Faut-il « encore » attacher les malades de réanimation ? René Robert, Laurence Baud, Marie-Laure Bouchet, Marie-Line Debarre Réanimation médicale CHU Poitiers

Une réponse logique à une situation fréquente Le malade de réanimation est souvent agité (50%) Les risques principaux liés à cette agitation sont L’arrachage des dispositifs (KT, sondes..) Les chutes Ces agitations et leurs conséquences génèrent une charge en soins accrue Les malades agités sont peu sensibles aux explications répétées du risque Donc la contention est logique

Quelle contention ? Chimique Mais sédation risque de prolonger les durées de séjour et de ventilation La sédation « profonde » est associée à risque de surmortalité Physique: Attaches poignets, chevilles, thorax Complications cutanées, musculaires fréquence ? Complications graves exceptionnelles

Oui mais il y a des questions que je me pose Ethique Entrave à la liberté du patient Parfois mal vécu par les proches Bénéfice Est-ce que c’est efficace pour prévenir les accidents ? Risque Est-ce qu’il y a des complications associées ? Pratique Est-ce qu’il y a des protocoles ? Que font les autres ?

Recommandations? Pas de texte législatif HAS personne âgée uniquement (hors réa) 2001 Éviter les attaches « dernier recours » Pas de niveau de preuve pour les reco Recommandation US attaches en réa CCM 2003 Eviter les attaches Mais si néc contention physique vs chimique Niveau de preuve C Angleterre Nurse Crit Care 2004 pas de contention mécanique (Ratio IDE/pat= 1)

Attaches en réa: la biblio Fréquence Tout venant réa 39% (0% en GB à 100% Italie) 50/1000 jour-patient Malades ventilés 50 à 85% des cas Pendant >50% de durée de VM Motifs Prévention de l’ablation de dispositifs médicaux: 75% Confusion: 25% Prévention des chutes: 18% Protocole écrit 20% Prescription médicale <50% Minnick A J Nurs Scholar 2007 De Jonghe ICM 2012

Facteurs favorisant attaches en réa Agitation Ventilation artificielle Sédation Bas ratio IDE/pat Benbenbishty Intens Crit Care Nurs 2010

Conséquences de agitation en réa: les arrachages de dispositifs Mion et al Crit Care Med 2007

Est-ce que les attaches préviennent ces arrachages ? Mion CCM 2007 1,7% arrachage pdt chute 58% agités ou anxieux au moment de arrachage 70% ont reçu au moins un sédatif ds 24h avant épisode 44% sont attachés lors de arrachage d’un dispositif Pas de relation avec arrachage Pas de relation avec auto-extub 58 % ont attaches ou sédation après repose

Attaches et auto-extubations Auteur Pays Étude Auto-extubation Ballon 2001 US Rétrospective 14 mois 60/ 68 avec contentions Birkett 2005 Australie 7 ans 44 à 68% avec contentions Curry 2008 8 mois 27/31 avec contentions Chang Chine 21 mois Taux x3 si contentions

Perception des attaches pour le patient Souvenir s des attaches pénible ou très pénible 88% (si souvenirs) 40% souvenir et jamais mal vécu Association à sd stress post-traumatique (attaches sans sédation) Minnick et al. Am J Crit Care 1997 Rotondi CCM 2002 Jones ICM 2007

Pensez-vous que ce soit un bon sujet de recherche ? Oui Non

Que faut-il pour qu’une idée de recherche soit bonne ? Originalité Bibliographie Étude préliminaire Dans l’idéal répondre à une question pratique « de tous les jours » Faisabilité Pas trop compliquée

Un peu de Bibliographie Google ; Pubmed « physical restraint » Cozon C, Nourhashemi F et le groupe de travail ANAES Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. 2000 Rapport de l’ANAES. www.anaes.fr Parenteau M, et al. Contention aux soins intensifs. Perspectives Infirmières. 2010: 35-40. De Jonghe B et al. Physical restraint in mechanically ventilated : ICU patients: a survey of French practice Intensive Care Med 2013; 39:31–37 Benbenbishty J,et al. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing 2010 26, 241—245 Smadja J, et al. La contention mécanique dans les services d’urgences et de réanimation. Réanimation. 2012 ; 21:696-701

Résumé biblio 50% des patients Textes législatifs ne mentionnent pas la contention Seuls 20% des contentions font l’objet d’une prescription médicale Les attaches ne préviennent pas forcément l’arrachage des cathéters et sondes Les attaches peuvent favoriser l’agitation

Etude pilote de pratique Qui attache systématiquement les malades intubés VM Oui Non Attaches que sur prescription médicale Le malade agité est à haut risque d’auto-extubation Les attaches préviennent efficacement de l’auto-extubation

Formuler une hypothèse, une question Il y a plus d’arrachage de dispositifs si attaches Il y a plus d’arrachage de dispositifs si pas attaches Il y a autant d’arrachages de dispositifs Il y a plus d’agitation si attaches ….

Définir un critère de jugement principal Nb d’auto-extubation ? Charge en soin générée par les arrachages de « tuyaux » Nb de dispositifs arrachés Nb de patients ayant arraché au moins un dispositif …

Maintenant il faut écrire le protocole Randomiser Faire en multicentrique (pour avoir plus d’inclusion) Définir un critère principal de jugement Définir des critères secondaires de jugement Écrire les critères inclusion/exclusion Calculer le nombre de sujets nécessaires Prévoir ce qu’on relève comme données

critères inclusion/exclusion Des critères réglementaires Ne pas inclure des malades qui sortent de notre problématique ex: exclure VM<48h; patients « moribonds »; patients extrêmement agités… Inclusions malades ayant un score RASS <2

Imaginer le protocole en se projetant en situation clinique (il faut tout prévoir et tout anticiper)

Rando Pas d’attaches attaches RASS ≤ 1 RASS > 1 Extubation (ou auto-E) Détaché transitoirement à la demande express du patient en présence de la famille ou Auto-E ou auto-E RASS = 1 ou 2 RASS >2 Administration d’anxiolytiques

Combien de temps dure l’observation d’un malade Jusqu’à extubation ou auto-extubation Jusqu’à 21 jours Jusqu’à la sortie du patient ….

Encore quelques points importants Avis éthique Information malade/famille Consentement Du matériel d’attache identique et une procédure homogène de mise en place L’aide précieuse des TEC/ARCs Préparer le cahier de relevé des données Diffuser l’information Obtenir l’adhésion de tous

Bon alors, on la fait cette étude ? Trouver de l’argent Financer des TEC Matériel identique Papetterie CRF / randomisation électronique ….

Pour participer à l’étude natachpa tentative 2015 laurence.baud@chu-poitiers.fr r.robert@chu-poitiers.fr