Infections à herpès virus de l‘enfant et de l‘adulte immunocompétent : Varicelle et Zona Item 84 Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

Plan  Epidémiologie  Physiopathologie  Diagnostic Clinique  Diagnostic de laboratoire  Traitements  Epidémiologie  Physiopathologie  Diagnostic Clinique  Diagnostic de laboratoire  Traitements

Epidémiologie  Virus Zona-Varicelle (VZV) : Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae  Manifestations : –La varicelle correspond à la primoinfection –Le zona à une récurrence  Virus Zona-Varicelle (VZV) : Virus à ADN avec enveloppe, famille des herpesviridae  Manifestations : –La varicelle correspond à la primoinfection –Le zona à une récurrence

Epidémiologie  Varicelle –Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des maladies éruptives !) –Maladie bénigne mais complications possibles chez l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse –Augmentation de l’âge de survenue  Zona –Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75 ans (1.4/100 personnes / année) –Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie VIH  Varicelle –Maladie très contagieuse (la plus contagieuse des maladies éruptives !) –Maladie bénigne mais complications possibles chez l’adulte et chez l’immunodéprimé avec formes graves de pneumopathie varicelleuse –Augmentation de l’âge de survenue  Zona –Incidence en augmentation après 50 ans avec pic à 75 ans (1.4/100 personnes / année) –Devant un zona chez un sujet jeune faire une sérologie VIH

Physiopathologie  Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses  Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques  Réponse anticorps apparaît au 5e jour  Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+, CD8+ et NK)  Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé  Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens  Contamination respiratoire et dissémination hématogène vers la peau et les muqueuses  Effet cytopathogène sur les kératinocytes avec formation de vésicules intraépidermiques  Réponse anticorps apparaît au 5e jour  Contrôle immunitaire partiel de l’infection (cellules TCD4+, CD8+ et NK)  Formes graves pulmonaires et neurologiques chez l’immunodéprimé  Le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens

Zona Récurrence localisée du VZV (vieillissement du système immunitaire Ne survient qu’une fois dans la vie en général Existe chez l’enfant (surtout si varicelle avant 6 mois ou in utero) Peut se compliquer De douleurs Post herpétiques (lésions nerveuses)

Clinique : Varicelle  15 jours après le contage  Fébricule ( °)  Malaise général inconstant  Macules rosées puis vésicules  Lésion élémentaire : la vésicule –A RECHERCHER AVEC SOIN ! –Se trouble et s’ombilique en 24h –Puis se dessèche et forme une croûte –Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique –Erosions vulvaires et buccales  Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres  Eléments d’âge différent  15 jours après le contage  Fébricule ( °)  Malaise général inconstant  Macules rosées puis vésicules  Lésion élémentaire : la vésicule –A RECHERCHER AVEC SOIN ! –Se trouble et s’ombilique en 24h –Puis se dessèche et forme une croûte –Puis tache dépigmentée et cicatrice atrophique –Erosions vulvaires et buccales  Topographie : début racine des cheveux, tronc et muqueuse puis atteinte des membres  Eléments d’âge différent

Varicelle au début : « gouttes de rosée »

Varicelle

Varicelle de l’enfant

Varicelle (stade croûteux)

Varicelle néonatale

Varicelle de l’adulte

Varicelle chez l’adulte

Formes graves  Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques  Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte  Risque cicatriciel  Complications viscérales  Formes profuses, ulcéronécrotiques ou hémorragiques  Plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’adulte  Risque cicatriciel  Complications viscérales

Complications de la varicelle  Surinfections cutanées : –A streptocoque ou staphylocoque –Placards croûteux mélicériques –Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite nécrosante, septicémies, arthrites  Manifestations neurologiques : –Convulsions par hyperpyrexie –Ataxie cerebelleuse –Encéphalite, méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite, myelite rares –Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)  Pneumopathie varicelleuse  Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD, thrombopénie  Surinfections cutanées : –A streptocoque ou staphylocoque –Placards croûteux mélicériques –Syndrome SSSS (Staphylococcal scaled skin syndrome), fasciite nécrosante, septicémies, arthrites  Manifestations neurologiques : –Convulsions par hyperpyrexie –Ataxie cerebelleuse –Encéphalite, méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite, myelite rares –Syndrome de Reye : encéphalopathie souvent mortelle (80%) avec stéatose hépatique massive : surtout si prise aspirine, associé avec anomalies génétiques du métabolisme (déficit en acyl-CoA deshydrogenase)  Pneumopathie varicelleuse  Très rarement : hépatite, glomérulonéphrite, CIVD, thrombopénie

Pneumopathie varicelleuse Surtout adulte (ou nourisson) Tabac ++ 1 à 6 jours après l’éruption Toux, dyspnée, hémoptysie Risque de syndrome de détresse respiratoire Opacités micro ou macronodulaires multiples Responsable de 30% des décès observés au cours de la varicelle

Patients à risque de complications graves  Adultes (pneumopathie)  Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)  Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant : –Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques –Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona  Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)  Adultes (pneumopathie)  Immunodéprimés : déficits immunitaires, cancers sous chimiothérapie, immunosuppresseurs (>20mg prednisone /j)  Femme enceinte : risque de transmission à l’enfant : –Foetopathie varicelleuse (avant 20e semaine) avec lésions cutanées unilatérales, cicatrices, atteites neurologiques, ophtalmiques, musculosquelettiques –Varicelle néonatale (5j avant ou 2j suivant accouchement avec risque ultérieur de zona  Nouveau né : risque de complications neurologiques et pulmonaires (30% de mortalité avant les antiviraux)

Clinique : Zona  Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours  Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes  Topographie radiculaire unilatérale : métamérique  Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite  Douleur et/ou paresthésies dans un territoire unilatéral, plus intenses chez le sujet âgé, précédent l’éruption de 3 ou 4 jours  Placards érythémateux puis vésicules groupées en bouquets + bulles puis croûtes et cicatrices atrophiques et hypochromiques inconstantes  Topographie radiculaire unilatérale : métamérique  Discret syndrome infectieux, adénopathie satellite

Zona : topographie  Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens : –Zona intercostal ou dorsolombaire (50%) –Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial, lombofémoral, sacré, lombosciatique  Localisation aux ganglons nerveux crâniens : –Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne) –Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)  Réactivation du virus le plus souvent dans les ganglions rachidiens : –Zona intercostal ou dorsolombaire (50%) –Zona occipital, cervico sus claviculaire, cervicobrachial, lombofémoral, sacré, lombosciatique  Localisation aux ganglons nerveux crâniens : –Ganglion de Gasser : Zona du trijumeau, risque d’atteinte oculaire (zona ophtalmique) si éruption narinaire et de la cloison (rameau nasal interne) –Ganglion géniculé : zona du facial avec éruption du conduit auditif externe et conque de l’oreille : otalgie, adénopathie prétragienne et anesthésie des 2/3 antérieurs de la langue (paralysie faciale possible)

Zona ophtalmique

Zona ophtalmique : ulcération cornéenne

Zona intercostal

Zona intercostal bulleux

Zona C4 C5

Zona de l’enfant

Zona territoire nerf facial (Ramsay-Hunt)

Formes graves ou compliquées de zona  Chez les immunodéprimés : –Eruption ulcérohémorragique, nécrotique –Zona extensif (2 métamères) ou généralisé –Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques, cérébrales  Chez le sujet âgé : –Complications oculaires du zona ophtalmique plus fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible –Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.  Chez les immunodéprimés : –Eruption ulcérohémorragique, nécrotique –Zona extensif (2 métamères) ou généralisé –Complications viscérales : pulmonaires, hépatiques, cérébrales  Chez le sujet âgé : –Complications oculaires du zona ophtalmique plus fréquentes après 50 ans : uvéite, kératite, sclérites et rétinite possible –Algies postzostériennes : souvent associées à une hypoesthésie ou une allodynie. Douleurs lancinantes et insomniantes. 50% après 50 ans et 70% au delà de 70 ans.

Diagnostic différentiel du zona et de la varicelle  Impétigo bulleux (varicelle)  Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)  Herpès ou eczéma au début (zona)  Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp  Impétigo bulleux (varicelle)  Dermatite bulleuse autoimmune (varicelle)  Herpès ou eczéma au début (zona)  Artérite de Horton (zona du V avec nécrose du scalp

Diagnostic biologique  Le diagnostic est le plus souvent clinique  En cas de doute : –Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale –Sérologie : aucun intérêt  Le diagnostic est le plus souvent clinique  En cas de doute : –Prélévement du liquide de vésicule pour IFD, PCR ou culture virale –Sérologie : aucun intérêt

Traitement  Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir  Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE  Les antiviraux inhibants l ’ADN polymerase virale : aciclovir, valaciclovir  Quand indiqués : intérêt d’une administration PRECOCE

Traitement de la Varicelle  Varicelle bénigne de l’enfant –Pas d’antiviraux –Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la chlorhexidine (Plurexid) –Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse à 0.5% (Diaseptyl spray) –Pas de pommade ni de TALC++++ –Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol –Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius) et couper ongles courts –Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires) –Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique  Varicelle bénigne de l’enfant –Pas d’antiviraux –Douche avec savon doux ou savon antiseptique à la chlorhexidine (Plurexid) –Tamponnement des lésions à la chlorhexidine aqueuse à 0.5% (Diaseptyl spray) –Pas de pommade ni de TALC++++ –Si fièvre pas d’aspirine mais paracetamol –Si prurit, antihistaminiques (Atarax, polaramine, Aerius) et couper ongles courts –Antibiothérapie antistaphylocoque/streptocoque si surinfection cutanée (croûte jaunes avec suintement, placards inflammatoires) –Eviction scolaire jusqu’à guérison clinique

Traitement de la Varicelle  Varicelle grave ou compliquée : Traiter –Immunodéprimé –Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement –Formes graves de l’enfant avant 1 an –Pneumopathie varicelleuse –Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant accouchement  Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures : –20mg/kg chez le nouveau né –15 mg/kg chez la femme enceinte –10 mg/ kg chez l’adulte –10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé –Traitement de 8 à 10 jours  Varicelle grave ou compliquée : Traiter –Immunodéprimé –Varicelle du nouveau né et en prophylaxie si varicelle chez la mère 5j avant ou 2 j après accouchement –Formes graves de l’enfant avant 1 an –Pneumopathie varicelleuse –Femme enceinte si varicelle 8 à 10 j avant accouchement  Aciclovir par voie IV toutes les 8 heures : –20mg/kg chez le nouveau né –15 mg/kg chez la femme enceinte –10 mg/ kg chez l’adulte –10 à 15 mg /kg chez l’enfant immunodéprimé –Traitement de 8 à 10 jours

Vaccination contre la varicelle  Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix)  Une injection si 12 ans  Vaccination des sujets à risque : –Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint –Professionnels de santé –Professionnels en contact avec petite enfance ou avec immunodéprimés –6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative  Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important  Vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix)  Une injection si 12 ans  Vaccination des sujets à risque : –Adultes dans les 3 jours suivant contact avec patient atteint –Professionnels de santé –Professionnels en contact avec petite enfance ou avec immunodéprimés –6 mois avant greffe d’organe si sérologie négative  Vaccination contreindiquée si femme enceinte ou déficit immunitaire important

Zona  Traitement local : cf varicelle  Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique  Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance  Pas d’éviction des collectivités  Traitement local : cf varicelle  Avant 50 ans : pas de traitement antiviral chez le sujet immunocompétent si zona non opthalmique  Traitement antalgique en phase aigue par antalgique de classe II (paracetamol codéine ou paracetamol-derxtropropoxyphène) ou III si résistance  Pas d’éviction des collectivités

Zona : traitement antiviral  Chez le sujet immunocompétent : –Zona ophtalmique : en prévention des complications oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local) –Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j  Chez l’immunodéprimé : –Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500 mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j –Pas de modification du traitement immunosuppresseur  Chez le sujet immunocompétent : –Zona ophtalmique : en prévention des complications oculaires : valaciclovir per os (Zelitrex) 1g x 3/j pendant 7 jours. (+ avis spécialisé pour trt local) –Zona chez patient >50 ans : en prévention des algies postzostériennes : valaciclovir 1g x 3/j ou famciclovir (Oravir) 500 mg x3 /j pendant 7 j  Chez l’immunodéprimé : –Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures (adulte) et 500 mg/m2 toutes les 8 heures chez l’enfant pendant 7 à 10 j –Pas de modification du traitement immunosuppresseur

Traitement des algies post zostériennes  Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques  Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j  Gabapentine (Neurontin) en 2 e intention  En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée  Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles  Douleurs neuropathiques en rapports avec lésions nerveuses périphériques  Amitriptyline (Laroxyl) : augmenter progressivement les doses jusqu’à 75 mg/j  Gabapentine (Neurontin) en 2 e intention  En cas de paroxysmes douloureux, carbamazépine (Tegretol) proposée  Prise en charge multidisciplinaire (centres de traitement de la douleur) dans les cas rebelles