Le Décubitus ventral après L’ESSAI proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Le Décubitus ventral après L’ESSAI proseva Congrès du CREUF – CHARTRES 2 Octobre 2014 Claude GUERIN, Réanimation Médicale et surveillance continue, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

I- Recommandations avant essai Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA I- Recommandations avant essai Proseva Ferguson ICM 2012

Meta-analyse sur données individuelles CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Meta-analyse sur données individuelles PaO2/FIO2<100 mmHg Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA II- Essai Proseva 6 Juin 2013

Essai Proseva SDRA confirmé après 12-24 heures CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Essai Proseva SDRA confirmé après 12-24 heures SDRA avec critères de sévérité PaO2/FiO2 < 150 mmHg + FIO2  0.6 + PEEP  5 cm H2O + VT 6 ml/kg PPT

Mortalité dans essai Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Mortalité dans essai Proseva % décès Intervention Contrôle J 28 16.0* 32.8 J 90 23.6* 41.0 * P < 0.001

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA NEJM 2013

III- Recommandations après essai Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA III- Recommandations après essai Proseva Modifié d’après Ferguson ICM 2012

Cas clinique Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Cas clinique Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA admission DV pendant 16 heures P/F 143

IV- Études ancillaires de Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA IV- Études ancillaires de Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 1. Méta-analyse

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Sud CMAJ 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Sud CMAJ 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 2. Réponse au DV et survie

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Albert AJRCCM 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 3. Escarres

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Analyse multivariée du risque d’escarre acquis entre admission et sortie de réanimation dans Proseva Risk factors   Odds Ratio 95%CI P Value Group SP 1 PP 1.5408 0.9729 2.4402 0.0653 Age < 60 years ≥ 60 years 1.5340 0.9433 2.4946 0.0119 Gender Male Female 0.5075 0.2992 0.8610 Body Mass Index at inclusion < 28.4 kg.m2 ≥ 28.4 kg.m2 1.9804 1.2486 3.1412 0.0037 SAPS II at inclusion < 46 ≥46 1.2765 0.7923 2.0566 0.3158 Girard et al. ICM 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Sud CMAJ 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 4. PAVM

PAVM dans Proseva retenues après l’adjudication centralisée CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA PAVM dans Proseva retenues après l’adjudication centralisée 93 VAP 41/229 SP 52/237 PP

Taux d’attaque de PAVM dans Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Taux d’attaque de PAVM dans Proseva P=0.19 22.8 17.9

Densité d’incidence des PAVM dans Proseva CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Densité d’incidence des PAVM dans Proseva 1.68 [1.25-2.20] *P<0.001 * 0.67 [0.49-0.91]

Multistate model (modèle muti-état) CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Multistate model (modèle muti-état)   Transition 1 ICU admission to VAP Transition 2 ICU admission to ICU discharge Transition 3 VAP to ICU discharge Odds ratio P Prone position 1.218 0.37 0.502 0.0025 0.95 0.89 Female gender 0.57 0.03 1.29 0.24 0.62 0.39 SOFA 0.97 1.14 0.00075 0.17 0.049 PEEP 0.93 0.02 1.05 0.94 0.36

Autorship ouvert pour publication sur PAVM CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Autorship ouvert pour publication sur PAVM

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 5. BiliARDS Utilisation des deux cohortes Acurasys et Proseva, qui ont des critères d’inclusion très proches, pour tester l’hypothèse du rôle pronostique de la bilirubine initiale Abstract SRLF 2015 soumis par JM Forel

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA V. Autres études sur DV

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA a) Prévention du VILI

Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération In both low and high recruiters Cornejo et al. AJRCCM 2013

b) Effets hémodynamiques du DV CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA b) Effets hémodynamiques du DV Augmentation significative du débit cardiaque en DV chez des patients avec SDRA mais uniquement chez ceux qui ont une précharge – dépendance (AJRCCM 2014)

Volume sanguin splanchnique ↗ diamètre Vx extra-alvéolaires CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA ↗ volume pulmonaire Meilleure adéquation VA/Q ↗ Pab Déplacement Volume sanguin splanchnique ↗ diamètre Vx extra-alvéolaires ↗ PaO2 ↗ volume sanguin central ↙ RVP ↙ VCH ↗ PVC ↗ PAOP ↙ post-charge VD ↗ DC ↗ TaO2

VI- Futurs projets avec le DV CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA VI- Futurs projets avec le DV

1. Pratique actuelle du DV CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 1. Pratique actuelle du DV PRONET Étude épidémiologique prospective multicentrique observant les pratiques actuelles du DV en réanimation au cours du SDRA Qui est mis en DV? Qui n’est pas mis en DV? Comment (durée, support, nombre d’intervenants, précautions cutanées) Réglages du ventilateur Effets physiologiques Devenir en réanimation REVA, ESICM

Fréquence d’utilisation du DV dans des RCTs récents CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Fréquence d’utilisation du DV dans des RCTs récents Lung Safe Étude ESICM Étude épidémiologique prospective non interventionnelle sur l‘impact de l’IRA en réanimation Plus de 10 000 malades inclus en 15 jours (hiver 2013) dans plus de 500 services de réanimation Données sur hémisphère-nord presentées par J Laffey le 30/09/14 (ESICM) Près de 2000 patients avec SDRA DV dans 14% des cas PEEP NMBA HFOV ECMO

2. Etude T3P Étude physiologique approfondie CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 2. Etude T3P Étude physiologique approfondie Principe de Talmor appliqué en DV Hypothèse: Pes,ee moins positive en DV qu’en DD, donc PTP,ee moins négative donc PEP moins élevée. Objectif principal : mesurer Pes,ee en DD et en DV Objectifs secondaires : Mécanismes pour Pes,ee moins positive en DV : libération de forces compressives, recrutement dorsal, homogéneisation ventilation Comparaison de deux niveaux de PEP (ARDSnet vs PTP,ee) sur le reste de la séance de DV

Conclusions Effets bénéfiques Indications Équipes entrainées CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Conclusions Effets bénéfiques Amélioration oxygénation Protection pulmonaire Préservation hémodynamique Réduction de Mortalité Indications SDRA avec critères de sévérité Précocement Équipes entrainées Ne devrait pas être utilisé comme méthode de sauvetage au stade tardif

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA Merci pour l’invitation et de votre attention claude.guerin@chu-lyon.fr