réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

Modalités d’intervention Les « mots-clés » - prise en charge individuelle cohérente, coordonnée et globale - dans les situations de risque de rupture du maintien à domicile - à la demande de la personne elle- même, des aidants naturels ou professionnels - après accord du médecin traitant et de la personne concernée (entourage)

Objectifs principaux Les « mots-clés » Évaluation gérontologique Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  Partage d’informations, actions de prévention

(projet de vie/projet de soins) Objectifs principaux But : maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales des personnes âgées fragiles, élaboration d’un plan d’intervention (projet de vie/projet de soins)

Données quantitatives (au 31 décembre 2006) - Nombre de personnes âgées incluses depuis juin 2005 : 569 prises en charge : 478 Orientation, information : 91 Inclusion : interpellation à propos de la situation d’une personne âgée Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique Orientation/information : réorientation vers les services concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni d’évaluation gérontologique dans un premier temps EN MOYENNE, 30 nouvelles inclusions par mois

Données quantitatives (au 31 décembre 2006) Donc : Prises en charge : 478 - Sorties du réseau : 36 - décès : 12 au domicile (37,5 %) / 20 à l’hôpital (62,5%) - déménagement : 4 - Entrées en institution : 21 Soit une file active de 421 personnes (Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2 %) File Active : Suivis toujours en cours : - la situation n’est pas stabilisée (dossier en cours) - nécessité de surveillance active - la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement

Données quantitatives (au 31 décembre 2006) Travail avec : 196 médecins traitants - 42 infirmières libérales Nombre de personnes sans médecin traitant : 35 Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18 « Réunions de coordinations » = recherche d’un consensus autour du projet de vie et de soins de la personne :  Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires : Médecins : 28 - Services sociaux : 3 Famille : 10 - IDE : 7 Tutelle : 2 - Aide à domicile : 6 Conseillère en gérontologie : 5  Lieux des réunions de coordination : - au domicile : 24 - Hôp. de jour : 2 - en EHPAD : 4 - en FPA : 1

Données quantitatives (au 31 décembre 2006) Adhérents par collège : Collège 1 : Établissements de santé - Publics : 2 - Privés : 0 - PSPH : 2 Collège 2 : cf. infra Collège 3 : Associations prof. d’aide et de soins à domicile - SSIAD : 3 - Associations : 6 Collège 4 : Établissements d’hébergement  - EHPAD : 13 - FPA : par les communes Collège 5 : Associations d’Usagers : 5 Collège 6 : Collectivités territoriales - Communes : 19 - CG - Comm. De Communes

Actions réalisées (année 2006) Formations Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux) « Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une nutritionniste : 4 communes Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ Rencontres partenariales ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères des pauvres, association Valentin HAUY Ville et services ICALOR, MADLOR, UTIP Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison gériatrique) Assistantes sociales : CRAM

Actions réalisées (année 2006) Travail des commissions : Formation : journée sur la nutrition (21/11/06) Éthique : 4 réunions Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences » présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de l’est) Préparation de l’annuaire médico-social (tome 2) rencontre avec les 20 communes de la CUGN Conventions dans le cadre d’évaluation de pré-admission en foyer-résidence : 3 communes

Actions réalisées (année 2006) Réunions de travail régulières : Hôpital de jour St Charles Équipe de géronto-psychiatrie (CPN) Pôle gérontologique de la ville de Nancy Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux » Travail avec les collectivités territoriales : Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions APA Centres Médico-sociaux, TAMS (CG) Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA Forum senior de Laxou Collaboration active avec : AMCELOR - E.FOR.VIE Pôle européen de santé

Actions réalisées (année 2006) Dossier de santé : Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG Validation par la Commission éthique du réseau « Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains) Partenaire dans le montage d’un projet européen : Apport des technologies dans le maintien à domicile (RGC/EFORVIE) Montage d’un dossier d’agrément « FMC-EPP » auprès de la Haute Autorité de Santé

Merci pour votre attention s