Fièvre pendant et après l’accouchement Progrès de la santé maternelle et néonatale Fever is defined as a temperature of 38°C or more during pregnancy or labor or after childbirth. The diagnosis is made by evaluating the patient for accompanying signs or symptoms. EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Objectifs de la séance Discuter des meilleures pratiques pour la prise en charge de l’infection pendant et après l’accouchement, surtout : Amniotite Métrite Décrire les stratégies pour la prévention des infections Faire la différence entre l’utilisation prophylactique et thérapeutique des antibiotiques Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Administrer des antibiotiques prophylactiques Aident à prévenir l’infection pouvant provenir de certaines techniques, dont : Césarienne Délivrance artificielle Correction de l’inversion de l’utérus Réfection de la rupture de l’utérus Hystérectomie du post-partum Rupture prolongée des membranes (streptocoques Groupe B) Si on soupçonne ou diagnostique l’infection, des antibiotiques thérapeutiques conviennent davantage These are procedures where there is high potential for contamination. During any of these procedures, if infection is diagnosed, treat the infection. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Administrer des antibiotiques prophylactiques (suite) Devraient être administrés 30 minutes avant l’intervention pour arriver à des niveaux de sang adéquats au moment de l’intervention Sauf en cas de césarienne, administrer des antibiotiques quand le cordon est clampé, après la naissance du nouveau-né Une dose unique est suffisante (aussi efficace que 3 doses ou 24 heures d’antibiotiques) Si l’intervention dure plus de 6 heures ou si les pertes de sang s’élèvent à 1 500 ml ou plus, administrer une seconde dose Give antibiotics before procedure when able. Studies have shown no difference between giving one dose or 24 hours worth of doses. Gyssens 1999 ; Polk et Christmas 2000 Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Administrer des antibiotiques prophylactiques pour la césarienne : objectif et formulation Objectif : Déterminer quel est le protocole d’antibiotiques qui est le plus efficace pour réduire la morbidité infectieuse chez les patientes qui ont une césarienne Méthodes : 51 essais contrôlés aléatoires Résultats : Fièvre, infection de la plaie, infection des voies urinaires, autres infections graves, réactions adverses, coût, dénouement pour le nouveau-né Fièvre pendant et après l’accouchement Hopkins et Smaill 2000 EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Administrer des antibiotiques prophylactiques en cas de césarienne: résultats L’ampicilline et la céphalosporine de 1e génération ont une efficacité analogue en ce qui concerne la réduction de l’endométrite post-opératoire Point besoin d’autres agents à large spectre ou de doses multiples Un essai contrôlé aléatoire est nécessaire pour test du moment optimal (préopératoire ou au moment de clamper le cordon) Ampicillin or first generation cephalosporins are adequate prophylaxis. Fièvre pendant et après l’accouchement Hopkins et Smaill 2000 EmOC Learning Resource Package

Administrer des antibiotiques thérapeutiques Pour le traitement général de l’infection obstétricale ou jusqu’à l’établissement du diagnostic, administrer des antibiotiques à large spectre Traiter l’infection spécifique avec des antibiotiques spécifiques En cas de manque de réponse après 48 heures : Vérifier que les dosages adéquats des antibiotiques sont donnés Réévaluer la patiente pour toute autre infection ou abcès Traiter en fonction de la sensibilité microbienne indiquée The most important principles to remember if an established infection develops are to: Use broad spectrum antibiotics (different from those used for prophylaxis) Give adequate doses Continue treatment for an adequate duration via the proper route Re-evaluate the patient For additional information, please refer to Managing Complications in Pregnancy and Childbirth manual. Polymicrobial nature of pelvic infections require multiple antibiotics. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Administrer des antibiotiques thérapeutiques (suite) Le point final : La patiente n’a pas de fièvre pendant 48 heures L’examen clinique montre que l’état de la patiente s’améliore La patiente termine le traitement d’antibiotiques (dans tous les cas sauf pour la métrite) Fièvre pendant et après l’accouchement

Principes du traitement avec antibiotiques Dosage adéquat Durée adéquate Réévaluation continue de la patiente Start giving antibiotics through IV. If woman is fever free for 48 hours, continue giving antibiotics by mouth. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre lors de la grossesse et du travail : diagnostic différentiel Cystite Pyélonéphrite aiguë Avortement septique Amniotite Pneumonie Paludisme Typhoïde Hépatite The differential is wide, and includes pregnancy-related problems, such as septic abortion and amnionitis, and other problems, such as acute pyelonephritis, pneumonia, hepatitis, malaria and typhoid. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Pyélonéphrite aiguë Traiter à cause des risques de : Travail prématuré Septicémie Facile à traiter Peu cher Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de la pyélonéphrite aiguë Si la patiente est entrée en choc ou se trouve travail prématuré, prendre en charge tel qu’indiqué Contrôler la culture d’urine et la sensibilité et administrer l’antibiotique approprié Si aucune culture n’est disponible, administrer des antibiotiques en IV jusqu’à ce que la patiente n’ait plus de fièvre pendant 48 heures : Ampicilline toutes les 6 heures PLUS gentamicine tous les jours Vérifier une hydratation adéquate par voie buccale ou en IV Administrer du paracétamol par voie buccale pour la douleur et pour faire baisser la température Pyelonephritis can result in preterm labor, acute respiratory distress syndrome and sepsis. It is easy to treat. For dose information, see Managing Complications in Pregnancy and Childbirth manual. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Pyélonéphrite aiguë : prophylaxie ultérieure Indication de récidive de la pyélonéphrite aiguë pendant la même grossesse dans l’ordre de 10% à 18% Traitement suppressif : 2,7% auront une autre infection des voies urinaires Aucun traitement suppressif : 20% à 30% auront une autre infection des voies urinaires Pour prévenir d’autres infections, administrer des antibiotiques une fois par jour pour le restant de la grossesse et à 2 semaines du post-partum : Triméthoprime/sulfaméthoxazole Amoxicilline Prophylaxis for the remainder of the pregnancy is recommended to prevent recurrent infection. It is easy and inexpensive to treat with amoxicillin and nitrofurantoin. Fièvre pendant et après l’accouchement Sweet et Gibbs 1998 ; Duff 1996 EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Avortement septique Cause de 12,9% des décès maternels Les soins après avortement comportent un effet très important pour réduire la mortalité, surtout avec l’utilisation de l’aspiration manuelle intra-utérine Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de l’avortement septique Commencer les antibiotiques aussi vite que possible avant l’évacuation : Ampicilline toutes les 6 heures PLUS gentamicine tous les jours PLUS métronidazole toutes les 8 heures Continuer jusqu’à l’absence de fièvre pendant 48 heures Aspiration manuelle intra-utérine Manual vacuum aspiration has been very successful in managing septic abortion. It has been shown to reduce hospital stays and costs, improve survival and reduce bleeding, pain and infection. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Amniotite : antibiotiques Démarrage rapide intra-partum (plutôt que de retarder jusqu’après la naissance) d’antibiotiques à large spectre permettant : Réduction de la bactériémie du nouveau-né Réduction de la pneumonie du nouveau-né Réduction de la morbidité fébrile maternelle Durée d’hospitalisation plus courte Le traitement démarré intra-partum n’occulte pas l’infection du nouveau-né Treatment should be given promptly intrapartum. Treatment reduces neonatal and maternal morbidity and does not mask newborn infection. Fièvre pendant et après l’accouchement Gibbs et al 1988 EmOC Learning Resource Package

Amniotite : antibiotiques (suite) Ampicilline et gentamicine Vaste couverture pour divers organismes Traverse le placenta et concentrations adéquates dans le fœtus Excellente activité contre les streptocoques du Groupe B et E. coli—principales causes de la septicémie du nouveau-né La couverture anaérobie n’est pas nécessaire (à moins de réaliser une césarienne) Best choice: ampicillin and gentamicin Fièvre pendant et après l’accouchement Hauth et al 1985 EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de l’amniotite Administrer une combinaison d’antibiotiques jusqu’à l’accouchement : Ampicilline toutes les 6 heures PLUS gentamicine tous les jours Si la patiente accouche par voie basse, arrêter les antibiotiques lors du post-partum Si la patiente a une césarienne : Continuer les antibiotiques susmentionnés Ajouter de la métronidazole toutes les 8 heures Continuer jusqu’à l’absence de fièvre pendant 48 heures If vaginal delivery, stop treatment. If cesarean section, treat with antibiotics until fever free for 48 hours. Fièvre pendant et après l’accouchement ACOG 1998 EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de l’amniotite (suite) Si le col est favorable, provoquer le travail avec de l’ocytocine Si le col est défavorable, maturation avec des prostaglandines et perfusion d’ocytocine ou accouchement par césarienne Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Aminosides pendant la grossesse : objectif et formulation Objectif : Evaluer le risque tératogène des aminosides Méthodes : Cas choisis d’anomalies congénitales du registre d’anomalies congénitales hongrois de 1980 à 1996 Données provenant des dossiers des consultations prénatales, documents médicaux, questionnaire à la mère Studies have been done to assess the safety of aminoglycosides in pregnancy and to look at congenital defects, particularly deafness and problems with renal function. Fièvre pendant et après l’accouchement Czeizel et al 2000 EmOC Learning Resource Package

Aminosides pendant la grossesse : résultats Pas de tératogenèse détectable de la gentamicine, streptomycine, tobramycine ou néomycine orale par voie parentérale No congenital anomalies were detected. Once daily dosing of gentamicin has proven to be very effective in adults treated for various infections. Studies have been done to determine effectiveness and safety in neonates and have found them to be safe in newborns born at full term (no renal or hearing problems and less monitoring required). The regimen cannot be unequivocally recommended in newborns born prematurely. Fièvre pendant et après l’accouchement Czeizel et al 2000 EmOC Learning Resource Package

Fièvre après l’accouchement : diagnostic différentiel Métrite Abcès pelvien Péritonite Engorgement des seins Mastite Abcès du sein Abcès de la plaie, hématome de la plaie Cellulite traumatique Cystite Pyélonéphrite aiguë Thrombose des veines profondes Pneumonie Atélectasie Paludisme sans complications Paludisme grave/avec complications Typhoïde Hépatite Again, the differential remains wide. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Facteurs obstétricaux et médicaux affectant la septicémie du post-partum Intervention pendant le travail et l’accouchement Infections dangereuses suivant le travail prolongé et dystocique Thrombophlébite, embolie pulmonaire, coagulopathie et choc septique peuvent compliquer l’infection Se rappeler que les infections à clostridime risquent d’être difficiles à dépister et se présentent en cas de contamination avec de la terre ou de la bouse de vache Many factors related to labor contribute to postpartum sepsis, particularly regarding the management of the labor and treatments given. The infection can be further complicated by thromboembolic events or coagulopathy. Fièvre pendant et après l’accouchement Kwast 1991 EmOC Learning Resource Package

Facteurs des services de santé affectant la septicémie du post-partum La majorité des décès surviennent entre la première et la seconde semaine du puerpéral et son liés à des facteurs au niveau du personnel médical et obstétrical/infirmier : Inadéquation : Suivi de la température Enquêtes bactériologiques Traitement avec des antibiotiques ou intervention chirurgicale Manque de : Asepsie et antisepsie Sang pour transfusion Médicaments adéquats Health service factors also affect the development of postpartum sepsis, especially regarding the availability of drugs and blood to treat the patient and adequately trained personnel to administer treatments. Fièvre pendant et après l’accouchement Kwast 1991 EmOC Learning Resource Package

Fièvre après l’accouchement : prise en charge générale Encourager le repos au lit Vérifier l’hydratation adéquate par voie buccale ou en IV Faire baisser la température avec un ventilateur ou bassiner à l’eau tiède Si le choc est soupçonné, commencer immédiatement le traitement Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de la métrite Commencer les antibiotiques : Ampicilline toutes les 6 heures Gentamicine toutes les 24 heures Métronidazole toutes les 8 heures Evaluer en cas de rétention de fragments placentaires Pendant ce temps : Administrer des liquides Transfuser du sang, tel que nécessaire Donner des médicaments contre la douleur Continuer un suivi attentif Observer pour détecter le choc Observer pour le développement d’abcès The same general principles for treating infection apply: Stabilize the patient Start broad spectrum antibiotics Examine for causes/sources of infection Continue to watch the patient closely Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Antibiotiques pour la métrite Antibiotiques en IV : Ampicilline toutes les 6 heures Gentamicine toutes les 24 heures Métronidazole toutes les 8 heures Continuer jusqu’à l’absence de fièvre pendant 48 heures Aucun antibiotique par voie buccale après le traitement : Rien ne vient en prouver l’efficacité Ne vient qu’ajouter à la dépense Give broad spectrum antibiotics and remember that route and adequate duration are essential. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de la métrite : objectif et formulation Objectif : Evaluer les effets des différents protocoles et leurs complications lors du traitement de l’endométrite Méthodes : 41 essais contrôlés aléatoires Dénouements : durée de la fièvre, échec du traitement, autre complication (infection), réaction au médicament, coûts Fièvre pendant et après l’accouchement French et Smaill 2000 EmOC Learning Resource Package

Prise en charge de la métrite : résultats Davantage d’échecs de traitement avec des protocoles autres que la clindamycine et l’aminoglycoside RR 1,37 (1,10–1,70) Trois études ont examiné la prise de gentamicine une fois par jour versus trois fois par jour : aucune différence dans les taux d’échec, mais une tendance vers un nombre moindre d’échecs avec le dosage une fois par jour RR 0,60 (0,30–1,20) Aucune différence dans la néphrotoxicité, coût moindre Broad spectrum regimens are essential. 24-hour dosing of gentamicin is effective and is also cheaper. Fièvre pendant et après l’accouchement French et Smaill 2000 EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Choc septique Antibiotiques par IV pour les patientes malades Antibiotiques pour Gram + (pénicilline, ampicilline) Gram - (gentamicine) Anérobies (métronidazole) Doses adéquates d’antibiotiques Réanimation agressive avec liquides (2–3 l pour démarrer) Observer pour détecter abcès, péritonite ou autre condition exigeant une intervention chirurgicale Des antibiotiques en IV seront nécessaires pour une durée plus longue en cas de bactériémie Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Stratégies de prévention Pratiques de prévention des infections pour tous les accouchements : Manipulation minimale Gants désinfectés à haut niveau ou stériles pour examen Eviter procédures inutiles (par exemple, épisiotomie) Trois propres : Mains propres Surface propre Lame propre Plus : Nœud propre Périnée propre Ongles propres Prevention is the best way to deal with infection. Clean childbirth is important. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Récapitulatif Nombreuses causes de fièvre pendant et après l’accouchement Antibiotiques thérapeutiques SEULEMENT si la maladie est diagnostiquée Durée du traitement dépend de la maladie, césarienne ou non et présence éventuelle de bactériémie Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Références American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 1998. ACOG Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March 1998. ACOG: Washington, DC. Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of aminoglycoside antibiotic therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32: 309–313. Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl et OL Simpson (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, Ecosse. French LM et FM Smaill. 2000. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72(6): 823–828. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Fièvre pendant et après l’accouchement Références (suite) Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative infections: Current treatment recommendations. Drugs 57(2): 175–185. Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66(1): 59–62. Hopkins L et F Smaill. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 1. Update Software: Oxford. Kwast B. 1991. Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7(3): 102–106. Polk Jr. HC et AB Christmas. 2000. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 66: 105–111. Sweet RL et RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases of the Female Genital Tract, 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Fièvre pendant et après l’accouchement EmOC Learning Resource Package