Séminaire du service de kinésitherapie Rééducation après opération du rachis lombaire : revue de la littérature Séminaire du service de kinésitherapie Bruxelles – 03/12/13 – I.Coutouzis

Rééducation : quoi exactement ? INTRODUCTION Rééducation : quoi exactement ? Contenu ? Quand commencer ? Modalités : nb de séances, fréquence, durée Est-elle nécessaire ? Est-elle la même pour tous les types de chirurgie? La cure d’hernie discale L’arthrodèse La laminectomie (pour un canal lombaire étroit) Peut-on tirer des guide-lines pour la pratique clinique?

INTRODUCTION Ce questionnement est d’autant plus important que de nombreux patients gardent des D+ et sont insatisfaits après une opération Pour les patients opérés d’une HDL : 10-40% gardent des symptomes 2-19% font une récidive après une 1ère opération 74% des récidives surviennent dans les 6 mois post-op Ostelo et al. 2011 Pour les patients opérés d’une arthrodèse : 25% disent ne pas sentir de changement ou une dégradation de leur état ( pour la D+) A 1 an post-op 40% des patients ne sont pas satisfaits des résultats de l’opération Rushton et al. 2012 Pour les patients opérés d’un canal lombaire étroit : Les taux de réussite à long termes varient entre 45 et 72 % Mannion et al. 2007

Pour quel type de chirurgie ? introduction Existe-t-il de la littérature sur la rééducation après chirurgie lombaire ? Quelle rééducation? Quand ? Quelles modalités ? Pour quel type de chirurgie ?

pour quel type de chirurgie retrouve-t-on de la littérature ? Existence d’études pour les grandes catégories de chirurgie : HDL, arthrodèses et laminectomie Plus d’études pour HDL > arthrodèses > CLE Mais pas de spécificité des études par rapport au type de chirurgie (ex: chirurgie mini-invasive ou à ciel ouvert)

Rééducation post-op Après cure d’hernie discale la rééducation après une cure D’HERNIE DISCALE ? Quelle rééducation? Quand ? Quelles modalités ?

Rééducation post-op après cure d’hernie discale « Rehabilitation after lumbar disc surgery: an update Cochrane review » the Cochrane Collaboration 2011, Ostelo et al 14 ERC (n = 1927) Etudes classés en 3 groupes : Ttt débute immédiatement après l’opération Ttt débute à 4-6 sem post-op Ttt débute > 1 an post-op Chaque groupe de classement comprend 3 catégories d’études : Ttt versus pas de ttt Ttt versus autres ttt Ttt clasique + X versus ttt classique

Rééducation post-op pour une HDL 14 ERC Début immédiat 1 Début 4-6 sem post-op Ttt / pas de ttt 3 Ttt / autres ttt 9 Ttt classique + X / ttt classique Début 1 an post-op

Etudes qui débutent à 4-6 semaines post-op Exercices > pas d’exercices, à court terme  d+ (faible nvx de preuve) et état fonctionnel (nvx de preuve moyen) Exercices intenses > exercices modérés, à court terme  d+ (fnp) et état fonctionnel (npm) Exercices supervisés par un thérapeute = des exercices faits à la maison, à court terme  D+ (fnp) et état fonctionnel (fnp) Un programme d’exercices actifs ne semble pas augmenter le taux de ré-opération chez les patients opérés pour la première fois

Rééducation post-op après arthrodèse la rééducation après ARTHRODESE ? Quelle rééducation? Quand ? Quelles modalités ?

Rééducation post-op après arthrodèse « Physiotherapy rehabilitation following lumbar spinal fusion : a systematic review and meta-analysis of RCT» BMJ Open 2012, Rushton et al. 2 ERC (n = 188) Exercices/rééducation psycho-motrice (approche cognitivo-comportementale et rééducation du contrôle moteur lombaire) D+ à court et long terme est la seule variable comparable entre ces 2 études Niveau d’évidence très faible quand à l’efficacité de la rééducation psycho-motrice sur la D+ après arthrodèse lombaire Impossibilité d’en tirer des recommandations de bonne pratique car trop peu d’études et trop grande hétérogénéité

Rééducation post-op après arthrodèse « Early rehabilitation targeting cognition, behaviour and motor function after lumbar fusion: a randomized controlled trial » Spine 2010, Abbott et al. La rééducation dès la sortie de l’hôpital 20 min d’explications puis 12 sem d’entrainement à la maison 3x90 min ttt guidé par un kiné pour gp psycho-moteur Rééducation psycho-motrice > Exercices , court et long terme : capacités fonctionnelles, D+, attentes, peur du mvt, auto-efficacité, gestion de la D+ La rééducation psycho-motrice post-op peut être entreprise durant les 3 premiers mois sans danger

Rééducation post-op après arthrodèse « the effect of early initiation of rehabilitation after lumbar spinal fusion » Spine 2012, Oestergaard et al. Rééducation qui débute à 6 ou 12 sem post-op 4 x 2h (avec un kiné) + exo maison 20 min échange verbal : D+, incapacité ds AVJ, difficultés, conseils, support psy Apprentissage d’exo pour la maison : stabilisation de la colonne, renforcement des gd gpe mR, conseils ergonomiques gpe 12 sem >> 6 sem, à 6 mois et 1 an post-op : D+, mobilité fonctionnelle, AVJ  timing optimal et non seulement rééducation optimale ?

Rééducation post-op après laminectomie la rééducation après une LAMINECTOMIE ? Quelle rééducation? Quand ? Quelles modalités ?

Rééducation post-op après laminectomie « A randomized controlled trial of post-operative rehabilitaion after surgical décompression of the lumbar spine » Eur Spine J 2007, Mannion et al. La rééducation débute à 8 sem post-op Recommandation de « rester actifs » kiné individuelle: stabilisation de la colonne lombaire et renforcement des muscles du dos  2x30 min/sem pendant 12 sem kiné individuelle: toutes techniques 2x30 min/sem pendant 12 sem « rester actif » = kiné-ST et kiné-MIX. Evolution similaire  D+ : réduction significative en post-op puis stable, Incapacité : amélioration progressive jusque 1 an post-op avec un pic entre 6 sem et 6 mois

Trop peu d’études et de qualité insuffisante CONCLUSIONS Actuellement aucun consensus ou conseils de bonne pratique pour la rééducation après une chirurgie lombaire Trop peu d’études et de qualité insuffisante Qualité faible (peu de RCT, stats, protocole…etc) Grand risque de biais Échantillons non homogènes (ex: plusieurs types d’interventions, âge) Début de ttt non homogène (vocabulaire non uniforme: « early ») Type de chirurgie non homogène Type de traitement non défini (ttt classique = ?) Évaluations non homogènes Critères d’inclusion et d’exclusion non homogènes 16

CONCLUSIONS Tendances actuelles (Mannion 2007, Oestergaard 2012, Abbott 2010, Christensen 2003, Caby 2010, McGregor 2011, Ostelo 2011, Tarnanen 2012) Approche cognitivo-comportementale pour la mise en place de stratégies « de faire face » Réapprentissage du contrôle moteur au niveau lombaire : exercices de stabilisation lombo-pelvienne avec difficulté progressive Renforcement progressif des grands groupes musculaires du dos, de l’abdomen, et des membres inférieurs Réentrainement de gestes fonctionnels, conseils ergonomiques Réentrainement cardio-respi (endurance) Étirements, assouplissements 17

Tendances actuelles (suite) CONCLUSIONS Tendances actuelles (suite) Ré-entraîner chaque déficit spécifiquement  cela qui implique un bilan précis de chaque patient Poursuivre l’entrainement à la maison La compliance, à long terme, des patients diminue avec le temps  nécessite de soutien régulier Perspectives Continuer la recherche MAIS améliorer le design afin d’aboutir à des guide-lines solides Travailler en collaboration avec les chirurgiens  critères de sélection pour le choix des patients à opérer 18

Merci pour votre attention « Il arrive parfois que ce soit en tirant les conséquences des évidences les plus évidentes que l’on découvre les vérités les moins évidentes. » Denis Guedj

Quoi faire en post-op immédiat (hôpital et domicile) ? À Erasme : 1er levé : HDL à 24h post-op, arth voie post et CLE à 48h post-op Kiné hôpital : mob active des Minf au lit, transfert coucher-assis après 1er levé, marche corrigée, escaliers, conseilles ergonomiques, éducation thérapeutique, explication du programme de remise en charge progressive à domicile Kiné domicile : peut débuter immédiatement qqsoit la chir mais contenu ???

Quoi faire en post-op immédiat (hôpital et domicile) ? Dans le littérature : Mannion et al., 2007 1er levé : CLE à 24h post-op Pas de kiné avant 6 à 8 sem post-op pour favoriser cicatrisation des tissus mais permission de marcher et bouger normalement Abbott et al., 2010 Kiné hôpital : exo respi, exo circulatoires, W des transfères, marche, AVJ adaptées au patient Kiné post-op à la sortie de l’hopital (0 à 12 sem post-op) : exercices de contrôle moteur de la région lombo-pelvienne + approche cognitivo-comportementale