Accès aux soins et inégalités sociales de santé en médecine générale exercer 2009;85:22-6 Mady Denantes1, Marie Chevillard1, Jean-François Renard1, Patrick Flores2 1UFR Paris 6. 2UFR Paris 5.

Introduction L’exercice de premier recours confronte le MG de + en + fréquemment aux inégalités sociales de santé et d’accès aux soins. Les difficultés d’accès aux soins sont loin d’être la 1ère cause des inégalités sociales de santé, mais elles y participent.

Objectif Faire un état des lieux des difficultés d’accès aux soins en France après avoir rappelé les conséquences de la position sociale sur la santé

Alertes sur les inégalités sociales de santé en France Seuil de pauvreté : <60% revenu médian (= <880€ mois) 7,9 millions en 2006 (13,2% de la pop) en augmentation (ONPES) Écart d’espérance de vie / CSP (7 ans entre hommes cadre et ouvrier) Différence de mortalité prématurée +++ en France (Cadre : risque de DC de 13% / ouvrier : 26%) « Double peine » : vivent moins longtemps ET ont plus d’incapacités et d’handicaps

Alertes sur les inégalités sociales de santé en France Taux de prématurité double selon la CSP de la mère Allaitement : 50% chez les ouvrières vs 80% chez les cadres Tabac au 3ème trimestre : 40% chez les ouvrières vs 10% chez les cadres Renoncement aux soins pour raisons financières : population totale :14 % sans couverture complémentaire : 32 % Allocataire de l’ASS : 45%

Alertes sur les inégalités sociales de santé en France L’ONPES souligne pour les ménages pauvres : les difficultés persistantes en matière d’accès aux soins leur mauvais état de santé leur moindre recours aux soins et aux démarches de prévention Les catégories les plus défavorisées consultent plus tardivement que les autres et consomment moins de soins à égalité d’état de santé (recours moins fréquents aux spécialistes)

Difficultés d’accès aux soins pour les plus démunis Absence de mutuelle 7% de la population, 18% chez les chomeurs Le taux d’effort des ménages (pourcentage du revenu consacré à la dépense étudiée) pour s’offrir une assurance complémentaire varie de 10 % pour les ménages les plus pauvres à 3 % pour les ménages les plus riches (avec des garanties inférieures)

Difficultés d’accès aux soins pour les plus démunis Dépassement d’honoraires En augmentation (en fréquence et en montant) depuis 10 ans 2 milliards sur les 19 milliards d’honoraires 1/3 des bénéficiaires de la CMU ont payés un dépassement en chirurgie à Paris (IGAS)

Difficultés d’accès aux soins pour les plus démunis Tiers payant La dernière convention médicale de 2004 n’autorise plus les médecins généralistes à l’appliquer… … or la dispense d’avance des frais a un réel effet de justice sociale

Difficultés d’accès aux soins pour les plus démunis Les Forfaits et franchises forfait de 18€ sur chaque acte supérieur à 9€ forfait hospitalier de 16€ / jour forfaits de 1€ sur les consultations et les actes de biologie franchises de 50 centimes sur les boîtes de médicaments, sur les actes paramédicaux, et de 2€ sur les transports en ambulance

Difficultés d’accès aux soins pour les plus démunis Les Forfaits et franchises Alourdissent le reste à charge des plus pauvres 1 pers sur 5 avoue avoir modifié sa consommation depuis la mise en place des franchises médicales (baromètre AGR2)

Les solutions existantes et leurs limites La CMUc Seuil : < 621€ / mois pour une personne seule Plus de 4,5 millions de bénéficiaires Non-recours important : 1 million de bénéficiaires potentiels qui n’ont pas fait les démarches Au lieu de rechercher activement ce million de personnes, le risque est de les soupçonner de fraude… Pas d’automaticité d’accord de la CMUc avec le RSA Les bénéficiaires de l’AAH ou du minimum vieillesse sont écartés de la CMUc (le montant de leur allocation dépasse de quelques € le seuil)

Les solutions existantes et leurs limites L’aide médicale d’Etat (AME) Accès aux soins à des étrangers en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de 3 mois, sous conditions de ressources Les problèmes relevés sont : la dette de l’État envers l’assurance maladie l’accès difficile des bénéficiaires à la médecine ambulatoire Et la création de dispositifs pour lutter contre les abus

Les solutions existantes et leurs limites Refus de soins vis à vis des bénéficiaires de la CMUc et de l’AME La loi oblige tous les professionnels de santé, quel que soit leur secteur conventionnel, à recevoir les patients et à pratiquer le tiers payant intégral aux bénéficiaires de la CMUc ou de l’AME Enquête du Fonds CMU (2006) : taux de refus de soins : 4,8 % chez les médecins généralistes 41 % chez les médecins spécialistes Testing téléphonique de Médecins du monde (2006) : 37 % pour les bénéficiaires de l’AME 10 % pour les bénéficiaires de la CMUc Le projet de loi HPST prévoit des sanctions claires contre les soignants qui refusent de recevoir les bénéficiaires de la CMUc

Les solutions existantes et leurs limites Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) Instituées par la loi contre les exclusions en 1998 Cellules de prise en charge médicosociale qui doivent faciliter l’accès au système de santé des personnes démunies et les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits De nombreuses PASS ne fonctionnent pas correctement Trop souvent le personnel d’accueil et du standard des hôpitaux possédant une PASS n’en connaît même pas l’existence en leur sein

Les solutions existantes et leurs limites Les consultations sans rendez-vous Dans des histoires de vie compliquées, la prise de rendez-vous peut être difficile, voire impossible et devenir un obstacle à l’accès aux soins…

Conclusion L’ensemble de la profession doit prendre conscience de la dégradation de l’accès aux soins et de ses conséquences pour la cohésion sociale et la santé publique Les médecins doivent veiller à ce que les décisions politiques n’accentuent pas les obstacles financiers Des travaux de recherche en médecine générale sur ce thème doivent être encouragés et publiés