dans ce cas, la demande est actée par écrit en présence du médecin, et la dite personne mentionne le nom de ce médecin dans le document. Ce document doit être versé au dossier médical.

La demande peut être révoquée à chaque instant

La déclaration anticipée

Tout majeur ou mineur émancipé capable peut, pour le cas où il ne pourrait plus manifester sa volonté, consigner par écrit, dans une déclaration, sa volonté qu'un médecin pratique une euthanasie si ce médecin constate : - qu'il est atteint d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable; - qu'il est inconscient - et que cette situation est irréversible selon l'état actuel de la science.

La déclaration peut désigner une ou plusieurs personnes de confiance majeures, classées par ordre de préférence, qui mettent le médecin traitant au courant de la volonté du patient. Chaque personne de confiance remplace celle qui la précède dans la déclaration en cas de refus, d'empêchement, d'incapacité ou de décès. Le médecin traitant du patient, le médecin consulté et les membres de l'équipe soignante ne peuvent pas être désignés comme personnes de confiance.

La déclaration peut être faite à tout moment. Elle doit être constatée par écrit, dressée en présence de deux témoins majeurs, dont l'un au moins n'aura pas d'intérêt matériel au décès du déclarant, datée et signée par le déclarant, par les témoins et, s'il échet, par la ou les personnes de confiance

Une procédure est prévue si la personne ne sait pas écrire Une attestation médicale certifiant cette impossibilité physique permanente est jointe à la déclaration

Délai de validité La déclaration ne peut être prise en compte que si elle a été établie ou confirmée moins de cinq ans avant le début de l'impossibilité de manifester sa volonté. La déclaration peut être retirée ou adaptée à tout moment

La déclaration peut être annulée ou modifiée à tout moment

Le dossier médical comportera La déclaration anticipée Les démarches du médecin traitant et leur résultat Le rapport du ou des médecin(s) consultés

Déclaration Le médecin qui a pratiqué une euthanasie remet, dans les quatre jours ouvrables, le document d'enregistrement dûment complété, à la Commission fédérale de contrôle et d'évaluation de l’euthanasie

La Commission Fédérale de Contrôle et d’Evaluation 8 médecins dont 4 professeurs d’université belge 4 professeurs de droit ou avocats 4 membres issus des milieux chargés de la problématique des patients en fin de vie

Missions de la commission Établir le document d’enregistrement Examiner le document Se prononcer dans un délai de 2 mois à la majorité des 2/3 Informer le procureur du roi si la loi n’est pas respectée

La commission établit un rapport Statistique sur base des enregistrements Descriptif Faisant une évaluation de la loi Proposant des initiatives de modification de la loi ou de ses modalités d’application

Pas de contrainte La demande et la déclaration anticipée de volonté n'ont pas de valeur contraignante. Aucun médecin n'est tenu de pratiquer une euthanasie. Aucune autre personne n'est tenue de participer à une euthanasie.

Devoirs du médecin -informer le patient de son refus -consigner la justification éventuellement médicale dans le dossier -transmettre le dossier

La personnde décédée à la suite d’une euthanasie est réputée décédée de mort naturelle

Adresses électroniques utiles www.admd.be www.health.belgium.be rechercher euthanasie , la déclaration d’enregistrement est à la 2e page

Déclaration d’enregistrement de l’euthanasie

Euthanasie : les techniques Admiraal PV. Ned. Tijdsch.Geneesk 1995, 139,265-8 D. LossignoI. Rev méd. brux 2002, 4,267-72 Kimsma,G.K. in « Drug use in euthanasia and assisted suicide», Pharm. Products Press, N- Y-London 1996  

Garantir l'intimité du patient (chambre seule à l'hôpital) Placer une perfusion ou assurer une voie d'accès IV si possible S'assurer que les médications nécessaires sont préparées en quantité suffisante ( en disposer en double si ça casse…!) S'assurer que les personnes souhaitées sont présentes

Si souhaité, sédation préalable dormicum 2,5 à 10 mgr IV lent (évt en perfusion 30 à 60 mgr en 24h) Personnellement : une amp de 3ml = 15mg de dormicum

Induction du coma Penthotal 20 mgr/kg soit 1 à 2 gr dans 10 cc de liquide physio (lent) soit 1 ou 2 x Thiopental Braun de 1 g à diluer Si non disponible: une amp de 50ml diprivan(= 1 g de propofol )

Rincer le penthotal avec un peu de liquide physiologique

Après la perte de conscience Pavulon ou Norcuron 20 mgr ou Tracrium 50 mgr ou Esméron 1 amp 50mg=5 ml (

2.Per os et IM durée env. 1 h.

Précaution:  Primpéran 20 mgr per os ou 10 mgr IV préalable

Induction du coma: 9 gr de pento- ou sècobarbital (de préférence dissout dans un mélange 15 cc eau + 10c propylène glycol + 20 cc alcool, et ajouter 50 cc de sirop d'écorces d ' oranges)

Après la perte de conscience: Pavulon 40 mgr IM (muscle bien irrigué; pas plus de 10 cc au même endroit; prévenir la douleur par M+)

5.Techniques très contestables (possibles seulement en extrême fin de vie)

Sédation avec arrêt de l'alimentation. et de l'hydratation dormicum : perfusion de 30 à 60 mgr/24 h. ou plus; Haldol 20 mgr/24 h. ; Largactil 50 à 100 mgr/24 h. La morphine reste indispensable si douleurs.

Personnellement 4X15mg de dormicum + 4X10mg de M+ ( à adapter sie le patient a des grosses doses de Morphiniques + 4 X1 amp de scopolamine si le patient a des râles Arrêter toute hydratation

Techniques à proscrire (ne sont pas des euthanasies) Arrêt d'apport alimentaire et d'hydratation : durée, souffrances, convulsions, hallucinations, etc Augmentation progressive des antalgiques (« double effet»): pronostic imprévisible, myoclonies, hallucinations Laisser évoluer les complications «< euthanasie passive ») : souffrances Chlorure de potassium ( sauf peut-être en coma ?)

Confusions et erreurs fréquentes dans la déclaration tant que le patient est conscient, il doit compléter et signer une demande, la demande anticipée n’étant valable que si le patient est inconscient. Un décès à bref délai est un délai tel qu’il est prévisible que le patient décède dans les mois à venir. ( le patient vivra-t-il dans un an ? ): dans ce cas, pas de deuxième consultant ni de période d’un mois entre la demande signée et l’euthanasie.

Si un patient conscient effectue une demande signée et tombe dans le coma dans les jours ou semaines qui suivent, c’est cette demande à brève échéance qui compte pour la déclaration et pas une demande antérieure de déclaration anticipée.

Les dates de signatures des demandes doivent être bien remplies. Les diagnostics et les souffrances du patient doivent être clairement explicités.

Les avis des médecins consultés doivent être correctement remplis Le premier doit confirmer que l’affection est incurable et grave et que la souffrance physique ou psychique est constante, insupportable et inapaisable. Le second confirmera que la souffrance est constante, insupportable et inapaisable et que la demande est volontaire, répétée et réfléchie.

Un arrêt des traitements n’est pas une euthanasie. Une augmentation des traitements dans le but de soulager les symptômes de la fin de vie n’est pas une euthanasie

Conclusion C’est rare ou exceptionnel dans la pratique en MG C’est toujours difficile et éprouvant émotionnellement Si ce n’est pas pour vous, référer et n’abandonnez pas le patient Osez une première fois Faites vous aider, accompagner La reconnaissance du patient et le plus souvent de sa famille est époustouflante…