L’Anesthésie Ambulatoire Dr J.Mitchell Dr M. Van Boven Cliniques Universitaires Saint-Luc Juin 2009

PlanDéfinitionAvantages Quelles interventions? Quels patients? Contre-indications La consultation pré-interventionnelle Le bilan pré-opératoire Les critères de sortie Le score d’Aldrete Recommandations post-opératoires Causes d’admisssions non programmées Conclusions

Définition et Objectifs Définition: « Anesthésie pratiquée chez un patient qui est admis le matin pour bénéficier d’une intervention ou d’une investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir, (< 12 heures plus tard), pour son domicile » « Anesthésie pratiquée chez un patient qui est admis le matin pour bénéficier d’une intervention ou d’une investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir sortir le jour même, (< 12 heures plus tard), pour son domicile »Objectifs: -Sécurité (progrès anesthésiques, chir,…) -Confort, raisons sociales (patient travaillant à son compte...) -Raisons économiques -Diminution des infections post-opératoires -Augmentation des actes diagnostiques douloureux

AvantagesEconomiques: ↓ -du coût des soins ↓ -du coût des soins -du nombre de lits d'hospitalisation et du personnel -du nombre de lits d'hospitalisation et du personnel -de la durée des ARRETS DE TRAVAIL -du nombre d'examens pré-op. inutiles Médicaux : ↓ -des infections nosocomiales (y compris gastro-entérites chez l'enfant) ↓ -des infections nosocomiales (y compris gastro-entérites chez l'enfant) Du point de vue du patient: ↓ -de la durée d'hospitalisation et du risque de dépersonnalisation ↓ -de la durée d'hospitalisation et du risque de dépersonnalisation -de la durée de l'ARRET DE TRAVAIL -de la durée de l'ARRET DE TRAVAIL -de la durée des listes d'attente (dans certains pays) -de la durée des listes d'attente (dans certains pays) -du temps de séparation avec les parents -du temps de séparation avec les parents -de la perturbation des heures de repas chez le nourrisson -de la perturbation des heures de repas chez le nourrisson -des perturbations émotionnelles -des perturbations émotionnelles

Quelles interventions? (1) Caractéristiques: Interventions réglées mais... Durée < 1h30 mais... Faible risque hémorragique Faible retentissement sur les grandes fonctions Peu douloureuses, peu handicapantes Avec peu d'effets secondaires Réalisés par un opérateur expérimenté (chir rapide et habile!) mais … Suites prévues simples +++ Pas un lieu d’enseignement : révolu (années 70’)

Quelles interventions? (2) Type: Interventions chir (de l’AMO à la HD) Endoscopies (uro, dig, voies aériennes, coelio, arthroscopie, …) Actes de radiologie (interventionnelle ou non) Lithotritie Bloc nerveux dans le carde de la douleur chronique … Liste longue et non exhaustive, avec des restrictions revues à la baisse en 20 ans et qui constitue Liste longue et non exhaustive, avec des restrictions revues à la baisse en 20 ans et qui constitue 80% des interventions chir de l’enfant 50 à 60% des interventions chir en général

Quels patients? (1) Classification ASA : ASA I ou II ASA III si : -pathologie stabilisée (sous traitement adapté) -interférence négligeable de l'intervention avec la pathologie et le traitement -accord préalable anesthésiste/opérateur Quid ASA IV? L'âge : >= 6 mois mais... Grand âge : pas une CI, bien au contraire : vieillards supportent mal hospit et cibles d’infections Diabétique :ok si diabète équilibré : mais tôt matin pour reprise rapide d’alimentation orale Diabétique : ok si diabète équilibré : mais tôt matin pour reprise rapide d’alimentation orale

Quels patients? (2) Traitements Syndrome d’apnée du sommeil : que si AL pure, mais… Handicap mental : ok car déstabilise moins… Grossesse ou possibilité de grossesse Facteurs psycho-sociaux : ++ -Bon niveau de compréhension indispensable -Acceptation -Capacité à observer les prescriptions et recommandations -Environnement humain, accompagnement, surveillance -Conditions d'hygiène et de logement -Accès à un téléphone -Distance d'un centre de soin -Terrain psychopathologique Urgences : A discuter

Quels patients? (3) Quid pédiatrie Quels patients? (3) Quid pédiatrie Très jeune âge : pas une c-i en soi sauf si < 6 mois car risque de MSNTrès jeune âge : pas une c-i en soi sauf si < 6 mois car risque de MSN Attention : anciens préma : risque d’apnées dans les 12 heures post-op post-AG si moins de 44 sem d’âge post- conceptionnelAttention : anciens préma : risque d’apnées dans les 12 heures post-op post-AG si moins de 44 sem d’âge post- conceptionnel Enfant enrhumé : 20 à 30% des cas : enfant avec rhinorrée plusieurs sem par an : distinguer rhume non infectieux (allergique) (ok), rhinites infectieuse (pas ok) soit virale (rhume banal) soit accompagnant une affection bactérienne (angine) avec fièvre et parfois atteinte pulmonaire : stop 1 mois avant reprogrammation chirEnfant enrhumé : 20 à 30% des cas : enfant avec rhinorrée plusieurs sem par an : distinguer rhume non infectieux (allergique) (ok), rhinites infectieuse (pas ok) soit virale (rhume banal) soit accompagnant une affection bactérienne (angine) avec fièvre et parfois atteinte pulmonaire : stop 1 mois avant reprogrammation chir Attention si infection banale et < de 1 anAttention si infection banale et < de 1 an Attention ped + souffle cardiaque : à explorer et AB si organiqueAttention ped + souffle cardiaque : à explorer et AB si organique

Contre-indications ASA III non équilibrés, ASA IVASA III non équilibrés, ASA IV Patients à antécédent ou risque d'hyperthermie maligne, porphyriePatients à antécédent ou risque d'hyperthermie maligne, porphyrie Patient âgé avec difficulté d'environnementPatient âgé avec difficulté d'environnement IMAO non sélectifIMAO non sélectif Grands obèses avec problèmes cardiaque ou respiratoireGrands obèses avec problèmes cardiaque ou respiratoire Enfants à risque : prématuré, infection respiratoireEnfants à risque : prématuré, infection respiratoire Toxicomane ? alcoolique ? psy ?Toxicomane ? alcoolique ? psy ? Diabétique insulino-dépendant non équilibré?Diabétique insulino-dépendant non équilibré? Asthmatique non équilibré?Asthmatique non équilibré? Refus, réticence ou souhait d’hospitalisationRefus, réticence ou souhait d’hospitalisation Environnement inadéquat : non accompagné, vivant seul, non compréhensionEnvironnement inadéquat : non accompagné, vivant seul, non compréhension

Consultation pré-interventionnelle Plusieurs jours avant intervention (1 sem à 1 mois)Plusieurs jours avant intervention (1 sem à 1 mois) Interrogatoire et examen clinique + questionnaireInterrogatoire et examen clinique + questionnaire Gestion des ttt en coursGestion des ttt en cours Prescription raisonnée des examens complémentairesPrescription raisonnée des examens complémentaires S'assurer que conditions de l'ambulatoire sont remplies, comprises et acceptées ; tout organiser à l'avance, tout prévoir + NOTES DANS DOSSIER EPIS'assurer que conditions de l'ambulatoire sont remplies, comprises et acceptées ; tout organiser à l'avance, tout prévoir + NOTES DANS DOSSIER EPI Organiser à l'avance l'éventualité d'une hospitalisation post-op, faire accepter cette éventualité rare (< 1%)Organiser à l'avance l'éventualité d'une hospitalisation post-op, faire accepter cette éventualité rare (< 1%) Coordonnées du MT et possibilité de joindre les patients en pré-opCoordonnées du MT et possibilité de joindre les patients en pré-op Remise de documents écrits d'informations et à ramener signésRemise de documents écrits d'informations et à ramener signés

Consultation pré-interventionnelle Expliquer le déroulement de la journée et insister sur :Expliquer le déroulement de la journée et insister sur : nécessité et nature du jeûn opératoire gestion des ttt en cours (dose, h, à apporter à l'hôpital) contenu des recommandations pré et post-op le type d'anesthésie envisagée, son déroulement les suites normales et les symptômes qui doivent alerter modes de transport aller ET retour accompagnement activités autorisées le lendemain et jours suivants l'intervention projets de déplacement post-op immédiat nécessité ou non d'un arrêt de travail TOUT DOIT ETRE REGLE A L'ISSUE DE CETTE CONSULTATION!

Bilan pré-opératoire ECG : H>40 ans F>50 ans Radio pulmonaire : > ans enfant après infection des voies aériennes (<6 sem) Groupe Rh : si risque hémorragique IVG Hémostase : ALR ? enfant (TCA/plaq) ATCD Ionogrammme : Créat, diabète, HTA, insuff rénale, ttt Test de grossesse ? Echocardiographie : Antibioprophylaxie, si souffle d'allure organique

La visite pré-anesthésique Le jour JLe jour J A jeûn?A jeûn? Stop traitement demandé?Stop traitement demandé? Pas de modification de l’état clinique?Pas de modification de l’état clinique? Prescriptions ∕ recommandations de l’EPI? Conditions Chira?Prescriptions ∕ recommandations de l’EPI? Conditions Chira? Résultats d’examens si nécessaire?Résultats d’examens si nécessaire? Rapport dans dossier?Rapport dans dossier? … A ne pas oublier!!!

Techniques d’Anesthésie (1) AG : la plus fréquente cfr anesthésiques à élimination rapide -Anesthésiques IV : Propofol : Cfr rapidité et qualité de réveil. Avantages : moins de nvpo, iot sans curare, mla facile. Inconvénients : douleur iv, hypotension Pas de CI au Protoxyde d’Azote Pas de CI… -Analgésiques : Morphinomimétiques avec prudence : cfr nvpo Analgésie post-op : en per-op (AINS, paracétamol, Tramadol) -Curares : Non dépolarisants! (Sch : myalgies) -Antagonistes : Néostigmine → nvpo = à éviter -Intubation : Non CI (mais !!! : problèmes laryngés post-iot = ds les 2hrs post-op)! Préférer MLA si poss. (V spont mais ne protège pas contre inhalation et mise en place difficile si anesthésie légère)

Techniques d’Anesthésie (2) ALR : Plexus brachial : attention au positionnement post-op Plexus brachial : attention au positionnement post-op Péridurale : peu d’intérêt en ambulatoire Péridurale : peu d’intérêt en ambulatoire Caudale : intéressant en péd. car analgésie de plus de 12 heures mais risque de rétention urinaire Caudale : intéressant en péd. car analgésie de plus de 12 heures mais risque de rétention urinaire Rachi :!!! Céphalées post-ponction : pas plus fréquentes chez ambulatoire que hospit! Déambulation précoce n’augmente pas la fréquence des céphalées post-rachi! Rachi :!!! Céphalées post-ponction : pas plus fréquentes chez ambulatoire que hospit! Déambulation précoce n’augmente pas la fréquence des céphalées post-rachi! Infiltration InfiltrationAL

Avantages et Inconvénients de l’ALR chez le patient ambulatoire Avantages :Avantages : -Elimination des inconvénients de l’AG : sédation résiduelle, nausées et vomissements moins fréquents -Autonomie plus rapide -Alimentation orale précoce -Analgésie post-opératoire efficace InconvénientsInconvénients -Délai d’installation interférant avec le déroulement du programme opératoire -Régression lente de certains blocs -Céphalées, rétentions d’urines, hypotensions orthostatiques pour les rachis -Echecs de techniques

Critères de sortie 10 au score d'Aldrete10 au score d'Aldrete Stabilité des constantes vitalesStabilité des constantes vitales Bonne orientationBonne orientation Possibilité de s'asseoir, de se mettre debout, de marcher, de s'habiller seulPossibilité de s'asseoir, de se mettre debout, de marcher, de s'habiller seul Absence de nausées et de vomissementsAbsence de nausées et de vomissements Alimentation et boissons bien toléréesAlimentation et boissons bien tolérées Miction spontanée mais …Miction spontanée mais … Absence de douleur et de saignementAbsence de douleur et de saignement Si ALR avec bloc résiduel : protection et informationSi ALR avec bloc résiduel : protection et information Conditions d'environnement satisfaisantes (accompagnateur)Conditions d'environnement satisfaisantes (accompagnateur) Conditions psychologiques satisfaisantesConditions psychologiques satisfaisantes Sortie acceptée par le patientSortie acceptée par le patient

Score d’Aldrete Motricité spontanée ou à la demande : Bouge les membres (2) Bouge les membres (2) Bouge deux membres (1) Bouge deux membres (1) Immobile (0) Immobile (0) Respiration : Peut respirer spontanément et tousser (2) Peut respirer spontanément et tousser (2) Dyspnée, respiration superficielle, limitée(1) Dyspnée, respiration superficielle, limitée(1) Apnée (0) Apnée (0) Pression artérielle (écart par rapport au pré-op) 20 mmHg ou moins (2) 20 mmHg ou moins (2) 20 à 50 mmHg (1) 20 à 50 mmHg (1) Plus de 50 mmHg (0) Plus de 50 mmHg (0) Etat de conscience Parfaitement réveillé (2) Parfaitement réveillé (2) Se réveille à la demande (1) Se réveille à la demande (1) Ne répond pas aux ordres simples (0) Ne répond pas aux ordres simples (0) Saturation en O2 >92% à l’air libre (2) >92% à l’air libre (2) Oxygénothérapie nécessaire pour O2 >92% (1) Oxygénothérapie nécessaire pour O2 >92% (1) <90% même sous oxygène(0) <90% même sous oxygène(0)

Recommandations post-opératoires Orales et écrites (éventuellement à l'accompagnateur)Orales et écrites (éventuellement à l'accompagnateur) Rappelant celles données en pré-opRappelant celles données en pré-op Adaptées à chaque type de chirurgie et d'anesthésie (ALR)Adaptées à chaque type de chirurgie et d'anesthésie (ALR) Traitements à prendre, à ne pas prendreTraitements à prendre, à ne pas prendre Les activités interdites et les précautions (conduite de véhicule, décisions importantes, utilisation d'engins dangereux)Les activités interdites et les précautions (conduite de véhicule, décisions importantes, utilisation d'engins dangereux) L'alimentation autoriséeL'alimentation autorisée Les symptômes qui doivent alerterLes symptômes qui doivent alerter Les numéros de téléphone 24h/24 en cas de problème anesthésique ou chirurgicalLes numéros de téléphone 24h/24 en cas de problème anesthésique ou chirurgical Vérifier le lieu de séjour post-opVérifier le lieu de séjour post-op Un compte-rendu détaillé pour le médecin traitantUn compte-rendu détaillé pour le médecin traitant Contrôle téléphonique souhaitable le lendemainContrôle téléphonique souhaitable le lendemain

Causes d’admissions non programmées (1) Complications chirurgicales : Chir plus importante, Biopsie positive, Complications per-op (saignement, perforation,…) Complications médicales : Pathologies pré-existantes : Diabète, troubles du rythme Complications périopératoires : troubles du rythme, insuffisance coronarienne Problèmes psychosociaux Demande du patient ou des parents

Causes d’admissions non programmées (2) Anesthésiques : nausées,vomissements somnolence prolongée douleursvertigescéphaléesagitation rétention urinaire dyspnée laryngée ALR : bloc résiduel inhalation de liquide gastrique Nécessité de pouvoir hospitaliser chaque fois que cela est indiqué !!

Conclusions organisation +++ structureconsultationsecrétariatpersonnelaccueil zone opératoire réveil zone de repos organisation des sorties possibilité d'hospitalisation appel possible 24h/24 appel le lendemain ?

Merci… …Et bonne journée!