Les pathologies du cannabis Dr. Xavier LAQUEILLE Chef du service d'Addictologie Centre Hospitalier Sainte-Anne 75014 PARIS Docteur Amine Benyamina Centre d'Etude, de Recherche et de Traitement des Addictions Hôpital Universitaire Paul Brousse - Inserm U669

RAPPEL HISTORIQUE Cultivé sur les pentes himalayennes 5000 ans avant notre ère. Au XVIème siècle, l ’Europe redécouvre le cannabis Carl VON LINNE en 1753 baptise le chanvre : Cannabis sativa Jacques Joseph MOREAU DE TOURS, aliéniste à Bicêtre Traité : « Du haschich et de l ’aliénation mentale » (1840) Introducteur et zélateur de l ’usage du cannabis

LES CONSOMMATIONS DES JEUNES Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs chez les jeunes à 18 ans, en 2001 Source : ESCAPAD 2001 (OFDT) n=12 512 * Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »

Pourcentage d’étudiants ayant fumé du cannabis durant le dernier mois ESPAD ; CAN - GP Figure 51a. Proportion of all students who have used marijuana or hashish during the last 30 days - 1999

Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997 (usage au cours de l’année); ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002, OFDT

EVOLUTION DES EXPÉRIMENTATIONS Expérimentation du cannabis à 17 ans Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997; ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002-2003, OFDT

PHARMACOLOGIE La résine de cannabis : 400 composants, un seul est à l ’origine des effets psychotropes, le trans-delta-9-tetrahydrocannabinol (9THC) La teneur en THC varie en fonction de la provenance Substance liquide, instable, huileuse, insoluble dans l ’eau, soluble dans l ’alcool Le caractère liposoluble explique le métabolisme du THC

Dépistage biologique

TYPES DE PRÉPARATION DU CANNABIS

RAPPEL DES PRINCIPALES ÉTAPES DE LA RECHERCHE

LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES LIES A L ’USAGE DE CANNABIS Les classifications internationales définissent les troubles liés au cannabis : ivresse ou intoxication, usage nocif ou abusif et dépendance, les troubles induits par le cannabis : anxieux , psychotiques, confuso-oniriques et syndrome amotivationnel. Les comorbidités psychiatriques du cannabis sont l ’association de troubles sans causalité affirmée.

LIES A L’USAGE DE CANNABIS LES TROUBLES LIES A L’USAGE DE CANNABIS

Dépendance Abus Intoxication Sevrage Alcool Amphétamines Caféïne Cannabis Cocaïne Hallucinogènes Nicotine Opiacés Phencyclidine Sédatifs, Hypnotiques Ou anxiolytiques Solvants volatils Plusieurs Substances Autres X

L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (1) Elle survient dans les 2 heures qui suivent la prise. Les effets psychosensoriels durent 3 à 8 heures, les perturbations cognitives 24 heures.

L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (2) Un vécu affectif de bien être avec euphorie Des modifications sensorielles inconstantes à faible dose Perception visuelle, tactile, auditive Illusion perceptive, hallucinations Sentiment de ralentissement du temps Perturbations cognitives : mémoire de fixation Augmentation du temps de réaction Troubles de la coordination motrice Difficultés à effectuer des tâches complexes

LE SYNDROME DE SEVRAGE Début après 24h d’abstinence Maximum après 2 à 4 jours Diminue après 7 jours Les symptômes : agitation, perte d’appétit, nausées, perturbation du sommeil, irritabilité ou hyperactivité, augmentation de la température du corps (rare) (Haney et coll. 1997)

Les critères diagnostique de l’abus A- Utilisation d’une substance, altération du fonctionnement et souffrance clinique  incapacité professionnelle majeure  situations physiques dangereuses  problèmes judiciaires répétés  problèmes interpersonnels et sociaux B- Sans atteindre le niveau de dépendance

Abus ou usage nocif Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendance Sous estimation et sous verbalisation Banalisation et prosélytisme Absence de corrélation avec la quantité consommée - L’usage à risque Les usages non pathologiques

DEPENDANCE Dans la représentation sociale, la dépendance fait la « drogue » Cette dépendance est niée par les tenants de la dépénalisation, ou exagérée par les tenants de la politique sécuritaire « fumer du haschich mène à la toxicomanie »

Les critères diagnostiques de la dépendance Utilisation d’une substance , altération du fonctionnement et souffrance clinique, 3 critères sur 7 : 1- tolérance 2- syndrome de sevrage 3- quantité ou durée plus importante que prévue 4- désir ou effort pour diminuer ou contrôler 5- beaucoup de temps passé 6- abandon des activités professionnelles 7- critères de l’abus Avec ou sans dépendance physique, rémission, précoce ou prolongée, traitement de la substitution.

La dépendance - Psychopathologie évolutive  installation post-adolescence – adulte jeune  1ères demandes de soins tardives  trouble au long cours  rechutes - L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence - Polydépendance - Les renforcements positifs et négatifs - Les toxiques : une nécessité psychopathologique  identité  économie libidinale

Les Co-dépendances du cannabis Tabac Alcool et recherche de l’ivresse Usage répété : le cannabis et alcool  stimulants 26 % à 18 ans  champignon 24 %  solvant 30 % L’escalade ou non  les facteurs de vulnérabilité

ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE Système de récompense et dépendance : la voie dopaminergique d'adaptation Toutes les substances susceptibles d'induire une dépendance : activent les circuits dopaminergiques mésolimbiques, systèmes de récompense augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens (Di Chiara)

ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE (2) La consommation de cannabis, comme celle des autres drogues, entraîne une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique, qui intervient dans le «système de récompense » une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place dès les premiers contacts avec la drogue. Cette vulnérabilité pourrait être régulée par des facteurs génétiques, psychoaffectifs et d ’environnement socio-culturels.

LES TROUBLES INDUITS

Dysfonctionc-tions sexuelles Délirium par intox. Delirium du sevrage Démence Trouble amnésique Troubles psycho- tiques Troubles de l’humeur Troubles anxieux Dysfonctionc-tions sexuelles Troubles du sommeil Alcool Amphé-tamine Caféïne Cannabis Cocaïne Hallucino- Genes Nicotine Opiacés Phencycline Sédatifs, Hypnotiques Ou Anxiolytiques Solvants Volatils Autres X

LES TROUBLES ANXIEUX Ce sont les troubles les plus fréquents. L ’attaque de panique (bad trip) Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

LE SYNDROME AMOTIVATIONNEL Mal référencé dans la littérature internationale : Déficit de l ’activité Asthénie intellectuelle et physique Perturbations cognitives Pensée abstraite et floue Difficultés de concentration et mnésiques Rétrécissement de la vie relationnelle Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

LES TROUBLES PSYCHOTIQUES Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques. Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives La résolution sous traitement neuroleptique est rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode.

LES TROUBLES PSYCHOTIQUES Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer : Les sentiments persécutifs diffus ou effet parano Le flash-back ou rémanences spontanées

LES ÉTATS CONFUSO-ONIRIQUES Exceptionnels la désorientation temporo-spatiale au premier plan l ’hospitalisation est habituellement nécessaire

LES TROUBLES COGNITIFS Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt

LES TROUBLES COGNITIFS Lambros Messinis et coll. (Neurology 2006) Consommateurs significatifs (4 joints ou plus/semaine) Sujets N1 = 20 > 10 ans de consommation Sujets N2 = 20 > 5 < 10 ans de consommation Témoins N3 =24 Plus l’usage de la marijuana est ancien, plus les capacités cognitives sont détériorées. Chez les sujets témoins, capacités intactes

Les effets somatiques du Cannabis  hypo TA orthostatique  hyperhémie conjonctivale et mydriase  sécheresse buccale  troubles du transit et hyperorexie  irritation bronchique  pas de risque letahl Biologie  forte lipophillie  élimination urinaire : 8 jours en prise unique, 1 mois lors de prise régulière  taux sanguins par chomatographie  salive, cheveux

Les complications somatiques du Cannabis Cancers voies aéro-pulmonaires Pathologies vasculaires Diminution sécrétions hormonales sexuelles et hypofertilité Absence d’effet tératogène ou cancérogène du nouveau-né mais hypotrophie et hyperexcitabilité

LES COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES ASSOCIEES

Les comorbidités sont des associations nosographiques sans lien de causalité affirmée. Une co-occurrence trop fréquente pose des questions étiopathogéniques en particulier pour le trouble schizophrénique.

SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS L ’abus et la dépendance au cannabis sont fréquents en population schizophrène, entre 15 à 40 % ; pour 5,6 à 7,7 % de la population générale. La fréquence élevée renvoie à plusieurs hypothèses

SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS Hypothèse de l ’automédication : 1/3 des patients Hypothèse pharmacopsychotique : le produit induit des troubles psychotiques et syndrome amotivationnel proche des symptômes schizophréniques Vulnérabilité commune entre schizophrénie et dépendance au cannabis : interaction entre système cannabinoïde et dopaminergique

ETUDE PIONNIÈRE Andreasson et all 1987 : augmentation de la fréquence de la schizophrénie chez des sujets sans pathologie psychiatrique et ayant consommé du cannabis

4 ETUDES LONGITUDINALES Zammit et coll (BMJ 2002) Van Os et coll (Am J Epidemiol 2002) Arseneault et coll (BMJ 2002) Henquet et coll (BMJ 2005)

LIMITATIONS MÉTHODOLOGIQUES L ’existence d ’une polytoxicomanie Taille des populations étudiées Critères du diagnostic de la psychose peu stricte Niveau de consommation peu pris en compte Difficultés du diagnostic entre psychose induite et schizophrénie, difficulté d ’observation après sevrage L ’absence de prise en compte d ’autres pathologies (dépression : Bovasson et coll 2001, Patton et coll 2002)

LIENS COMPLEXES Survenue de symptômes psychotiques positifs chez les sujets sans psychose clinique avec niveau de symptômes négatifs plus hauts (Verdoux, 2003) Le risque de survenue de schizophrénie reste élevé même après l ’exclusion d ’autres drogues hormis le cannabis (Zammit, Arseneault, 2002) Spécificité du cannabis dans l ’émergence de la schizophrénie Existence d’un facteur dose et âge dépendant (Zammit, 2002)

LES VOIES A EXPLORER La vulnérabilité individuelle : toute personne exposée au cannabis ne deviendra pas schizophrène Exploration des facteurs génétiques ; polymorphisme des récepteurs CB1 Les mécanismes biologiques en cause Maturation cérébrale à l ’adolescence Interaction entre les systèmes endocannabinoïdes et dopaminergiques

LES TROUBLES DE L ’HUMEUR 30 à 50 % des consommateurs de cannabis Etat dépressif majeur : nécessité de chimiothérapie anti-dépressive Réactions dépressives aiguës : peu sensible aux AD, mieux avec les anxiolytiques ou antipsychotiques déshinibiteurs Les structurations dépressives de la personnalité : borderline, abandonnique, narcissique : nécessité de suivi psychothérapique

LES TROUBLES DES COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES Fréquemment associées à la boulimie Les boulimiques cannabinophiles ont un trouble plus sévère, plus recours aux laxatifs, plus de TS, plus d ’hospitalisations, de décompensation anxieuse ou dépressive que les non cannabinophiles.

CANNABIS ET SUICIDE La gravité des TS est corellée à l ’importance de la conduite toxicophilique Les abuseurs et dépendants de cannabis ont fait significativement plus de TS que les patients vierges (26 % versus 6 %).

CANNABIS ET COMPORTEMENTS SEXUELS Augmentation de la stimulation sexuelle : désir et plaisir Substances retrouvées après l ’alcool chez les agresseurs sexuels Probable effet désinhibiteur et favorisant le passage à l ’acte

AU TOTAL Les troubles psychiatriques du cannabis sont fréquents et divers L ’usage du cannabis est un facteur d ’aggravation de toutes les pathologies La fréquence de l ’association abus de cannabis/troubles schizophréniques pose des questions spécifiques Sa consommation est problématique chez les sujets vulnérables : adolescents, sujets développant des troubles mentaux

LA PRISE EN CHARGE

LES MANQUES ET LES CONSENSUS Il manque cruellement un modèle efficace, généralisable (niveau thérapeutique minimal) pour la prise en charge des consommateurs de cannabis. Il existe un consensus sur Auto-évaluation Analyse des facteurs sous-tendant l’usage Entretien motivationnel La prévention de la rechute Le travail avec les parents (adolescents) 

Adapter la prise en charge au stade de préparation à l’arrêt Tous les fumeurs de cannabis ne sont pas au même stade de préparation au changement. Diagnostiquer ce stade est indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt.

Les stades de préparation à l'arrêt du cannabis Ne recommence pas Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

Diagnostic du stade de préparation à l'arrêt du cannabis STADE QUE FAIRE ? Non prêt Brève information pour quitter le cannabis «conseil minimal» Inviter à revenir. Hésitant Peser le pour et le contre du cannabis. Discussions concernant le cannabis, par exemple santé, arrêt, effets sur la santé, maître de soi ; Inviter à revenir Ce stade prend du temps. Prêt Préparation, fixer avec le patient le moment de l'arrêt, Suivi pour prévenir les reprises. Maintien S'enquérir à intervalles réguliers et valoriser l’arrêt. Reprise Encourager à penser aux aspects négatifs du cannabis et aux bénéfices de l’arrêt car existe un risque de rechute.

RÔLE DU MÉDECIN & CANNABIS CAN22-PEC20 Recueillir histoire Identifier les consommateurs Recueillir l'histoire cannabique Classer les consommateurs dans un stade de préparation au changement Intervenir en utilisant le traitement approprié Diagnostic Prise en charge hésitant non prêt à arrêter prêt à l'arrêt Entretien motivationel stratégie basée sur l'aptitude brève info conseil mini prévenir la reprise

Cannabis et Thérapeutique Effets latéraux potentiellement utiles en thérapeutique  anti-nauséeux  anti-nociceptif, douleurs neurogènes  anti-glaucomateux Mais longue demie-vie modalité d’administration et galénique posologie Des études contrôlées Un débat piégé

CONCLUSION La dépendance au cannabis demeure difficile à traiter La combinaison des entretiens motivationnels, des thérapies cognitives et comportementales associés à des médicaments efficaces sur les signes de sevrage reste la seule alternative possible. Peu de médicaments ont montré leur efficacité sur la spécificité du cannabis (For the treatment of patients with substance use disorders, second edition) The Am. Journ. of Psych., Vol 163, N°8, august 2006