PHARMACOVIGILANCE ET ARS 1° Journée Régionale de Pharmacovigilance et d’Addictovigilance 05/10/2011 Jean-Marc TRIVIER (DOS/Pôle « Produits de Santé, Techniques Médicales et Qualité des Soins »)

Rapports sur le MEDIATOR® et la PV Rapport IGAS RM2011-001P « Enquête sur le MEDIATOR » de Janvier 2011 Rapport de la mission sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments du Pr Bernard DEBRE et du Pr Philippe EVEN en Mars 2011 Synthèse des propositions du groupe 2 (« Renforcer le système de surveillance du médicament ») des Assises du Médicament en Mai 2011 Rapport IGAS RM2011-103P sur la pharmacovigilance et gouvernance de la chaîne du médicament de Juin 2011 Rapport de la mission parlementaire d'information sur le MEDIATOR® et la pharmacovigilance de Juin 2011(Président Gérard BAPT et rapporteur Jean-Pierre DOOR) Rapport de la mission sénatoriale commune d'information «MEDIATOR® : évaluation et contrôle des médicaments» de Juin 2011 (Président Marie-Thérèse HERMANGE)

Projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (1) Article 17 adopté en 1° lecture par l’Assemblée Nationale le 04/10/2011 La pharmacovigilance est la « surveillance, l'évaluation, la prévention et la gestion du risque d'effet indésirable résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain » (Art. L5121-22 du CSP) Ce système est mis en œuvre par l'ANSM qui « définit les orientations, anime et coordonne les actions des intervenants, veille au respect des procédures de surveillance et participe aux activités de l'Union européenne dans ce domaine » (L5121-23) Toute entreprise exploitant un médicament ou un produit a l’obligation de mettre en œuvre un système de pharmacovigilance et doit enregistrer et déclarer tout effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament ou produit (L5121-24) ANSM = Agence nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé qui doit remplacer l’Afssaps au plus tard le 01/08/2012

Projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (2) Si certains professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens) doivent déclarés tout effet indésirable suspecté d'être dû à un médicament, il ne s'agit que d'une possibilité pour d'autres comme pour les représentants d'usagers et patients eux-mêmes (L5121-25) Les règles applicables à la pharmacovigilance sont déterminées par décret en conseil d’état, notamment les modalités d’organisations ainsi que les procédures de détection, de recueil et d’analyse des signaux (L5121-26) L'exploitant d’un médicament qui ne transmet pas les effets indésirables risque une amende de 3 ans d'emprisonnement et 45 000 € d'amende (L5421-6-1 modifié)

Projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (3) Ajout d’un nouvel article pour la protection du « lanceur d’alerte ou du notificateur » suite à un amendement discuté en Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale et voté le 04/10/2011 : Cette disposition vise à protéger toute personne signalant un effet indésirable suspecté dont il a eu connaissance dans l'exercice de ses fonctions La protection portera sur son emploi ou sa formation, avec une interdiction de discrimination, de sanction ou de licenciement Le statut s'inspire de celui des correspondants informatique et liberté et des protections du salarié signalant un cas de corruption dans son entreprise Pour compléter ce dispositif de protection des "lanceurs d'alerte", un nouvel article du projet de loi a été aussi ajouté pour protéger les personnes qui signalent des « faits attentatoires à la sécurité sanitaire des produits »

PV dans le code de santé publique Actuellement uniquement dans partie réglementaire du CSP en application du 13° de l’article L.5121-20 :  Les règles applicables à la pharmacovigilance exercée sur les médicaments et sur les produits mentionnés à l'article L. 5121-1, notamment les obligations de signalement incombant aux membres des professions de santé et aux entreprises exploitant un médicament ou un produit soumis au présent titre, ainsi que les modalités de signalement d'effets indésirables effectué directement par les patients ou communiqué par les associations agréées de patients sont déterminées par décret en Conseil d'Etat Articles R.5121-150 à 201 du CSP décrivent la PV : Dispositions générales (système national, rôle de l’Afssaps, CNPV, CRPV) Obligations de signalement (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens et entreprises pharmaceutiques) Autres obligations (respect des Bonnes Pratiques de PV définies par arrêté) Médicaments dérivés du sang (correspondants au sein des ES)

Organisation de la PV en France (1) Le système national de pharmacovigilance comprend : L’ Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), La Commission Nationale de PharmacoVigilance (CNPV), Les Centres Régionaux de PharmacoVigilance (CRPV) au nombre de 31 actuellement, Les professionnels de santé et les patients (décret n°2011-655 du 10 juin 2011), Les pharmacies a usage intérieur (PUI) pour les MDS, Les firmes pharmaceutiques.

Organisation de la PV en France (2) Les CRPV sur leur territoire d’intervention : Contribuent au développement de l’information en matière de PV (renseignement et formation des professionnels de santé), Remplissent une mission d’expertise et de conseil (pour les MDS) en collaboration avec les PUI auprès des établissements. Les CRPV au sein de leur établissement de rattachement : Remplissent une mission d’expertise et de conseil aux professionnels de santé et des instances consultatives, Participent aux activités de pharmacologie clinique et de pharmaco-épidémiologie.

CRPV Nord – Pas de Calais Effectifs en baisse : 0,4 ETP médecins pharmacologues, 1,2 ETP pharmaciens, 0,8 ETP secrétaire, 1 externe en médecine et 2 externes en pharmacie… mais plus de compétence en pharmaco-épidémiologie ! Budget de fonctionnement : CHRU de Lille + Afssaps mais pas de crédits MIG « Veille et Vigilance » contrairement aux autres régions ? Activité en hausse (+15,2% en 2010/2009) : Environ 600 notifications (EIG ou inattendus) recueillies et saisies / an Environ 600 demandes de renseignements traitées / an PV des essais cliniques +57% en 2010/2009 Principaux acteurs : CHRU de Lille (40%) Autres établissements de santé (30%) Professionnels de santé libéraux (25%) Patients (3%)…

Autres vigilances en France 8 Vigilances coordonnées par l’Afssaps Les vigilances coordonnées par l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS) sont : Les signalements « d’infectiovigilance »: attribués aux C-CLIN, CIRE et ARS Les maladies à déclaration obligatoire Le signalement des infections associées aux soins La surveillance syndromique (système de surveillance non spécifique) La détection des événements indésirables graves liés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention La toxicovigilance (projet de décret DGS) Les autres vigilances : Radiovigilance (ASN) Biovigilance et AMP-vigilance (ABM) Nutrivigilance (ANSES)

VIGILANCES COORDONNEES PAR L’AFSSAPS T I Commission nationale de biovigilance + Agence de Biomédecine GT sur l’évaluation des risques des produits de tatouages Commission nationale de pharmacovigilance Comité technique Commission nationale des stupéfiants et psychotropes Comité technique Commission nationale des dispositifs médicaux Commission nationale des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro Commission nationale d’hémovigilance + EFS Commission nationale de Cosmétologie O N AFSSAPS Déclaration Déclaration Signalement Déclaration Déclaration Déclaration Déclaration Déclaration A L Centre régional de pharmaco- vigilance (31 CRPV) Déclaration Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodé- pendance (11 CEIP) Déclaration Coordonnateur régional hémovigilance (30 CRH) Déclaration R E G I O N A Correspondant matériovigilance Correspondant Réactovigilance Correspondant Hémovigilance : Correspondant Biovigilance Correspon- dant local de Déclaration pharmaco- Signalement Signalement simultanée au Signalement L vigilance pour Direction générale de la les MDS CRH, à l’AFSSAPS et à l’EFS Fabricants ou leur Mandataires importateurs et distributeurs concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) Organisme ou entreprise exploitant un médicament Signalement L O C A D G C R F Organisme ou entreprise exploitant un médicament Utilisateur, Tiers/Fabricant Professionnels de santé Tout effet indésirable grave Cosméto- vigilance Tout effet indésirable grave Vigilance tatouages Tout cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave Pharmacodépendance (Addictovigilance) Receveur : tout EI Donneur : tout EIG Tout incident grave Hémovigilance Tout effet indésirable grave (EIG) ou inattendu Pharmacovigilance Tout incident ou risque d’incident Matériovigilance Tout incident ou EI Biovigilance Tout incident ou risque d’incident Réactovigilance

Les vigilances-produits : diversité de coordination Des vigilances diverses par leur ancienneté : les « anciennes » (pharmacovigilance, hémovigilance), les mûres (matério et réacto-vigilance), les récentes (cosmétovigilance, vigilance des tatouages et biovigilance). Des vigilances hétérogènes par le mode d’organisation du réseau : Existence de structures ou d’échelons régionaux dans certains cas (pharmacovigilance, pharmacodépendance, hémovigilance), présence ou pas de correspondants locaux (matériovigilance).

Création depuis 2005 d’un comité de coordination des vigilances à l’Afssaps En raison : D’objectifs communs des différents systèmes de vigilances sanitaires, De la nécessité d’articuler chaque vigilance au sein de l’Afssaps, Du besoin de préciser les partenariats et les échanges avec : l’InVS, l’ANSES (Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’Environnement et du travail) et d’autres vigilances – toxicovigilance, lutte contre les infections nosocomiales… De l’existence : de produits frontières d’incidents / d’effets indésirables pouvant relever de plusieurs vigilances Service de Coordination de l’Information, des Vigilances, des Risques et des Actions de Santé Publique (CIVRASP)

Comité de coordination des vigilances sanitaires … une structure transversale Pharmacovigilance Vigilance des tatouages Pharmacodépendance Matériovigilance Réactovigilance Hémovigilance Biovigilance Cosmétovigilance Agence Nationale de Sécurité Sanitaire, de l’alimentation, de L’Environnement et du travail Pour l’Afssaps : Erreurs Médicamenteuses Département des alertes Enquêtes spéciales Veille toxicologique Communication - Internet Institut national de Veille Sanitaire Direction Générale de la Santé DUS Agence de la Biomédecine La Haute Autorité de Santé

ARS et coordination des vigilances au niveau régional (1) Certaines structures régionales ayant un rôle de vigilance sont hébergées au sein de l’ARS : La « Cellule Interrégionale d’Epidémiologie » ou CIRE, représentant l’InVS, collabore à la gestion des alertes sanitaires en lien avec la « Cellule Régionale de Veille, d’Alerte et de Gestion Sanitaires » ou CRVAGS de l’ARS La « Cellule Régionale d’Hémovigilance » ou CRH qui exerce une mission de veille et d’alerte par le contrôle de la qualité et l’analyse des déclarations relatives aux effets indésirables et incidents de la chaîne transfusionnelle en lien avec l’Afssaps et l’EFS L’« Observatoire des Médicaments, Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques » ou OMéDIT qui a mis en place un dispositif régional de déclarations d’erreurs médicamenteuses (324 déclarations en 2010 et plus de 500 déclarations depuis début 2011 dans 60 ES volontaires du NPDC)

ARS et coordination des vigilances au niveau régional (2) Le mission de l’IGAS sur la pharmacovigilance de Juin 2011 recommande : un rattachement des CRPV aux ARS après réorganisation et redéfinition de leurs missions (suppression de l’activité de notification dans la base nationale particulièrement chronophage au profit (1) des réponses aux demandes émanant des professionnels, (2) des enquêtes de pharmacovigilance, (3) de la participation à l’amélioration des méthodes et des outils de la pharmacovigilance) (reco n°25) un pilotage des CRPV par l’Afssaps pour les missions nationales et par les ARS pour les missions régionales, notamment la gestion et l’analyse des erreurs médicamenteuses (reco n°26) Dans l’attente du décret en conseil d’état qui doit définir la nouvelle organisation et les missions des CRPV, ce dernier doit rester localiser au CHRU de Lille et ses moyens humains et financiers devront être améliorés1 1 Propositions n°16 du groupe 2 des Assises du Médicament et n°28 de la mission sénatoriale commune d’information sur le MEDIATOR®

ARS et coordination des vigilances au niveau régional (3) A l’instar des recommandations de la mission IGAS et des autres rapports, il faut : sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé et les patients de l’intérêt de santé publique de la notification des cas après avoir simplifié le contenu du formulaire et les modalités de déclaration (reco IGAS n°1 & 2)  communication prioritaire vers les praticiens libéraux et pérennisation annuelle de cette journée régionale de pharmacovigilance et d’addictovigilance avec soutien de l’ARS chaque établissement de santé doit se doter d’un médecin référent pour les accidents médicamenteux à notifier au CRPV (proposition n° 28 de la mission sénatoriale commune d’information) Assurer un retour d’information rapide aux notificateurs avec, pour les professionnels de santé, un contenu qui présente une utilité dans l’amélioration des pratiques (reco IGAS n°3) Rassurer aussi les notificateurs sur le fait qu’ils ne seront pas mis en cause suite à la notification d’effets indésirables (reco IGAS n°4 et nouvel article du PLRSSM adopté par l’AN le 04/10/2011)

ARS et coordination des vigilances au niveau régional (4) Certaines ARS ont déjà mis en place une cellule régionale de coordination des vigilances + ou – sur le modèle du CIVRASP : En Alsace, le comité de pilotage est présidé par l’ARS et animé par la CRH. 8 groupes de travail sont déjà opérationnels En Ile de France, la nouvelle responsable Anne CASTOT est l’ex-chef du Service de l’Evaluation et de la Surveillance du Risque et de l’Information à l’Afssaps et à l’origine du guichet des erreurs médicamenteuses En Auvergne, la DRASS avait mis en place dès 2004, une Commission Régionale de coordination des Vigilances sanitaires et de la gestion des Risques associés aux soins d’Auvergne (CRVRA). Cette commission extérieure à l’ARS comporte un comité technique qui est composé de 34 membres (vigilants, gestionnaires de risques, qualiticiens issus des différents établissements de santé MCO et laboratoires de biologie médicale d’Auvergne ainsi que de 6 représentants de l’ARS).

ARS et coordination des vigilances au niveau régional (5) Intérêt  permettre la généralisation, dans chaque région, d’un échelon en mesure non seulement de suivre et de coordonner les missions de santé publique, en relation avec les vigilances sanitaires et la gestion des risques mais aussi d’être un relais amplificateur des messages de l’autorité nationale vers les acteurs intervenants dans le champ des vigilances sanitaires et réciproquement de ceux-ci vers l’échelon national (alertes descendantes et ascendantes) Une organisation souple pourrait être proposée (cf. ARS Alsace) avec : Une commission régionale véritable Comité de Pilotage des Vigilances Des groupes techniques régionaux Mais ce dispositif régional ne doit pas se charger de «réaliser» la vigilance sanitaire que doivent exercer les établissements et les réseaux régionaux ou locaux des vigilances  écouter, analyser les difficultés rencontrées, trouver des solutions locales ou nationales…