Les infections urinaires Principales références Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte - Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS 2008. Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (programme PRIAM) – Consensus formalisé d’experts, ORIG 2009. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins – Recommandations, HCSP 2010.

Définitions (1) Une infection urinaire (IU) se définit par l'association d'une symptomatologie clinique (essentiellement urinaire) et d'une bactériurie significative. Infections urinaires simples (SANS facteur de risque de complication) = cystite aiguë simple et pyélonéphrite aiguë (PNA) simple. Infections urinaires compliquées (AVEC un ou plusieurs facteurs de risque de complications) = cystite aiguë compliquée, cystite récidivante, PNA compliquée, prostatite aiguë. La colonisation bactérienne se définit par la seule présence de bactéries dans les urines, sans manifestations cliniques. Ce n’est donc pas une infection urinaire. Elle est également encore appelée bactériurie asymptomatique.

Définitions (2) Les facteurs de risque de complications Une pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.). Une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.). Un terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité, homme, etc.). Au-delà de 65 ans, les infections urinaires simples ne concernent que la femme sans comorbidité. Par définition, les hommes ne peuvent pas avoir d'infection urinaire simple.

Un constat En soins de longue durée et en EHPAD, les infections urinaires sont des infections très fréquentes. Les colonisations urinaires (qui ne sont pas des infections) touchent 25% à 50% des femmes et 15% à 40% des hommes.

Les facteurs de risque des IU (1) Le principal facteur de risque est la présence d'une sonde urinaire (100% de bactériurie chez les personnes sondées à demeure) L’usage raisonné du sondage en est la principale prévention. Les IU sur sonde peuvent être liées à des défauts d’asepsie lors de la pose de la sonde et des manipulations, ou à la déconnexion du système clos. Les facteurs liés à l'âge Diminution du débit urinaire, du tonus musculaire (stase d'urine dans la vessie, vidange incomplète). Chez la femme, diminution des lactobacilles, augmentation du pH vaginal et augmentation du risque de colonisation par une flore pathogène.

Les facteurs de risque des IU (2) L'incontinence (50% de bactériurie chez les personnes incontinentes) La présence d'un fécalome ou d'une diarrhée Un obstacle sur les voies urinaires Hypertrophie prostatique, rétrécissement urétral, lithiase, etc. Les troubles neurologiques périphériques et centraux Démence, AVC, neuropathies, diabète, etc. L'alitement Certains médicaments (les anticholinergiques)

Diagnostic Diagnostic clinique Diagnostic bactériologique Chez le sujet âgé, le diagnostic clinique d’IU est difficile car les signes peuvent être atypiques et peu spécifiques. Des signes atypiques isolés ne suffisent pas à poser le diagnostic d’IU. Ils sont pris en compte lorsque les autres diagnostics potentiellement en cause sont éliminés. Ils ne sont considérés comme des symptômes d’IU que s’ils régressent avec le traitement de l’IU. Diagnostic bactériologique D’autres examens, notamment d’imagerie, peuvent être utiles au diagnostic

Cystite aiguë compliquée Diagnostic Diagnostic clinique (1) Cystite aiguë simple Présence de l'un ou des 3 signes suivants : brûlures et douleurs à la miction, pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), mictions impérieuses. ET absence de fièvre et de douleur lombaire. Cystite aiguë compliquée Présence des signes de cystite et de signes cliniques témoignant d’une éventuelle anomalie urologique sous-jacente. Chez les sujets âgés, notamment en cas de troubles cognitifs, les signes cliniques peuvent être peu nombreux et peu spécifiques (incontinence urinaire aiguë inexpliquée, chutes, troubles de l’appétit, augmentation de la dépendance, troubles du comportement, etc.). Cystite récidivante Au moins 4 épisodes de cystite en 12 mois.

Pyélonéphrite aiguë (PNA) simple Diagnostic Diagnostic clinique (2) Pyélonéphrite aiguë (PNA) simple Présence de signes de cystite souvent inauguraux et discrets. Et présence d'une fièvre et de frissons. Douleurs de la fosse lombaire, souvent discrètes voire absentes. Signes digestifs possibles (vomissements, diarrhée, météorisme abdominal). Pyélonéphrite aiguë (PNA) compliquée Mêmes signes cliniques que pour la PNA simple. Chez les sujets âgés, la présentation clinique est souvent polymorphe et atypique rendant le diagnostic difficile : tableau pulmonaire, altération brutale de l’état général, confusion, douleurs abdominales au premier plan, fièvre absente dans environ 30 % des cas.

Prostatite aiguë Diagnostic Diagnostic clinique (3) Présence de signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, impériosité, pollakiurie, dysurie, rétention d’urine, urines troubles). Présence de douleurs pelviennes indépendantes de la miction (sus-pubiennes, périnéales, urétrales) Présence de signes généraux (fièvre, frissons, malaise), parfois très importants. Effectuer systématiquement un toucher rectal. La glande prostatique peut apparaître augmentée de volume, plus ou moins tendue, très douloureuse. Le toucher rectal peut aussi être normal. Toute infection urinaire masculine doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë.

Les outils du diagnostic Diagnostic Diagnostic bactériologique (1) Les outils du diagnostic La bandelette urinaire (BU) :  méthode d'analyse biologique instantanée des urines qui sont mises en contact avec des réactifs spécifiques. Elle permet notamment de dépister une infection urinaire. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) : prélèvement stérile des urines dans le but d’en réaliser une analyse cytologique et bactériologique. Les indications Les germes les plus fréquents

Interprétation des résultats Diagnostic bactériologique (2) Les outils du diagnostic (1) La bandelette urinaire (BU) (1) Pas de toilette préalable nécessaire. Prélèvement du milieu de jet urinaire sur des urines fraîchement émises dans un récipient propre et sec mais non stérile. Permet de détecter la présence de leucocytes (LE) et de nitrites (Ni) dans les urines. Interprétation des résultats BU négative [LE - et Ni –] : elle exclut la présence d’une IU avec une excellente probabilité. BU positive [LE + et/ou Ni +] : elle ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’IU mais a une excellente valeur d’orientation.

Les étapes de la réalisation d’une BU Diagnostic bactériologique (3) Les outils du diagnostic (2) La bandelette urinaire (BU) (2) Les étapes de la réalisation d’une BU Vérifier la date de péremption des bandelettes réactives. Faire une hygiène des mains puis mettre les gants non stériles. Recueillir les urines dans un récipient sec et propre non stérile (milieu de jet d’urines fraîchement émises). Plonger une bandelette dans les urines, puis tamponner le bord de la bandelette sur le rebord du récipient pour éliminer l'excès d'urine. Maintenir la bandelette horizontalement pour éviter le mélange des réactifs et attendre 1 à 2 minutes selon les tests, à température ambiante. Comparer les résultats obtenus à la réglette comparative. Jeter les urines et la bandelette, puis les gants ; remettre des gants non stériles pour désinfecter le récipient. Transmission : l’heure d'analyse, l’’aspect et l’odeur des urines et les résultats obtenus font l’objet d’une transmission conformément au protocole de l’établissement. Des urines dans lesquelles une BU a été plongée ne sont plus stériles. Il n’est donc pas possible de réaliser un ECBU dans ces mêmes urines.

L’ECBU (1) Diagnostic bactériologique (4) Les outils du diagnostic (3) Les objectifs : affirmer ou infirmer le diagnostic de bactériurie significative et orienter le traitement antibiotique Identifier et compter les cellules présentes dans les urines (analyse cytologique ). Compter et identifier les germes présents dans les urines (analyse bactériologique par examen direct puis culture). L’antibiogramme permet de définir les sensibilités et résistances des bactéries responsables de l’infection et donc de guider le traitement antibiotique.

L’ECBU (2) Diagnostic bactériologique (5) Les outils du diagnostic (4) Principales modalités de la réalisation d’un ECBU Toilette génito-urinaire antiseptique préalable nécessaire. Prélèvement du milieu de jet urinaire sur des urines fraîchement émises dans un récipient stérile. Exige un respect rigoureux des règles d'antisepsie et de recueil. Suivre les protocoles de l’établissement pour la réalisation de l’ECBU en fonction des situations : personne continente, personne incontinente, personne sondée. Si impossibilité d'acheminer immédiatement le recueil au laboratoire d'analyse, conserver le recueil au réfrigérateur à + 4°C pour éviter la prolifération des germes.

L’ECBU (3) Diagnostic bactériologique (6) Les outils du diagnostic (5) Interprétation des résultats Le seuil de leucocyturie pathologique est ≥ 104/ml ou 10/mm3. Le seuil de bactériurie associée à une leucocyturie significative dépend de la forme clinique et du germe. ≥ 103 UFC*/ml pour les cystites aiguës à E. Coli et autres entérobactéries. ≥ 105 UFC*/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoques). ≥ 104 UFC*/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. Dans tous les cas, le seuil pathologique ne peut pas être opposé à un tableau clinique évident. *UFC : Unité Formant Colonie

Les indications pour le diagnostic initial d’IU Diagnostic bactériologique (7) Les indications (1) Les indications pour le diagnostic initial d’IU Cystite aiguë simple BU seule (une BU négative exclut le diagnostic avec une probabilité de 95%). Tous les autres types d’infections aiguës BU puis, si BU +, ECBU avec antibiogramme. Cystite récidivante BU puis, si BU + et évolution défavorable de l’épisode, ECBU ECBU systématique dans le bilan étiologique La recherche systématique de bactériurie n’est pas conseillée (HCSP 2010). Une BU négative fait rechercher une autre cause en priorité (Afssaps 2008).

Les indications lors du suivi de l’IU Diagnostic bactériologique (8) Les indications (2) Les indications lors du suivi de l’IU Cystite aiguë simple ou compliquée, épisode de cystite récidivante, PNA simple La réalisation systématique d’une BU ou d’un ECBU pendant ou après le traitement n’est pas recommandée. ECBU de contrôle avec antibiogramme en cas d’évolution défavorable malgré un traitement bien conduit (persistance des signes cliniques après 3 jours, persistance de la fièvre après 72 heures en cas de PNA), ou de récidive. PNA compliquée Pas d’ECBU systématique à 48-72 heures après le début du traitement antibiotique, ET 4 à 6 semaines après la fin du traitement. Prostatite aiguë ECBU de contrôle en cas d’inefficacité clinique malgré un traitement bien conduit (notamment persistance de la fièvre après 72 heures), ET 4 à 6 semaines après la fin du traitement.

Les germes les plus fréquents chez le sujet âgé Diagnostic bactériologique (9) Les germes Les germes les plus fréquents chez le sujet âgé  Escherichia coli, germe le plus fréquent (> 50%) mais dont la fréquence est inférieure chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune.  Autres bacilles gram négatifs (15% - 25%) : Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter, etc. Cocci gram positifs : Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, etc. ATTENTION Chez le sujet âgé en institution, augmentation de la fréquence de la résistance aux quinolones et émergence de souches BLSE de E. Coli.

Les intérêts Diagnostic L’imagerie (1) Détecter des anomalies de l’appareil urinaire Affirmer une atteinte parenchymateuse Rechercher des complications

Les différentes techniques et leurs indications (1) Diagnostic L’imagerie (2) Les différentes techniques et leurs indications (1) Échographie (reins et voies excrétrices, prostate) Elle permet la visualisation d’une obstruction des voies urinaires (lithiase, dilation en amont d’un obstacle) et d’une suppuration rénale. En 1ère intention, en cas de PNA simple dans les 24 heures suivant le diagnostic et en cas de prostatite aiguë (par voie sus-pubienne). En 2de intention, en cas de PNA compliquée si l’uro-TDM n’est pas possible. Tomodensitométrie avec injection (uro-TDM) En urgence, en cas de PNA compliquée, de suspicion d’abcès rénal. Imagerie par résonance magnétique (IRM) En cas d’évolution défavorable d’une prostatite aiguë.

Les différentes techniques et leurs indications (2) Diagnostic L’imagerie (3) Les différentes techniques et leurs indications (2) Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle En cas de récidives d’épisodes infectieux, de cicatrices rénales, à la recherche d’un reflux vésico-urétral. Elle est réalisée sur urines stériles donc en dehors d’un épisode infectieux. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) et l’urographie intraveineuse (UIV) n’ont plus d’indication dans le champ des infections urinaires.

Traitement (1) Mesures non médicamenteuses Traitement antibiotique « En l’absence de signes fonctionnels et de signes de sévérité, l’association d’une BU positive et d’un syndrome infectieux ne doit pas conduire à une abusive antibiothérapie active contre les infections urinaires sans se poser la question d’un autre foyer potentiel. » Dr Gaétan Gavazzi, CHU Grenoble

Traitement (2) Mesures non médicamenteuses Faire boire la personne, afin d’augmenter la diurèse en fonction de la fonction rénale La personne devrait absorber 500ml d'eau par °C de fièvre au-delà de 37°C pour maintenir un bon état d'hydratation. Régularisation éventuelle du transit intestinal (cystite récidivante) Traitement urologique Une prise en charge chirurgicale est indispensable pour les PNA compliquées sur obstacle justifiant un drainage ou une dérivation des urines en urgence. Un drainage par voie sus-pubienne est recommandé en cas de prostatite avec rétention aiguë d’urine. Traitement d’une lithiase ou d’un obstacle sur les voies urinaires.

Traitement (3) Traitement antibiotique (1) Principes généraux Savoir attendre pour traiter en l’absence de signes de gravité (antibiogramme obtenu en 48 à 72 heures). Les quinolones de 1ère génération ne sont jamais recommandées, même en cas de sensibilité. Éviter la prescription d’une fluoroquinolone si une molécule de la même famille a été prescrite dans les 6 mois précédents, quel que soit le motif.

Traitement (4) Traitement antibiotique (2) Un usage approprié des antibiotiques a 2 intérêts majeurs Limiter la survenue d’effets indésirables, particulièrement chez les sujets âgés souvent polypathologiques et polymédicamentés. Limiter l’émergence de résistances bactériennes (BMR –). En soins de suite et en soins de longue durée, l’infection urinaire est la principale source de bactéries multirésistantes (BMR) (ORIG, juin 2009)

Traitement (5) Traitement antibiotique (3) Colonisation bactérienne PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Aucun bénéfice Nombreux effets négatifs, dont toxicité et sélection de bactéries résistantes (BMR).

Traitement (6) Traitement antibiotique (4) Cystite aiguë simple Le traitement de 1ère intention recommandé est la fosfomycine trométamol (3g par voie orale, traitement monodose). Le choix du traitement de 2de intention entre nitrofurantoïne pendant 5 jours et fluoroquinolone (hors pefloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours est guidé par les antécédents d'exposition aux antibiotiques du sujet et les possibilités d'observance thérapeutique. Les spécialités à base de nitrofurantoïne ne sont utilisées qu’en cas de cystite documentée à germe sensible et lorsqu’aucun autre antibiotique présentant un meilleur rapport bénéfice/risque ne peut être utilisé par voie orale (ANSM 2012). En cas de suspicion d'infection à Staphylococcus saprophyticus (recherche de nitrites négative à la bandelette urinaire), il est proposé de privilégier un traitement par la nitrofurantoïne pendant 5 jours ou une fluoroquinolone pendant 3 jours (hors péfloxacine).

Traitement (7) Traitement antibiotique (5) Cystite aiguë compliquée Si le traitement peut être différé de 48h, choisir l'antibiotique en fonction des résultats de l'antibiogramme. Les spécialités à base de nitrofurantoïne ne sont utilisées qu’en cas de cystite documentée à germe sensible et lorsqu’aucun autre antibiotique présentant un meilleur rapport bénéfice/risque ne peut être utilisé par voie orale (ANSM 2012). Il est préférable d'éviter de prescrire des fluoroquinolones si l'antibiogramme révèle une résistance aux quinolones de 1ère génération. Si le traitement ne peut pas être différé dans l'attente des résultats de l'antibiogramme (symptômes cliniques, terrain fragilisé, etc.), le traitement probabiliste peut être : la nitrofurantoïne (hors AMM) pendant 7 jours (en cas d’urgence et/ou selon les antécédents) ; ou la céfixime pendant 5 jours ; ou une fluoroquinolone (hors péfloxacine). pendant 5 jours

Traitement (8) Traitement antibiotique* (6) Cystite récidivante Le traitement antibiotique de chaque épisode de cystite récidivante est similaire à celui d'une cystite simple, en veillant à ne pas utiliser toujours la même molécule. L'indication d'un traitement antibiotique prophylactique des cystites récidivantes fait l'objet d'une analyse au cas par cas. Le traitement à base de nitrofurantoïne ne peut plus être utilisé en traitement prophylactique des cystites récidivantes (traitement continu ou intermittent) (ANSM 2012). En raison du risque potentiel grave immunoallergique, les traitements répétés par les spécialités à base de nitrofurantoïne doivent être évités.         

Traitement (9) Traitement antibiotique (7) PNA simple ou compliquée Le traitement antibiotique probabiliste de 1ère intention recommandé est une monothérapie par une céphalosporine de 3ème génération par voie parentérale (10 à 14 jours, ou plus en cas de PNA compliquée) ou une fluoroquinolone par voie orale pendant 7 jours. Le traitement est ensuite adapté aux résultats de l'antibiogramme. Les critères d'hospitalisation des PNA simples et compliquées en EHPAD La présence de signes de gravité   La présence d'un obstacle sur les voies urinaires Une forme hyperalgique Un doute diagnostique L'impossibilité de réaliser le bilan nécessaire (ECBU, hémocultures, échographie, etc.) Des vomissements empêchant un traitement par voie orale

Traitement (10) Traitement antibiotique (8) Prostatite aiguë Le traitement antibiotique probabiliste de 1ère intention recommandé est une monothérapie par une céphalosporine de 3ème génération par voie parentérale ou une fluoroquinolone par voie orale (durée du traitement de 14 à 21 jours). Le traitement est ensuite adapté aux résultats de l'antibiogramme.

Prévention (1) La prévention des IU repose sur une prise en charge globale des personnes associant : L’hydratation correcte des résidents adaptée à la saison, à l’âge et aux pathologies. La mise en œuvre d’une hygiène globale des résidents, des soignants, des soins, des locaux, du linge et des déchets. Des mesures spécifiques de prise en charge des soins de la sphère uro-génitale.

Prévention (2) Hydratation Boire environ 1,5 litre/j, selon la fonction rénale Inciter la personne à boire plus si besoin En cas de fièvre, la personne devrait absorber 500ml d'eau par °C de fièvre au-delà de 37°C pour maintenir un bon état d'hydratation. Si elle mange moins. Si la température extérieure est élevée (été, chauffage). Recourir à des moyens simples Placer en évidence bouteille, carafe, verre et solliciter la personne. Proposer diverses boissons en fonction des goûts de la personne (eau plate ou gazeuse, boissons froides ou chaudes, etc.). La sensation de soif diminue chez la personne âgée alors que le risque de déshydratation augmente.

Prévention (3) Hygiène globale des résidents (1) Maintien d’un bon état nutritionnel (pesée une fois par mois). Toute infection augmente les besoins énergétiques de la personne. Toilette complète quotidienne, du plus propre au plus sale. Elle précède les soins aseptiques. Ne pas partager les objets de toilette entre résidents (lotions, crèmes, savons, rasoirs, peignes, etc.). Hygiène des mains des résidents aussi souvent que nécessaire. Informer la personne sur l’intérêt de l’hygiène des mains. Inciter les personnes à se laver les mains, notamment à la sortie des toilettes, avant le repas, etc..

Prévention (4) Hygiène globale des résidents (2) Prévention de l’incontinence urinaire et/ou fécale. Faciliter l’accès aux toilettes. Vêtements faciles à enlever et remettre. Savoir-être des soignants. Encourager à la propreté et valoriser les comportements positifs et adopter un comportement neutre en cas de souillure. Répondre vite à l’appel d’une personne pour aller aux toilettes, y compris la nuit. Accompagner, aider la personne (troubles de la mobilité, troubles cognitifs). Sollicitations régulières à aller aux toilettes (mictions programmées). Pas de contention et éviter autant que possible les barrières de lit.

Prévention (4) Hygiène globale des soignants Respect des recommandations en termes de tenue vestimentaire de base, d’entretien des ongles et de l’absence de bijoux aux mains et aux poignets. Respect des précautions standard. Hygiène des mains Port des gants Port d’un masque Tenue professionnelle Respect des précautions complémentaires si nécessaires.

Prévention (5) Hygiène globale des soins et autres Hygiène des soins Préférer les dispositifs médicaux stériles à usage unique lorsqu’ils sont disponibles sur le marché. Hygiène des locaux, du linge, des déchets L’entretien des locaux est adapté au niveau de risque infectieux associé au local concerné (matériels, méthodes, produits, fréquence d’entretien). Le circuit du linge est organisé afin que le linge sale et le linge propre ne se rencontrent pas. Suivre les procédures de tri des déchets établies dans l’établissement (déchets assimilés aux ordures ménagères, déchets d’activités de soins à risque infectieux – DASRI).

Prévention (6) Mesures spécifiques liées aux soins (1) En cas d’incontinence, choisir la méthode de drainage urinaire la mieux adaptée et éviter autant que possible le sondage conduire régulièrement aux toilettes (mictions programmées) étui pénien (à changer tous les jours, toilette soigneuse quotidienne) changes à usage unique sondages itératifs L’incontinence n’est, en aucun cas, une indication au sondage urinaire au long cours.

Prévention (7) Mesures spécifiques liées aux soins (2) Le sondage urinaire (1) Réserver la mise en place d'une sonde urinaire à demeure à des cas particuliers : rétention, aggravation de plaie, fin de vie. En cas de rétention urinaire chronique, préférer le sondage intermittent au sondage à demeure quand il est possible. « Le sondage vésical à demeure est associé au risque infectieux maximal. L'absence de geste invasif et tous les moyens alternatifs au sondage à demeure sont significativement associés à des infections urinaires moins fréquentes » Extrait de Surveiller et prévenir les infections associées aux soins - HCSP 2010 

Prévention (8) Mesures spécifiques liées aux soins (3) Le sondage urinaire (2) Les soins de sonde sont réalisés selon les protocoles établis dans l’établissement et conformément aux recommandations nationales (pose, retrait et changement de sonde ; soins de sonde). Strictement respecter des précautions d’hygiène standard, notamment l’hygiène des mains. Ne pas utiliser de cathéters enduits d’antibiotiques, ne pas instiller d’antiseptiques dans les sacs de recueil d’urines, ne pas ajouter d’antimicrobien au lubrifiant. Respecter le système clos. Les soins sont réalisés par des professionnels formés. Assurer une traçabilité des soins de sonde.

Conclusion Le diagnostic clinique d’IU est difficile chez le sujet âgé car les signes peuvent être peu spécifiques, atypiques. L’enjeu thérapeutique majeur est d’éviter les antibiothérapies abusives - savoir attendre en l’absence de signes de gravité -, mais aussi de traiter rapidement en présence de signes de gravité. La fréquence de ces infections ne doit pas les banaliser, les rendre anodines. Elles sont en effet la 1ère source de BMR en institution. Le principal moyen de prévenir ces infections est de limiter au maximum le recours au sondage urinaire.