La curiethérapie focale : une nouvelle perspective JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES

Les traitements classiques Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie >50% de dysfonctions érectiles 5-10% incontinence 5-20% rectites 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR) Surveillance active Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une surveillance active 11% de pT3 grade 4 dans 46% des pièces de PR Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004) Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8)

Positionnement du traitement focal Arguments « pour » Arguments « contre » Traitement prostate totale Multifocalité Prise en compte du risque d’extension extra-prostatique Effets secondaires, complications Bénéfice de survie (?) Surveillance active Logique dans les tumeurs de bon pronostic Préservation fonctionnelle Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur) Risque de progression tumorale Suivi contraignant et anxiogène Traitement focal Efficacité oncologique Traitement de rattrapage Risque de localisation incorrecte de la cible (non ou partiellement traitée) 3

Multifocalité des cancers prostatiques

Multifocalité des cancers prostatiques 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007)  du taux dans les séries récentes Stamey et al. (Eur Urol 2001) « Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy »

Analyse des pièces de PT Concept de lésion « index » = lésion la plus volumineuse Scardino (Nat Rev Urol 2009) représente >90% du volume tumoral total les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des cas) Ruckstalis (Urol 2002) Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index avait été enlevée Arora (Cancer 2004) Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97% des cas Wise (Urology 2002) : 2,9 lésions secondaires en moyenne Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des lésions second. Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 – 0.04 cc Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP faible risque)

Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer) Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule. Liu et al. (Nat Med 2009) 1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable de la dissémination métastatique Using a high-resolution genomewide survey of single-nucleotide and copy-number polymorphisms, the investigators concluded that different, anatomically distinct metastases within the same patient originated from a single precursor cell

Identifier et analyser la lésion-index

Imagerie IRM et cancers prostatiques 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées Bonne prédiction des cancers indolents Bonne prédiction du franchissement capsulaire Bonne estimation du volume tumoral IRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion

IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques T2 = 5 DWI = 5 DCE = 5 DWI : Diffusion Weighted Imaging DCE : Dynamic Contrast Enhancement PI-RADS = 15 / 15

IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR > 9/15

Le système KOELIS

Le système KOELIS Plate forme d’imagerie UroStation Fusion élastique des images IRM et échographie 3D - correction de la déformation prostatique - basée sur une méthode originale de délinéation - précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !)

Le système KOELIS

Marquage de la cible sur IRM de diffusion 15

Le système KOELIS 16

Le système KOELIS 17

Le système KOELIS : précision des biopsies z x 4,9 +/- 1,3 mm 0,3 +/-0,7 (p=0.003) F. Cornud, D. Portalez, B. Malavaud et al. (soumis Eur. Urol.)

Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale

(2012,109,suppl1:7-16) Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS

PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUD INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD

Phase de pré-inclusion : étape 1 Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2 T1c-2a PSA <10 ng/ml Score de Gleason ≤6 Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR Score IPSS <10 Volume prostatique ≤60 cc Pas d’ATCD de RTUP Inclusion (signature du consentement)

Phase d’inclusion : étape 2 IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9 Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS Biopsies de chaque zone-cible Biopsies systématisées du reste de la prostate Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale - score de Gleason ≤ 6 - intra-capsulaire - ≤ 20 mm de grand axe

Traitement : étape 3 KOELIS  VARISEED  Sonde 3D « end-fire » VARISEED  Sonde 2D « lateral-fire » Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible (connecteur) Mesure des marges autour du grain pour couvrir la cible Position du grain transférée sur l’IRM PTV établi à partir de la position du grain Implantation des grains d’iode125 Grains liés PROLINK (BARD) Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2 mm)

Implantation du grain ancillaire 25

Evaluation et suivi : étape 4 Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation Suivi IRM avec biopsies à 1 an … puis protocole de surveillance active Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe lors du scanner à J30

Discussion

IPSS Moyenne Initial 5,4 (0-15) 2 mois 11,8 (1-28) 6 mois 6,6 (2-17) 12 mois 6,1 (2-9) IIEF5 20,1 (5-25) 18,6 (5-25) 19,1 (5-25) 19,8 (5-25) 21 patients (fév. 2010 – mars 2012) Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy Grains libres Volume focal Prostate globale D90 183,2 Gy (176 - 188) 33,6 Gy (19 - 58) V100 99,3% (98,8 - 100) V150 65,8% (53 - 74) Aucune toxicité rectale

Curiethérapie « globale » ou « focale » N° pts % volume prostatique traité N° aiguilles N° grains Activité/grains (mGy.h-1.m2) CRT prostate globale (ICR) 748 100 12-85 (moy. 21) 41-112 (moy. 71) 0,55-0,60 CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) 21 20-48 (moy. 34 ) 13-21 (moy. 17) 26-57 (moy. 39) 0.546 29

Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale » N° pts % volume prostatique traité N° aiguilles N° grains Activité/grains (mGy.h-1.m2) CRT prostate globale (ICR) 748 100 12-85 (moy. 21) 41-112 (moy. 71) 0,55-0,60 CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) 21 20-48 (moy. 34 ) 13-21 (moy. 17) 26-57 (moy. 39) 0.546 CRT ultrafocale (ICR) 1 4 5 14 0,471

Conclusion

Whole Gland Therapy Focal Therapy Prostate Cancer Active Surveillance 32

Les traitements focaux Brachytherapy High-intensity Focused Ultrasound Cryotherapy Photodynamic Therapy Photothermal Ablation Radiofrequence Ablation Irreversible Electroporation Nanoparticles-mediated thermal therapy … 33