Séance IV : S’entraîner à poser et à retirer un DIU Dispositifs intra-utérins au cuivre (DIU) Séance IV : S’entraîner à poser et à retirer un DIU Référence : Sauf précision contraire, les informations et les illustrations utilisées dans cette présentation sont adaptées de : Bluestone J, Chase R and Lu ER. IUD guidelines for family planning service programs: A problem-solving reference manual. Baltimore, MD: Jhpiego, 2006. Illustration : Salim Khalaf/FHI TCu 380A

Aperçu de la séance Cette séance décrit les étapes nécessaires pour poser ou retirer un DIU au cuivre, ainsi que pour prévenir les infections durant la pose et le retrait. Les complications comme une perforation de l’utérus ou une expulsion sont surtout liées aux compétences du prestataire. Beaucoup d’entraînement sur des modèles, les observations de maîtres cliniciens et une pratique encadrée sont indispensables pour que le prestataire acquière les compétences nécessaires pour poser et retirer les DIU.

Procédure de pose d’un DIU Instruments et matériel DIU dans son emballage stérile, non ouvert et non endommagé Spéculum bivalve Tenaculum Sonde utérine (hystéromètre) Pince circulaire Ciseaux tranchants Forceps étroit (pansements ou éponge utérine) Spéculum Ciseaux Forceps Tenaculum Bol avec boules de coton Lampe de poche Sonde Forceps étroit

Procédure de pose d’un DIU Instruments et matériel (2) (suite) Source lumineuse pour visualiser le col de l’utérus Gants (à usage unique, réutilisables après désinfection radicale, ou stériles) Bol avec solution antiseptique Solution de chlore à 0,5 % Gaze ou boules de coton stériles Drap ou linge pour couvrir la table ainsi que la région pelvienne de la femme

Utilisez des instruments de qualité et désinfectés (ou stériles). Procédure de pose d’un DIU  Prévention de l’infection durant la pose d’un DIU Lavez-vous les mains avant et après la procédure et portez des gants d’examen. Utilisez des instruments de qualité et désinfectés (ou stériles). Chargez le DIU dans son emballage stérile sans toucher le DIU. Lavez le col de l’utérus avec un antiseptique.

Décontaminez les instruments après la procédure. Procédure de pose d’un DIU  Prévention de l’infection durant la pose d’un DIU (2) (suite) Insérez le DIU sans toucher les lames du spéculum ou la paroi vaginale. Ne passez la sonde et le DIU chargé qu’une seule fois à travers le canal cervical. Décontaminez les instruments après la procédure. Jetez les déchets contaminés de façon adéquate.

Procédure de pose d’un DIU Aperçu de la procédure Effectuez un examen bimanuel ainsi qu’un examen pelvien au spéculum pour : vérifier l’absence de contre-indications ; déterminer la position de l’utérus. Sondez l’utérus pour en déterminer la profondeur. Chargez le DIU dans l’applicateur sans le sortir de son emballage stérile. Ajustez la butée cervicale en fonction de la profondeur de l’utérus. Placez le DIU dans l’utérus. Permettez à la femme de se reposer.

Procédure de pose d’un DIU Etape 1 : Effectuer un examen pelvien Effectuez un examen pelvien (examen bimanuel, puis examen au spéculum) Vérifiez l’absence de contre-indications : Aucun signe ou symptôme d’infection : procédez à l’insertion Infection soupçonnée : n’insérez pas le DIU ; diagnostiquez et traitez comme il se doit, puis réévaluez pour l’insertion Evaluez la position de l’utérus (antéversion ou rétroversion) afin de déterminer la bonne orientation de la sonde

Procédure de pose d’un DIU Etape 2 : Sonder l’utérus Lavez le col de l’utérus avec une solution antiseptique. Appliquez le tenaculum sur le col de l’utérus. Tirez doucement sur le tenaculum pour aligner l’utérus, l’orifice du col et le canal vaginal. Insérez la sonde utérine dans le vagin et à travers l’orifice du col. Avancez la sonde dans la cavité utérine jusqu’à ressentir une légère résistance. Retirez doucement la sonde et observez le niveau de mucus ou de sang pour déterminer la profondeur de l’utérus (en moyenne, 6 à 8 cm).

Procédure de pose d’un DIU  Etape 3 : Charger le DIU au cuivre (TCu 380A) Chargez le DIU en repliant les bras latéraux et en les plaçant dans le tube applicateur. Ne chargez pas le DIU plus de cinq minutes avant de l’insérer dans l’utérus. Si les bras du DIU restent pliés pendant plus de cinq minutes, ils peuvent ne pas reprendre leur position initiale lorsque le dispositif est relâché.

Charger le DIU au cuivre : Etape 3.1 : Charger le T au cuivre Ajustez le contenu de l’emballage à travers l’emballage en plastique transparent. Vérifiez que la tige verticale du T se trouve entièrement dans le tube applicateur. Vérifiez que l’autre extrémité du tube applicateur est proche de la partie scellée de l’emballage.

Ouvrez partiellement l’emballage : Charger le DIU au cuivre : Etape 3.2 : Charger le T au cuivre Ouvrez partiellement l’emballage : Placez l’emballage sur une surface dure et propre, la partie en plastique transparent vers le haut. Ouvrez l’emballage en plastique en le tirant du côté opposé au DIU. Continuez à tirer sur l’emballage jusqu’à ce qu’il soit à moitié ouvert, jusqu’à la butée cervicale bleue.

Placez le piston blanc dans le tube applicateur transparent : Charger le DIU au cuivre : Etape 3.3 : Charger le T au cuivre Placez le piston blanc dans le tube applicateur transparent : Prenez l’emballage et tenez-le avec l’ouverture dirigée vers le haut. Pliez les deux parties de l’emballage (la partie transparente et la partie blanche) à l’opposé l’une de l’autre. Saisissez le piston blanc par la partie circulaire et placez-le dans le tube applicateur. Poussez doucement le piston jusqu’à ce que son extrémité touche presque la queue du T.

Repliez les bras latéraux du T : Charger le DIU au cuivre : Etape 3.4 : Charger le T au cuivre Repliez les bras latéraux du T : Lâchez la partie blanche de l’emballage et posez ce dernier sur une surface dure et propre, partie transparente vers le haut. Placez le pouce et l’index au niveau de l’extrémité des bras latéraux du T. Poussez l’insert de mesure afin qu’il glisse sous le DIU. Saisissez le tube applicateur et poussez-le contre le T ; les bras latéraux vont commencer à se replier. Rapprochez le pouce et l’index. POUSSEZ LE TUBE

Charger le DIU au cuivre : Etape 3.5 : Charger le T au cuivre Tirez sur le tube applicateur pour qu’il s’éloigne des bras repliés du T : Lorsque les bras du T sont suffisamment pliés pour toucher les parois du tube applicateur, tirez sur le tube applicateur pour que son ouverture se trouve juste au-dessous des bras repliés.

TOURNEZ ET POUSSEZ LE TUBE Charger le DIU au cuivre : Etape 3.6 : Charger le T au cuivre Poussez les bras latéraux pliés du T dans le tube applicateur : Poussez doucement le tube applicateur et tournez-le pour qu’il recouvre l’extrémité des bras repliés du T, afin que les deux extrémités se trouvent à l’intérieur du tube. N’essayez pas d’insérer dans le tube applicateur les bandes de cuivre des bras latéraux, car ils ne rentreront pas dans le tube. TOURNEZ ET POUSSEZ LE TUBE

Charger le DIU au cuivre : Etape 3.7 : Charger le T au cuivre Ajustez la butée cervicale bleue en fonction de la profondeur utérine mesurée par la sonde : Déplacez la butée cervicale afin que son extrémité supérieure s’aligne avec la marque sur l’insert de mesure. Appuyez sur la butée cervicale tout en faisant glisser le tube applicateur jusqu’à ce que l’extrémité du DIU soit alignée avec l’extrémité figurant sur le diagramme de l’insert de mesure. Vérifiez que la distance entre l’extrémité du DIU et le bord inférieur de la butée cervicale est égale à la profondeur de l’utérus. L’image de la diapositive suivante illustre les étapes 3.7 et 3.8.

PROFONDEUR DE L’UTÉRUS Charger le DIU au cuivre : Etape 3.8 : Charger le T au cuivre Alignez la butée cervicale et les bras repliés du T afin qu’ils soient dans le même plan horizontal. BUTÉE CERVICALE BRAS DU T PROFONDEUR DE L’UTÉRUS

Retirez le DIU chargé de l’emballage en le gardant à l’horizontale. Charger le DIU au cuivre : Etape 3.9 : Charger le T au cuivre Retirez le DIU chargé de l’emballage en le gardant à l’horizontale. Instructions pour le formateur : Notez qu’il est important de maintenir le DIU à l’horizontale, pour que le T et le piston blanc ne tombent pas, et de ne pas pousser sur le piston, ce qui libérerait le T du tube applicateur.

Retirez le DIU chargé de l’emballage en le gardant à l’horizontale. Charger le DIU au cuivre : Etape 3.10 : Charger le T au cuivre Retirez le DIU chargé de l’emballage en le gardant à l’horizontale. Instructions pour le formateur : Utilisez l’information présentée sur la diapositive ainsi que dans le document à distribuer sur le chargement du DIU pour revoir l’étape 9 de la procédure. Notez qu’il est important de maintenir le DIU à l’horizontale, pour que le T et le piston blanc ne tombent pas, et de ne pas pousser sur le piston, ce qui libérerait le T du tube applicateur.

Procédure de pose d’un DIU Etape 4 : Insérer le DIU dans le vagin Saisissez doucement le tenaculum (toujours en place depuis le sondage de l’utérus) et tirez légèrement dessus. Insérez le DIU chargé sans toucher aux parois vaginales ou aux lames du spéculum. DIU chargé Tenaculum Spéculum

Procédure de pose d’un DIU Etape 5 : Avancer le DIU dans l’utérus Avancez doucement le DIU chargé dans la cavité utérine. Arrêtez-vous lorsque la butée cervicale rentre en contact avec l’utérus ou lorsque vous sentez une légère résistance.

Procédure de pose d’un DIU Etape 6 : Libérer les bras du T au cuivre Maintenez le tenaculum et le piston blanc en place tout en retirant partiellement le tube applicateur. Cela libère les bras latéraux du T au cuivre. Retirez Maintenez

Cette étape garantit un placement en profondeur dans l’utérus. Procédure de pose d’un DIU  Etape 7 : Pousser doucement le tube applicateur Poussez doucement le tube applicateur jusqu’à ressentir une légère résistance. Cette étape garantit un placement en profondeur dans l’utérus. Maintenez

Procédure de pose d’un DIU Etape 8 : Retirer le piston Retirez le piston blanc tout en maintenant le tube applicateur en place. Maintenez Retirez

Procédure de pose d’un DIU  Etape 9 : Retirer partiellement le tube applicateur Retirez doucement et lentement le tube applicateur du canal cervical jusqu’à voir les fils sortir de l’orifice du col de l’utérus. Retirez

Procédure de pose d’un DIU Etape 10 : Couper les fils du DIU Coupez les fils à 3-4 cm de l’orifice du col à l’aide de ciseaux Mayo tranchants Si les ciseaux sont émoussés, les fils du DIU pourraient se coincer dans leurs lames Retirez complètement le tube applicateur contenant la partie coupée des fils

Procédure de pose d’un DIU Etape 11 : Retirer le tenaculum Retirez doucement le tenaculum. Observez le col de l’utérus à la recherche d’un saignement. En cas de saignement, tenez un tampon sur le site à l’aide de forceps propres. Retirez le tenaculum

Retirez doucement le spéculum. Procédure de pose d’un DIU  Etape 12 : Retirer le spéculum et décontaminer les instruments Retirez doucement le spéculum. Placez le tenaculum et le spéculum dans une solution de chlore à 0,5 % pendant 10 minutes, pour les décontaminer. Illustration : Brian Morris

Procédure de pose d’un DIU Etape 13 : Laisser la femme se reposer Permettez à la femme de se reposer. Démarrez les tâches à effectuer après la pose. Donnez les instructions finales et autres messages clés. Illustration : Adapté de Organisation mondiale de la Santé, département Santé et Recherche génésiques, et Ecole de santé publique Bloomberg de l’université Johns Hopkins/Centre pour les programmes de communication (JHU/CPC), Projet Knowledge for Health. Planification familiale : Un manuel à l’intention des prestataires de services du monde entier (mise à jour 2011). Baltimore et Genève : CPC et OMS, 2011.

Procédure de retrait d’un DIU Suivez les directives pour la prévention des infections. Précisez à la cliente que des crampes ou des saignements peuvent survenir. Effectuez un examen bimanuel. Insérez le spéculum vaginal et observez la longueur et la position des fils. Exercez une traction douce et lente pour ne pas casser les fils. Badigeonnez le vagin et le col de l’utérus avec un antiseptique.

Procédure de retrait d’un DIU, suite Saisissez les fils près du col de l’utérus et tirez doucement mais fermement pour retirer le DIU. Jetez les déchets selon les directives. Adressez la cliente à un spécialiste pour les retraits complexes. Insérez un nouveau DIU immédiatement après le retrait (si désiré).