12 novembre 2014 Année 2014-2015 M2 Pro G.I.S.S Risques liés aux rayonnements en milieu de soins Evaluation des risques professionnels Option santé travail UE Santé Travail DAUPHIN François FITTANTE Loïc FRIDHI Julie MALOSSE Christopher Dr ESQUIROL. Y

Temps d’échange et de réflexion En tant que directeur du CHU Nous avons reçu un courrier de l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire de Bordeaux (IRSN) nous informant d’un dépassement de la limite réglementaire de dose chez : le Docteur Hyzotope GOLFECH, salarié du Pôle d’oncologie et de radiothérapie. Évènement classé Incident grave sur l’échelle INES. Les personnages et les situations de ce cas étant purement fictifs, toute ressemblance avec des personnes ou des situations existantes ou ayant existé ne saurait être que fortuite.

Sommaire Temps d’échange et de réflexion Les rayonnements ionisants Présentation de la situation Les enjeux Conduite à tenir Analyse de poste Criticité L’enquête Les points de prévention Plan d’actions : Recommandations - Suivi / Indicateurs Conclusion

1. Les rayonnements ionisants (1/3) Rappels succincts … Qu’est-ce qu’un rayonnement ?

1. Les rayonnements ionisants (2/3) Quels conséquences pour une exposition ?

1. Les rayonnements ionisants (3/3) Quels types de contamination ?

2. Présentation de la situation La structure: Le Pôle d’oncologie et de radiothérapie Unité de cancérologie de la femme : 12 lits d'hospitalisation, 14 places ambulatoires Le service de radiothérapie est compose de : - 3 radiothérapeutes PH - 2 radio-physiciens (physicien médical) - 1 dosimétriste - Du personnel infirmier - 4 manipulateurs - Des aides-soignants et secrétaires médicales

De multiples enjeux (1/6) Sanitaire → Brulure Radiologique → Aplasie médullaire AT À court terme → Stérilité masculine temporaire Conséquences → Nausées, asthénie… Effet biologique sur la santé → Cancers MP Facteurs: À long terme → Anomalies génétiques Mode d’exposition: Externe / Interne Nature des rayonnements Débit de dose reçue facteurs physiques ou chimiques Type de cellules exposées

De multiples enjeux (2/6) Règlementaire 1ère recommandations de l’ACXRP 1934 Advisory Committee on X-Ray and Radium Protection Evaluation des études scientifiques par l’UNSCEAR 1955 Recommandations de la CIPR 1959 Directive EUROTOM 69/29 Directive EURATOM 97/43 Ordonnance 2001-270 Décret 2002-460 Décret 2007-1582 Population Décret 2003-270 Décret 2007-1582 Patients Décret 2002-295 Décret 2007-1582 Intervention Décret 2003-296 Décret 2007-1570 Décret 2008-244 Travailleurs Code de la santé publique Code du travail

De multiples enjeux (3/6) Règlementaire Section 1 Principe et disposition d’application R 4451-1 à R 4451-17 Section 2 Aménagement technique des locaux de travail R 4451-18 à R 4451-43 Section 7 Règles applicables en cas d’exposition professionnelle liée à la radioactivité naturelle R 4451-131 à R 4451-144 Code du travail Section 3 Condition d’emploi et suivi des travailleurs exposés R 4451-44 à R 4451-81 Section 6 Organisation de la radioprotection R 4451-103 à R 4451-106 Section 5 Situations anormales de travail R 4451-93 à R 4451-102 Section 4 Surveillance médicale R 4451-82 à R 4451-92

De multiples enjeux (4/6) Ce que l’on doit retenir: La protection des travailleurs La radioprotection concerne: La protection du public et de l’environnement Le classement des travailleurs: La protection des patients Catégorie A Catégorie B Responsabilité de l’employeur: Obligation de mettre en place toutes les mesures pour assurer la sécurité et la protection des salariés Modalités de surveillance: Suivi dosimétrique Valeurs limites d’exposition: Corps entier (Dose efficace) Main, poignet, pied cheville Peau ( Dose équivalente sur tout cm2) Cristallin (Dose équivalente) Travailleur 20 mSv 500 mSv 150 mSv Jeune travailleur (16-18 ans) 6 mSv 45 mSv Public 1mSv INDIVIDUEL, NOMINATIF, NON CESSIBLE

Effet sur la production: De multiples enjeux (5/6) Economique Couts de régulation: Couts directs: Absentéisme Surcout salarial Cotisations AT/MP Ecart de production Indemnisations des absences à la charge de l’employeur Remplacer les absents: Personnel temporaire Temps de gestion des dossiers Liés au salarié remplaçant Aménagement du poste de travail Formation Diminution du rendement Poste aménagé Liés au salarié affecté par la maladie Effet sur la production: Allongement des délais d’attentes Perte de la patientèle 08/04/2017

De multiples enjeux (6/6) Sanitaire Ethique Règlementaire Enjeux managériaux Sociétal Médiatique Economique Social Handicap Travail Image Marketing Juridique Attractivité: Emploi Patientèle Responsabilités: Civile Pénale Compétitivité

4. Conduite à tenir (1/2) Pour l’employeur Premier maillon dans la chaîne de responsabilité et deuxième dans la chaine d’alerte : il reçoit en premier la lettre de l’IRSN. Il assure la protection de la santé et la sécurité des salariés. Il doit en évaluer les risques. Dans ce cas d’alerte il : Réalise une déclaration « d’évènement significatif » à l’IRSN dans un délai de 2 jours ouvrés Informe le CHSCT et l’Inspection du travail Ouvre une enquête interne détaillée sur les origines de l’incident grave Joints une copie de l’analyse détaillée à l’IRSN Envoie dans un délai de 2 mois un compte rendu d’évènement significatif à l’ASN

4. Conduite à tenir (2/2) Quels acteurs ? Pour quelles missions ? Le Directeur du CHU et ses services spécialisés Il est le seul responsables de la santé de ses salariés au sein de l’établissement Le salarié le Dr Hyzotope GOLFECH, la victime Il a pour obligation de se former à toutes les technologies et processus mis en œuvre Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN), l’informateur C’est l’organisme de contrôle et de veille permanente du CHU en matière de radioprotection (surveillance de l’environnement, gestion et exploitation des données dosimétriques). Il assure la gestion de l’inventaire des sources radioactives. Le Médecin du travail, qui reçoit un courrier détaillé de l’évènement Le second maillon de la chaine. Il veille à la bonne santé des salariés. Il conseil les parties prenantes. Inspection du travail, informée par le Directeur, dès la connaissance des faits Elle veille à la bonne application des réglementations. Elle a un pouvoir de contrôle. Personne Compétente en Radioprotection (PCR) du Pôle Soins, Qualité, Clientèle Désignée par l’employeur avec une formation dédiée. Elle est au cœur du dispositif de radioprotection des travailleurs exposés. Comité d’Hygiènes et Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT) Analyse les conditions de travail et les risques professionnels. Vérifie le respect des prescriptions réglementaires. Développe la prévention. Analyse les circonstances et les causes des AT/MP Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), destinataire du rapport final Autorité administrative indépendante. Réglemente, contrôle et informe.

5. Analyse de poste (1/6) Les facteurs de risques Les risques étant inhérents à l’activité, ils ne peuvent être supprimés… Ils sont donc combattus à la source et l’activité adaptée à l’intervenant. Un facteur de risque peut être localisé selon son origine Ils sont le plus souvent endogène, généré par l'organisation elle-même ou à l'intérieur du périmètre qu'elle contrôle. Trois types de risque relevés dans notre cas : Risque opérationnel / Facteur humain / Risque systémique  Un risque provient toujours d'une combinaison de ces natures de phénomènes, et comporte nécessairement une dimension culturelle et peut être amoindri par la formation continue des personnels.

5. Analyse de poste (2/6) La classification des locaux Zone surveillée (cat B) Zone contrôlée (cat A) Zone interdite Les équipements boite à gants sorbonne (hotte à flux laminaire) boites en plexiglas : pour les opérations de phosphorylation écrans adaptés au type de rayonnement : plexiglas pour rayonnements β et plombé pour les γ/X

5. Analyse de poste (3/6) Pourquoi cette exposition ? Quel(s) dysfonctionnement(s) ? Fuite accidentelle, appareil défectueux Défaut de réglage des appareils / du matériel Défaut des procédures / d’application des procédures Défaut de formation / d’information Défaut d’attention, stress, fatigue

5. Analyse de poste (4/6) NATURE DEBIT ENERGIE TEMPS D’EXPOSITION Quels sont les objectifs de l’étude de poste  ? Mesurer dans les conditions réelles de travail les doses susceptibles d’être délivrées au personnel, consécutives à des expositions externes et internes aux rayonnements ionisants Identifier le danger et estimer le risque  Mise en place les actions de prévention adaptées Les doses liées à l’exposition externe sont évaluées sur la base de la connaissance des caractéristiques des champs de rayonnements au poste de travail à savoir : NATURE DEBIT ENERGIE TEMPS D’EXPOSITION

5. Analyse de poste (5/6) Quel utilité pour l’employeur et la médecine du travail ? mettre en place les équipements de protection collective et les consignes de sécurité, délimiter les zones réglementées (zones surveillée, contrôlée, spécialement réglementée, interdite), renseigner la fiche d’exposition associée au poste de travail, le cas échéant, définir les équipements de protection individuelle, déterminer le classement du personnel (A, B, non exposé), choisir les techniques dosimétriques adaptées aux conditions d’exposition et définir les modalités de surveillance dosimétrique individuelle et d’ambiance.  De manière plus générale, l’étude de poste apporte les données nécessaires à l’optimisation de la radioprotection.

5. Analyse de poste (6/6) Quels sont les points clefs retrouvés dans l’analyse de poste ? Préparation / Description Local Radionucléides manipulées dans ce local Type d’exposition  Débit de dose en fonction des manipulations Identification des points de mesures Recueil des données d’activité annuelle Nombre et temps de présences du personnel Stockage des sources Temps de manipulation pour chaque étape du protocole Fréquence des manipulations Positions du manipulateur par rapport à la source Protections collectives (parois, matériaux, écrans, ventilations) Protections individuelles (gants, blouses, lunettes) Mesure des débits de dose avec les Equipements de Protections

6. Evaluation des risques : La criticité Une grille de criticité est-elle applicable en radioprotection ?

7. L’enquête Après investigations, le Dr Hyzotope GOLFECH est un chirurgien et radiothérapeute, spécialiste du sein. Il est arrivé en juillet 2014 au CHU. Le lundi 18 aout 2014, mettant au point une nouvelle technique d’irradiation sur champ opératoire ouvert, il a été confronté à de sérieuses difficultés lors d’une intervention pour une ablation tumorale cancéreuse du sein suivi d’une radiothérapie per-opératoire. L’intervention prévue pour durer 1h30 à finalement duré 4 h. Il semble que son bracelet dosimètre ait été en contact direct et sous la sphère de l’appareil de radiothérapie durant plusieurs minutes à cause de problèmes mineurs de sutures. La fatigue et le stress dus à l’acquisition et la validation de ces nouvelles techniques sont sans doute à l’origine du manque de vigilance dans son positionnement par rapport à la source radioactive. L'IRSN a rendu son analyse et dit que l'irradiation réelle locale a été finalement évaluée à 56,2 mSv. L'incident est donc déclassé du niveau 3 au niveau 2 (Incident) dans l'échelle INES. Ce constat nécessite un suivi de formulation sanguine durant les 6 prochains mois et un contrôle visuel régulier de la zone irradiée. Il sera placé en retrait des zones contrôlées durant 3 mois. Ces résultats sont transmis à l’ASN, l’IRSN et à l’inspection du travail

8. Notre cas face aux 9 points de prévention (1/2) 1. Éviter les risques Impossible de supprimer le danger. Il est consubstantiel à l’activité. 2. Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités Les risques sont connus et la PCR avec l’IRSN veillent à l’application des règlementations. Reste à prendre en compte les radiations reçues pour déterminer les actions à mener. 3. Combattre les risques à la source Les lieux de travail et les équipements ont intégrer la prévention. Reste à réviser les modes opératoires afin de ne pas renouveler l’incident. 4. Adapter le travail à l’Homme Dans notre cas, la pénibilité, dépassement horaire, est un facteur de risque avéré. 5. Tenir compte de l’évolution de la technique Dans notre cas, les technologies dernier cri ont adopté toutes les mesures de protection connues. Reste à assurer une veille technologique.

8. Notre cas face aux 9 points de prévention (2/2) 6. Remplacer ce qui est dangereux par ce qui l’est moins Impossible de remplacer les produits utilisés. Ils sont consubstantiels aux traitements. 7. Planifier la prévention La technique, l’organisation du travail et les relations sociales sont intégrés en cohérence. Reste les conditions de travail (maitrise du temps, stress) et l’environnement qui sont problématiques. Un audit opérationnel relèvera ces écarts et proposera des actions correctives. 8. Prendre des mesures de protection collective Les mesures de protection collective sont effectives. Des EPI viennent en complément. 9. Donner les instructions appropriées aux travailleurs Dans notre cas, l’arrivée récente du PH, la nature de sa nouvelle activité sont à l’origine sans doute de son exposition. La fatigue et les imprévus ont fait tomber certaines barrières dans la maitrise des risques. Des formations pourront aider les professionnels à surmonter ces imprévus.

9. Plan d’actions Recommandations Suivi / Indicateurs Vérification des protocoles expérimentaux Élaborer une procédures d’intégration des nouveaux entrants Revoir les modes de fonctionnement, l’organisation de la radio-physique médicale, la coordination, les protocoles médicaux et le règlement intérieur. Renforcer la formation aux risques radiologiques et procéder à des audits réguliers Suivi / Indicateurs Nombre d’incidents déclarés/an Écarts relevés lors des audits et contrôles inopinés Dosimétrie moyenne / salariés / an (selon la catégorie A ou B) Dose globale reçue par le personnel/an (cumul dosimétrique) Nombre de personnels formés / nombre de formations suivies

Grace à cela, les accidents et le plus souvent bénins… Conclusion La manipulation de radionucléides n’est jamais anodine Les règlementations sont drastiques Les protocoles d’utilisation sont très précis Les contrôles /audits doivent être fréquents Les formations et mises à niveau régulières Grace à cela, les accidents sont très rares et le plus souvent bénins…

Merci pour votre attention et votre participation active

Bibliographie http://www.irsn.fr/FR/Pages/Home.aspx http://www.asn.fr/ http://www.unscear.org/unscear/fr/about_us/history.html http://fr.wikipedia.org/wiki/Commission_internationale_de_protection_radiologique Aide à l’évaluation des risques en milieux de soins, fiche n°5 : « Evaluer les risques liés aux rayonnements ionisants », octobre 2013, guide disponible sur le site : http://www.idf.direccte.gouv.fr/aide-a-l-evaluation-des-risques-professionnels-en-milieux La sûreté nucléaire et la radioprotection en France en 2013, chap.9 : « Les utilisations médicales des rayonnements ionisants », avril 2014, disponible sur le site : http://www.asn.fr/Informer/Publications/Rapports-de-l-ASN/La-surete-nucleaire-et-la-radioprotection-en-France-en-2013 http://www.cnrs.fr/aquitaine/IMG/pdf/Radioprotection.pdf Illustrations: http://rayons-sante.com/rayonnements-sante/les-rayonnements-et-la-traversee/article/pourquoi-certains-rayonnements http://www.ast74.fr/fr/informations-sante-travail/evaluation-des-risques/id-74-rayonnements-ionisants http://www.cea.fr/jeunes/themes/la-radioactivite/l-homme-et-les-rayonnements/les-effets-biologiques-des-rayonnements http://www.lepoint.fr/editos-du-point/anne-jeanblanc/cancer-du-sein-comment-optimiser-la-radiotherapie-11-09-2012-1505063_57.php http://www.utc.fr/~mastermq/public/publications/qualite_et_management/MQ_M2/2009-2010/stages/maciel/ http://www.solutions-signaletique.com/achat/cat-rayonnements-ionisants-386.html?PHPSESSID=526a0528bb8746fa7687c84fbd7e71a1 http://www.dissident-media.org/infonucleaire/nuc_accident_travail.html http://everyfox.over-blog.com/article-l-irradie-de-la-fran-aise-des-jeux-70116220.html