Infections opportunistes

Pneumocystose pulmonaire Diminution > 50% des concentrations d’atovaquone avec lopinavir, atazanavir, darunavir et efavirenz

Tuberculose MDR ou XDR Traitement après antibiogramme si possible/recherche génotypique des mutations de R aux fluoroquinolones et aux aminosides Bedaquiline (TMC 207) disponible en ATU/metabolisée par le CYT P450 Linezolide Durée 18 à 24 mois

Distribution par groupe de pays de naissance des souches MDR reçues au CNR entre 2006 et 2012 MDR : multidrugs resistant JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé

Distribution par groupe de pays de naissance des souches XDR reçues au CNR entre 2006 et 2012 XDR : tuberculose ultrarésistante. JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé

Tuberculose IRIS CD4 < 50/mm3- débuter ARV J15 sauf si atteinte méningée CD4 > 50/mm3- débuter ARV J15 – J30 Si méningite tuberculeuse – 4 semaines Truvada/efavirenz 600 mg/j Raltegravir 400 mg x 2/j

Tuberculose latente- diagnostic et TTT Prise en charge initiale/test de production d’IFN IGRA QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis, Australia) T-SPOT.TB Si CD4 < 150/mm3 et test IGRA négatif/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA Si test indéterminé/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA

Infection à MAC - TTT TTT : clarithromycine (1 g/j) + ethambutol (15 mg/kg/j)/ Rifabutine : n’est plus indispensable Si R macrolides – rifabutine + ethambutol + amikacine 15 mg/kg/j) + moxifloxacine (400 mg/j)

Infection à MAC- prophylaxie Azithromycine – plus en systématique CD4 < 100/mm3- Hémoculture systématique lors de la prise en charge

Infection à Pneumocoque Risque d’infection invasive/VIH- X 100 avant HAART X 35 à 40 ère HAART CD4 < 200/mm3- indication à hospitaliser Augmentin + Macrolide CIII + macrolide Éviter fluoroquinolones / tuberculose Vaccination anti-pneumocoque + antigrippale si CD4 > 200/mm3

CMV CD4 < 100/mm3- PCR CMV 1000-10 000 TTT préemptif par valganciclovir/prédiction rapide de la maladie à CMV et un risque d’IRIS oculaire FO

Cryptocoque- IRIS IRIS 8 à 31% Médiane de survenue : 3 mois Méningite aseptique- fièvre- adénopathies nécrotiques souvt médiastinales ou superficielles ARV à débuter à S4 Mortalité > si débuté à J3 ou S2 versus S4

Vaccinations

Particularités VIH+ DTPC: Rappel tous les 10 ans Hépatite B: 4 doubles doses (40 microgrammes) IM J0, M1, M2 et M6 Contrôle Ac anti-HBs 1 à 2 mois après Si absence de réponse, jusqu’à 3 injections supplémentaires 20 mg avec contrôle après chaque injection des Ac anti-HBs

Particularités VIH+ Si absence de réponse à au moins 6 injections/introduire Tenofovir Patients répondeurs/dosage Ac anti-HBs annuel /dose de rappel si Ac anti-HBs < 10 UI Patients non répondeurs, contrôle annuel AgHBs, Ac anti HBc et Ac anti-HBs) Ac anti HBc isolés/vaccination/réponse anamnésique +/- vaccination complète

Hépatite A Vaccination recommandée Co-infection VHB / VHC Hépatopathie chronique Patients à risque : HSH, Toxicomanie IV, voyages) 2 voire 3 injections avec contrôle IgG après 2nde dose

Vaccination anti-pneumocoque Vaccin conjugué 7 valences/prévention secondaire Malawi/randomisée double aveugle/ moins 74% des infections invasives à Pneumocoque Vaccin conjugué 13 valent suivi au moins 2 mois après du Vaccin polyosidique 23 valent Recommandé chez tous les patients avec CD4 > 200/mm3/+ grippe Vaccin conjugué 13 valent/AMM si > 50 ans

Vaccination anti-grippale Recommandée chez tous les patients Essai randomisé en Afrique/réduction du risque de 75% chez adultes avec CD4 > 100/mm3

Vaccination contre les infections à papillomavirus Pas de recommandation Vaccin quadrivalent/Bonne tolérance Ac anti HPV6, 11 et 16 : 90% des vaccinés Ac anti HPV 18 /Taux Ac < patients VIH- Estimé que la moitié des enfants auront perdu leur réponse Ac 4 à 5 ans après la vaccination

Vaccination rougeole/rubéole Rougeole/ si CD4 > 200/mm3/ 2 doses Rubéole /femmes en âge d’avoir des enfants ROR/ si absence de réponse/2nde dose

Vaccination varicelle Si absence d’ATCD de varicelle/faire une sérologie Si sérologie négative/2 doses

Cancers VIH En 2010 en France Cancers broncho-pulmonaires: 9% LMNH: 7% cancers : 36% des causes de décès, soit très largement, la première cause de décès (Enquête Mortalité 2010) Cancers broncho-pulmonaires: 9% LMNH: 7% Carcinome hépatocellulaire: 4% Cancers digestifs: 3% Cancers ORL: 3% Cancer anal: 3%

Cancers VIH Incidence des cancers non classant SIDA X 2 à 3 / population générale

Cancers VIH RCP Cancer- VIH labellisée RCP nationale Cancer-VIH en cours de mise en place et soutenue par l’INCa facilitera l’articulation entre les réseaux régionaux de cancérologie et les COREVIH à l’échelon de chacune des régions et permettra d’établir un répertoire épidémiologique des cancers chez les patients VIH+

Cancers VIH Une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose, indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique A maintenir durant toute la durée du traitement antinéoplasique et à interrompre si taux de CD4 >200/mm3 et >15% depuis au moins 6 mois

Cancers VIH La PCR CMV doit être contrôlée avant la première cure de chimiothérapie chez les patients avec une sérologie CMV positive. PCR CMV>1000 copies/ml / prophylaxie par valganciclovir à 900 mg/j, après avoir éliminé une rétinite (FO systématique)

Cancers VIH Chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante, une prophylaxie vis à vis des infections à VZV ou HSV sera réalisée par valaciclovir Patients coinfectés VIH/VHB (Ag HBs+) ou porteur d'un anticorps HBc isolé /maintien d’un traitement antirétroviral actif vis à vis de l'hépatite B

Cancers VIH Ag HBs+: En cas de contre indication du ténofovir, un traitement par entécavir en association au traitement ARV. Surveillance mensuelle de l’ADN VHB recommandée Ac HBc isolé et traitement par rituximab: En cas de contre indication au ténofovir, une surveillance mensuelle des transaminases +/- de l’ADN VHB est recommandée pendant la période de traitement par rituximab. Cette surveillance sera maintenue durant les douze mois qui suivront la dernière cure, comme proposé en population générale

Corticothérapie, ritonavir, cobicistat Ritonavir/ risque de syndrome de Cushing (ou d’insuffisance surrénalienne à l’arrêt) Réduction de dose ou changement vers un glucorticoïde non métabolisé par les CYP3A4 (beclomethasone) peuvent être proposés Interactions similaires attendues avec le cobicistat

Levothyrox, IP et INNTI IP et INNTI /accélèrent le catabolisme de la lévothyroxine /risque d’une hypothyroidie majeure. Le raltégravir et le dolutégravir sont des alternatives à utiliser avec prudence/ risque théorique de surdosage pour chacune des molécules Aucune donnée concernant des interactions entre le maraviroc ou l’enfuvirtide et le levothyrox

ARV et chimiothérapie Ac monoclonaux /aucune interaction Limiter interactions Raltégravir, maraviroc (ni inducteur, ni inhibiteur), dolutégravir, rilpivirine, T20 +++ Limiter les toxicités additives entre molécules antirétrovirales et les anticancéreux (exemple: tenofovir et sels de platine/methotrexate).

Dépistage du Cancer du Col Dépistage par frottis cervical lors de la découverte de la séropositivité Dépistage annuel en l’absence de lésion cervicale et si le nombre de CD4 est > 200/mm3. Frottis semestriel avec colposcopie en cas de frottis antérieur anormal, après conisation ou en cas de CD4 <200/mm3)

Dépistage du Cancer du Col Si frottis « ASC-US » / recherche d’HPV Si recherche d’HPV positive/colposcopie Tout frottis anormal (LSIL ou HSIL)/contrôle par colposcopie

Dépistage du Cancer Anal Dépistage chez les HSH, chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col utérin

Dépistage du Cancer Anal Recommandation du groupe d’experts : Développement du dépistage des lésions intraépithéliales précancéreuses par cytologie anale et anuscopie haute résolution (AHR) avec la mise en place de formation à l’AHR et une évaluation de ces nouvelles stratégies. L’implication des COREVIH dans l’organisation de ces programmes est également recommandée.