Module 3: Protection Financiere Les depenses de sante catastrophiques et appauvrissantes This presentation was prepared by Adam Wagstaff and Caryn Bredenkamp

La protection financiere en deux mots La notion de protection financiere caracterise la mesure dans laquelle le bien etre des menages est affecte par les paiements directs pour frais de sante. Elle necessite l’utilisation de donnees d’enquetes menages sur le niveau de depenses privees de sante, sur le niveau des depenses totales du menage, et sur la ligne de pauvrete. ADePT presente la distribution des paiements directs pour frais de sante, leur part budgetaire, l’incidence et l’intensite des paiements catastropiques, ainsi que l’incidence et la profondeur des depenses appauvrissantes

L’idee de base

Paiements directs pour frais de sante Protecting people from the financial consequences of ill health (or at least the use of medical care) is an important health system objective So, policy-makers want to know: To what extent does the health system protect people from the (potentially devastating) effect of out-of-pocket payments? Source: WHO, National Health Accounts data Dans quelle mesure est ce que le systeme de sante protege-t-il la population pauvre de l’effet (potentiellement devastateur) des paiements directs de sante?

L’idee de base (suite) Les paiements directs (OOP) sont considerees comme des depenses involontaires Les paiements directs pour frais de sante deplacent des ressources disponibles pour d’autres biens et services. Elles permettent aux menages de restorer du bien-etre, mais rarement d’en creer. Les mesures de protection financiere relient les paiements directs pour frais de sante a un seuil On classifie les depenses comme “catastrophiques” si elles excedent une certaine fraction du revenu/consommation des menages (avant le paiement). On classifie les depenses comme “appauvrissantes” si elles sont si grandes qu’elles poussent les menages sous la ligne de pauvrete.

Allons-y et mesurons!

Protection Financiere Health Equity and Financial Protection Benefit Incidence Analysis Financial Protection Equity in Health Financing Equity in Utilization and Outcomes Protection Financiere Les donnees viennent d’enquetes menages

Que sont les depenses “catastrophiques”? On cherche a savoir dans quelle mesure la depense de sante depasse d’une certaine proportion (e.g. 10%, 15%, 25%, 40%) le niveau de revenu/consommation avant la depense Le seuil retenu peut etre defini en fonction de: La consommation totale La part non-alimentaire des depenses (discretionnaire). Cette 2e approche permet de deduire: Les depenses alimentaires, ou Une estimation du montant que le menage devrait depenser en aliments (mais ceci peut conduire a une estimation de consommation negative!) In short, the analysis of “catastrophic” expenditure involves measuring the extent to which health costs incurred exceed different pre-payment thresholds (e.g. 5%, 10%, 15%, 20%, 25% etc).  Thus, it shows the extent to which households are able to insure themselves against a loss in well-being due to health expenditures.

Depenses catastrophiques: un exemple Part des depenses de sante Paiement catastrophique Depassement Menage 1 45% 1 35% Menage 2 30% 20% Menage 3 10% Menage 4 0% Menage 5 5% Total (%) 3/5=60% 65% Moyenne depassement (%) 65/5=13% Moyenne positive de depassement (%) 65/3=21.7% * On suppose un seuil de 10% du revenu pre-paiement

Les paiements catastrophiques ne renseignent pas sur l’ampleur du choc economique In the above figure, we can see that even with a spending of 20% of household consumption, the richer household still has adequate non-medical consumption to remain above poverty. If the poorer household did not have to spend on health care, they would have adequate consumption to remain above poverty. However, the health spending pushed their basic consumption on food and other essential items below the poverty line. [Both households would have been measured as having same degree of catastrophic expenditure].

Depenses de sante appauvrissantes Il s’agit de comparer le degre de pauvrete quand (a) les depenses de sante sont inclues dans le total de consommation, et (b) quand elles ne le sont pas On regarde l’effet des depenses de sante sur: Le taux de pauvrete), et sur La profondeur de la pauvrete The second approach looks explicitly at the effect of health care payments on the incidence and depth of poverty. It compares the headcount and poverty gap measures using a measure of household consumption that includes the value of healthcare spending against one that removes those expenditures from household consumption.

Un exemple Selon que l’on inclue les depenses de sante dans le total de consommation ou non: On obtient un menage de plus dans la pauvrete. La profondeur de la pauvrete augmente d’un montant egal a la distance du menage a la ligne de pauvrete.

Comment proceder avec ADePT?

Ce que fait ADePT: Paiements catastrophiques ADePT calcule le nombre de menages touches par des depenses catastrophiques et la difference de paiement vis-à-vis du seuil defini, pour plusieurs seuils – pour les depenses totales et non alimentaires. ADePT permet ensuite d’obtenir les distributions de ces mesures par rapport aux revenus.

Ce que fait ADepT: Paiements appauvrissants ADePT calcule le taux de pauvrete incluant ou non les depenses privees de sante. Il produit ensuite un graphique de type Pen’s Parade, pour illustrer l’amplitude de l’appauvrissement.

Ce qu’ADePT demande Les paiements directs pour frais de sante (OOP) Les depenses totales de consommation Pour les paiements catastrophiques: Depenses non-alimentaires totales Pour l’appauvrissement: Des lignes de pauvrete en monnaie locale La ponderation et les variables de l’enquete Un identifiant menage unique

The World Health Survey was conducted by WHO using a consistent survey instrument in 50 developing countries between 2002 and 2004. It gets at health spending in different ways. First, there is a question on total health spending in the previous 4 weeks. Then, there are eight more detailed questions that elicit information on payments for outpatient services, hospitalization, traditional medicine services, dentists, medication, medical tests, health-care products and other expenditures. The health spending estimates can be derived from either the single-item or eight-item questions. Yet another question concerns inpatient costs in the previous 11 months (excluding the most recent month). kenya (WHS)

(5) Selectionner les tables et  les graphs (6)  (1) Choisir les donnees Choisir (2) les depenses totales de consommation  et la taille des menages  7) Cliquer “Generate”   Choisir (3) la ligne de pauvrete et la ponderation The slides that follow are annotated screenshots of the live ADePT demonstration (4) Choisir les paiements directsvariable de depense

Verifier ses donnees N mean min max KENYA hhsize (Household size) 4,639 4.2 1.0 14.0 hhexp (Total consumption) 4,590 8,110.1 0.0 520,000.0 nonfoodexp (Non-food consumption) 4,766.3 470,000.0 PL2 (Custom category 2) 4,640 2,138.7 PL1 (Custom category 1) 1,069.3 hhsampweight (Household weights) 4,354 3,212.6 98,054.0 hhhealthexp (Out-of-pocket) 4,597 639.6 400,000.0 These are the $1.25 and $2 converted to local currency unit using PPP$ conversion rate for 2005, then converted to 2004 by deflating with the CPI. Then, as these are poverty lines in consumption per capita per day, we multiply by 365 to get the annual poverty line in terms of consumption for which we compare the annual consumption.

Interpretation des resultats (Kenya): Paiements catastrophiques Table F2: Incidence et intensite des paiement catastrophiques, en utilisant les depenses non alimentaires Seuils de part budgetairte 5% 10% 15% 25% 40% Prevalence 41.8 35.3 30.6 23.4 17.0 Depassement 12.6 10.8 9.3 6.8 4.2 Depassement moyen positif 31.6 32.4 32.6 32.2 28.8

Interpretation des resultats (Kenya): Paiements appauvrissants Table F5: Mesures de pauvrete basees sur la consommation brute et nette des depenses de sante (PL1=PPP$1.25)   Consommation brute Consommation nette Taux de pauvrete (%) 58.4 61.3 Profondeur de la pauvrete (shillings) 310.7 333.0 Profondeur normalisee(% of poverty line) 29.1 31.2 Moyenne positive normalisee de la profondeur de pauvrete (% de la ligne de pauvrete) 49.5 50.6 1. De combien paiements directs pour frais de sante ont-elles contribue a aigmenter la pauvrete? 2 En termes de profondeur de la pauvrete, a quelle distance de la ligne de pauvrete sont pousses les menages? Quel est l’impact des depenses privees de sante.

Interpreter le diagramme de la parade de Pen 5 10 15 20 25 Consommation en multiples de la LP .2 .4 .6 .8 1 Proportion cumulee de la population pre-OOP consumption post-OOP consumption Quel est le taux moyen de pauvrete? La ligne bleue definit le niveau de consommation pre-OOP. Comment interprete-t-on les lignes rouges? A) pour ceux qui demarent sous la ligne de pauvrete? B) pour ceux qui demarrent au dessus de la ligne de pauvrete Ligne de pauvrete 

Comment presenter ses resultats aux decideurs politiques The presentation resumes here

Augmentation de la pauvrete suite aux depenses de sante Brut des frais de sante Net des frais de sante Changement en points de % Percent (%) change Taux de pauvrete 58.4 61.3 2.9 5.0% Profondeur 310.7 333.9 23.2 7.5% One simple additional calculation to do when presenting results is to take the ADePT output (columns 1 and 2) and calculate the pp and % change in poverty headcount and gap as a result of health payments. The first line of the table shows the poverty “headcount” which represents the proportion of individuals living below the poverty line. The poverty gap gives the average deficit to reach the poverty line in the population. The normalized poverty gap is obtained by simply dividing the poverty gap by the poverty line; this is useful when making comparisons across countries with different poverty lines and currency units. Finally, the normalized mean positive poverty gap is a measure of the intensity of poverty, calculated by dividing the average poverty gap of the poor by the poverty line.

Ou se situe le Kenya? Source: van Doorslaer, O'Donnell, et al. 2007 “Catastrophic payments for health care in Asia” Health Economics 16: 1159-84; Malawi Integrated Household Survey 2004; Kenya World Health Survey

Leviers d’action-i Deux leviers possibles: Reduire le montant des paiements directs. S’applique a tous les menage mais profite surtout aux plus pauvres. Reduire les couts des soins de sante, en reduisant les inefficiences, en supprimant les frais de soins non-necessaires. Les mesures centrees sur l’offre peuvent avoir plus d’impact que les mesures centrees sur la demande. ADePT peut simuler des interventions comme la reduction de 20% des frais de sante prives.

Leviers d’action-ii Exemples de programmes qui reduisent le montant des paiements directs: Programmes d’assurance sante, Programmes de mutualisation des risques (comme NHS). Also, targeted fee-exemption programs for the poor Exemples de programmes qui reduisent le cout des soins en reduisant les inefficacites et les soins non-necessaires: Listes de medicaments autorises. Programmes d’ameliortion de la quantite.

Hypotheses et limites Les depenses de sante sont supposees etre financees entierement a partir de consommation non medicale COURANTE. Les methodes se concentrent sur le cout des soins de sante, pas sur les pertes de revenu associees a la maladie. Des couts eleves de paiements directs peuvent dissuader certaines personnes de recourrir a des soins. Donc un pays ou les paiements directs sont faibles peut aussi etre un pays ou les habitants n’utilisent pas les soins de sante. Comments on 1: This assumption fails if the household finances the expenditure by dissaving (running down its stock of financial and physical assets) or by borrowing. In both cases, current income becomes higher when medical costs are incurred than when they are not. There may even be complete smoothing. Comments on 2: Income losses may have a greater effect on welfare. The justification is that these two measures aim to assess financial protection related to health care expenses (something that can be influenced through the policy instruments of the MoH) and that the social protection system should be responsible for protecting households against income losses Comments on 3: Alternatively, another country may have poor financial protection and poor health outcomes and inequalities because people use service (despite their high cost) that are poor in quality or inappropriate to their needs. Therefore, when presenting results, look at measures of financial protection and health care utilization together.

Ou va-t-on a partir d’ici?

Sources de donnees Une mesure continue de bien etre des menages: - Enquetes sur le bien etre des menages (LSMS) - Enquetes de budget des menages (HBS) - Enquete mondiale de sante (WHS) - Autres enquetes multi-objectif Lignes de pauvrete - Lignes des pauvrete natinales, ou - Lignes de $1.25 par jour et $2.00 par jour converties en monnaie locale en utilisant la methode des $PPP to local currency using PPP$ conversion rate for 2005.

Resources Logiciel telechargeable Tutoriels videos en ligne Manuel methodologique: Analyzing Health Equity Using Household Survey Data Seminaires de formation ADePT – Manuel de Sante Equite en Sante et protection Financiere Rapports pays (HEFPro) (effort en cours) Un livre: Attacking Inequality in the Health Sector