c’est arrivé un jour…à un anesthésiste-réanimateur : histoires vraies Maïalen CONTIS (Avocat – Toulouse) SFAR 2014 – 18/09/14, Paris

Déclaration de conflits d’intérêts Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts

Méthode et sources : - sélection parmi 200 décisions de justice (2009 à 2014) sur la base de données Lexis- Nexis ; - dossiers communiqués par des anesthésistes-réanimateurs.

I. Délégation d’acte à l’IADE Cour d’appel de Chambéry, 27/11/12

Les faits Intervention sous anesthésie générale en raison d’une otite sévère. « L'induction anesthésique a été pratiquée par un infirmier salarié du docteur H. en l'absence de ce dernier retenu par une autre intervention dans le même établissement ; il a procédé à l'intubation endo-oesophagienne de la patiente et non à son intubation endo-trachéale prévue ; ce geste a entraîné une anoxie avec arrêt cardio circulatoire, ranimé par le docteur H., suivi d'une anoxie cérébrale et un coma profond s'améliorant sur environ quarante heures ». IPP = 30 %

L’expertise « L'expert a considéré que l'infirmier n'avait pas respecté les bonnes pratiques professionnelles et abusé de sa compétence paramédicale en procédant maladroitement à l'intubation endotrachéale dont procèdent directement les dommages ».

Décision « Attendu que la cour ne voit pas la différence alléguée entre le décret du 15 mars 1993 et celui du 11 février 2002 quant au point en litige, tous deux, selon les textes rapportés par monsieur H. permettant à l'infirmier de 'participer à l'application des techniques suivantes ...' ou à 'appliquer les techniques suivantes' 'à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment', le décret de 2002 précisant que ce médecin doit être anesthésiste réanimateur » N.B.: ancien et actuel décret de compétence des IADE.

Décision « Que, dès lors, la faute du médecin qui reconnaît que l'infirmier était son préposé, qu'il n'était pas dans la salle d'opération au moment où celui-ci a exécuté les faits fautifs, ce dont il résulte qu'il n'intervenait pas à tout moment mais seulement quand il était appelé, est établie  ;

Décision « Attendu que, sur le préjudice, la chance perdue de madame O. est celle de bénéficier des soins attentifs permettant à l'opération de se dérouler dans de bonnes conditions et que la totalité de son préjudice, ainsi que l'ont retenu les premiers juges, est imputable à la faute du docteur H. » Solution : anesthésiste condamné à indemniser l’entier préjudice de la patiente.

A retenir La responsabilité de l’anesthésiste est retenue à un double titre : - faute de l’IADE, qui n’a pas respecté les recommandations de bonne pratique et qui est son préposé ; n’avoir pas été présent dans la salle (au moment de l’induction), ce qui a occasionné une perte de chance pour la patiente. Suivre de très près ce que fait l’IADE car l’anesthésiste est toujours responsable de son IADE.

II. Prescription Dispositif défectueux Cour d’appel de Rennes, 15/05/13

Les faits Intervention pour une rupture de la coiffe des rotateurs. « L'analgésie post-opératoire a été assurée au moyen d'un cathéter péri-nerveux inter- scalénique mais les deux injections prévues se sont écoulées beaucoup plus rapidement que prévu. L'infusion d'une dose trop forte d'anesthésique a entraîné une paralysie temporaire du membre supérieur gauche du patient puis un syndrome neurologique douloureux qui n'a pas permis à monsieur S. de suivre un schéma de rééducation normal et a laissé une neuropathie séquellaire ».

L’expertise Les experts ont estimé que « la très grande quantité d'anesthésique et son très grand volume doivent être tenus pour responsables d'un phénomène toxique local du fait de la durée et de l'étendue du contact, toxicité à laquelle s'est peut être ajoutée une part de lésions par compression et ischémie» et ils ont conclu à « un dysfonctionnement prouvé du matériel lors de l'infusion de l'anesthésique local, responsable des conséquences neurologiques immédiates et expliquant la constitution de la pathologie séquellaire ».

Décision « Le diffuseur portable Baxter utilisé n'a pas été conservé , ce qui explique que le fabricant  n'ait pas été inquiété mais n'empêche pas de rechercher la responsabilité de l'établissement de santé et du médecin anesthésiste pour faute prouvée » .

Décision « L'injection d'un anesthésique local dans un cathéter ne relève pas, comme le soutient le docteur T., du rôle propre de l'infirmier puisque ce dernier agit sur prescription médicale. En l'espèce, le docteur T. a posé le cathéter à proximité d'un plexus nerveux et a effectué la première injection. En revanche, elle ne peut justifier d'aucune prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée de sa part.

Décision « Dès lors, en l'absence de consigne précise, le personnel infirmier qui a enlevé l'appareil après la première injection n'a pu s'interroger sur le caractère prématuré de sa fin et avertir le médecin anesthésiste d'un débit trop rapide et d'une éventuelle défectuosité de l'appareil utilisé, ce qui aurait permis de ne pas réutiliser le matériel défectueux comme cela semble avoir été le cas à l'évidence et en tout cas, de vérifier fréquemment le débit de la seconde injection, ce qui aurait empêché le second écoulement beaucoup trop rapide et l'apparition du dommage ». Solution : responsabilité partagée pour moitié chacun par l’établissement et l’anesthésiste.

A retenir Ne pas se départir d’un matériel défectueux, pour pouvoir mettre en cause le fabricant. Qualité et suivi de la prescription.

III. Prescription médicament Cour de cassation, 16/05/13

Les faits Le Docteur Z a été appelé au chevet de Mme Y en raison de la survenance de céphalées à la suite de son accouchement et lui a prescrit un neuroleptique. Il ne s’est pas informé de l’effet du traitement. Retard de diagnostic d’une phlébite cérébrale.

L’expertise L’hémiplégie gauche dont souffrait Madame Y avait pour cause une phlébite cérébrale qui est « une complication classique du postpartum dont la sémiologie comporte des céphalées initiales » ; elle procède donc des suites de l’accouchement et non de l’anesthésie péridurale.

Décision « Qu'en statuant ainsi, quand elle avait constaté que M. Z... avait été appelé au chevet de Mme Y... en raison de la survenance de céphalées et lui avait prescrit un neuroleptique pour les soulager, de sorte qu'il lui incombait de s'informer de l'effet de ce traitement, notamment aux fins de déterminer, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, si ces troubles étaient en lien avec l'anesthésie ou avec l'accouchement, ce qui aurait pu permettre un diagnostic plus précoce, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences de ses constatations au regard des textes susvisés ». Casse et annule l’arrêt ayant rejeté l’action en garantie du gynécologue obstétricien contre l’anesthésiste.

A retenir Dès lors qu’il a prescrit un médicament, tout praticien doit en suivre les effets.

IV. Prescription d’un bilan

Les faits Patient hospitalisé en service de médecine pour un syndrome douloureux abdominal. Dr R. appelé par les infirmières du service qui lui demandent de voir le patient en consultation pré-anesthésique en vue d’une éventuelle résection de la prostate, avant même que l’urologue ait vu le patient. Au cours de la consultation, il prescrit un bilan, sans préciser la date à laquelle le bilan devra être réalisé ni la date de l’intervention. Le soir, l’urologue passe et décide que l’intervention n’aura pas lieu car elle est inutile. Plus personne ne se préoccupe donc de ce patient dans l’équipe d’anesthésie.

Les faits Huit jours plus tard, l’anesthésiste de garde est appelé pour ce patient qui est en plein état de choc septique et décède en réanimation. En regardant le bilan qui avait été prescrit, on constate 20 000 globules blancs.

L’expertise L’expert met l’anesthésiste hors de cause au seul motif que la date à laquelle le bilan devait revenir et celle de l’intervention n’étant pas mentionnées sur sa prescription, l’anesthésiste ne pouvait pas savoir que les résultats du bilan étaient disponibles le jour même ou le lendemain. Mise hors de cause de l’anesthésiste.

A retenir L’anesthésiste a eu beaucoup de chance… A contrario, si le bilan avait été expressément demandé pour le jour même, la responsabilité de l’anesthésiste était quasi-certaine : tout praticien doit suivre le bilan qu’il a prescrit.

V. Présence constante auprès du patient Cour d’appel de Paris, 30/06/10

Les faits Mini-lifting et lipo-aspiration. L’anesthésiste, Docteur S., réalise une prémédication puis une intubation à l'aide d'une sonde armée, non fixée. Après le début de l'intervention, le Docteur S. quitte la salle d'opération, pour remplacer un confrère chargé d'examens d'endoscopies, alors qu'aucun des patients devant subir ces examens n'était encore endormi.

Les faits Le Docteur G., chargé de l'anesthésie d'un autre patient, dans une autre salle, accepte cependant de remplacer le Docteur S. auprès de la patiente. En cours de matinée, du fait du déclenchement d'une alarme détectant chez la patiente un problème de tension ou un problème cardiaque, alors qu'aucun anesthésiste n'était présent, le Docteur S. est appelé auprès de la patiente, pose une perfusion avant de quitter les lieux, sans procéder à une auscultation de sa patiente, et de partir déjeuner avec le confrère qu'il avait remplacé.

Les faits Le Docteur G. constate, en se rendant dans la salle où se trouvait la patiente, que cette perfusion a été posée, avant de quitter les lieux. Le chirurgien plasticien change de côté la tête de sa patiente, hors la présence de tout anesthésiste, pour poursuivre son intervention. Aucun anesthésiste n'a donc vérifié, lors de cette manoeuvre, le positionnement de la sonde d'intubation, non fixée.

Les faits Des alarmes sont, après avoir retenti précédemment, accidentellement ou volontairement inhibées ou réglées si bas qu'elles sont inaudibles. Le chirurgien, alors qu'il achève l'intervention de mini-lifting, constate, en procédant à l'enlèvement des champs opératoires, que la patiente est victime d'un arrêt cardio- respiratoire, vers 12h30, alors qu'aucun anesthésiste n’est présent auprès d'elle.

Les faits Appelé en urgence, le Docteur G. (qui n’a jamais quitté le bloc opératoire) constate cet arrêt cardiaque et l'inhibition de l'alarme sonore. Des manœuvres de réanimation sont entreprises, sans remédier à l'arrêt cardiaque survenu. Constat du décès à 13 h.

L’expertise La cause du décès est incertaine, en l’absence d’autopsie, mais quelle que soit cette cause, l’absence de surveillance continue de l’anesthésie et la neutralisation des alarmes n’ont pas permis de diagnostiquer rapidement l’incident et d’en corriger les effets, à l’origine du décès de la patiente.

Décision Docteur S.: « Le Docteur S. a décidé de quitter la patiente dont il avait la charge pour remplacer un confrère et pratiquer, à sa place, des examens présentant, par nature, moins de risques pour les patients qu'une anesthésie opératoire, examens dont il n'est pas démontré que l'un d'eux était urgent. Dans l'hypothèse où le confrère remplacé par lui était appelé pour une urgence vitale, rien n'interdisait au Docteur S. de lui conseiller de différer les examens non urgents qu'il devait pratiquer, en faisant valoir l'obligation impérieuse qui était la sienne de rester auprès de sa patiente ».

Décision « Il a, ainsi, accepté de faire courir un risque à la patiente dont il avait la charge et n'a nullement annihilé ce risque en se faisant remplacer par un confrère déjà en charge d'une autre anesthésie opératoire ».

Décision Docteur G. : « Dès lors que le Docteur G. a accepté de remplacer son confrère, se sachant déjà en charge d'une autre anesthésie opératoire, et alors que ce confrère ne justifiait pas d'une absolue nécessité de quitter sa patiente pour aller procéder à des examens d'endoscopie, il ne peut soutenir avoir été 'placé devant le fait accompli‘ ».

Décision « Ayant accepté de remplacer son confrère auprès de la patiente, il apparaît avoir été peu présent auprès d'elle et jamais de façon continue ». « Il apparaît ne pas avoir communiqué utilement avec son confrère ». « Le Docteur G. n'oppose donc, au caractère manifeste de sa négligence, constitutif d'un manquement à ses obligations, aucune contestation sérieuse »

Décision Chirurgien plasticien : « Il appartiendra aux juges du fond de déterminer […] si le chirurgien pouvait, avec des chances d'être entendu, ordonner à l'un de ses confrères anesthésiste de rester auprès de cette patiente, alors que les experts ont relevé que ce chirurgien n'exerçait pas d'autorité sur l'anesthésiste, s'agissant de sa présence en salle d'opération ».

Décision Solution : condamnation in solidum du Docteur S. et du Docteur G.

A retenir Le médecin qui accepte de remplacer un confrère et se trouve ainsi seul pour deux salles est aussi responsable que l’anesthésiste qu’il a accepté de relayer. N.B: le médecin qui accepte de remplacer ou de relayer un confrère endosse de toute façon sa part de responsabilité.

VI. Solidarité entre chirurgien et anesthésiste

Cas n° 1 Intervention de chirurgie du pied (pied plat valgus d’apparition rapide). Lésion du nerf sciatique apparue en post-opératoire. Expertise : la lésion est due non à une faute de l’anesthésiste mais à un aléa thérapeutique. L’intervention a été correctement réalisée mais l’indication opératoire posée par le chirurgien n’était pas justifiée d’emblée (traitement médical recommandé en 1ère intention).

Cas n° 1 Conclusion des experts : l’anesthésiste est mis hors de cause, s’agissant d’un aléa thérapeutique, mais le chirurgien est responsable de l’entier préjudice car il n’aurait pas dû procéder à l’intervention sans laquelle le risque ne se serait pas réalisé.

Cour d’appel de Rennes, 14/05/14 Intervention de by-pass gastrique. Septicémie survenue après le lâchage de la suture. Décès de la patiente. Expertise : Indication non justifiée ; Défaut d’information de la patiente par le chirurgien ; Retard à intervenir de nouveau, sur décision conjointe du chirurgien et de l’anesthésiste. Perte de chance estimée à 90 %.

Cour d’appel de Rennes, 14/05/14 « En vertu de la théorie de l’équivalence des conditions, si une faute médicale a été, fût-ce pour partie, à l’origine d’un dommage, son auteur est tenu à réparation ». Partage de responsabilité : chirurgien (qui a commis 3 fautes) = 80 %, anesthésiste (qui a commis une faute ayant entraîné le retard de l’intervention) = 20 %.

Merci de votre attention !