Particularités et contraintes de la prise en charge pré-hospitalière LE TRAUMATISE GRAVE Particularités et contraintes de la prise en charge pré-hospitalière

Définition du traumatisé grave Définition ancienne : le polytraumatisé Deux lésions ou plus dont une au moins menace le pronostic vital Traumatisé grave (ou « polytraumatisé ») Patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes

1 Critère de Vittel = traumatisé grave Examen initial du patient Glasgow < 13 SaO2 < 90% Pression artérielle systolique < 90 mmHg Victime éjectée – projetée - écrasée Décès dans l’accident Chute > 6m – explosions - blast Circonstances de l’accident Prise en charge préhospitalière Ventilation assistée Remplissage > 1000 mL Catécholamines Lésions observées ou suspectées Trauma pénétrant – volet thoracique – trauma bassin Amputation de membre – ischémie aiguë de membre Brûlure – suspicion de lésion médullaire Caractéristiques du patient Age > 65 ans Grossesse au 2ème et 3ème trimestre Tares associées

Mise au point statistique indispensable sur la mortalité des traumatisés grave Distribution bimodale de la probabilité de survie Hétérogénéité de la probabilité individuelle de survie (Ps) 3 groupes de Ps : haute – intermédiaire - faible Le % global de survie est un reflet inadéquat de la Ps individuelle Influence majeure sur le nombre de patients nécessaires et donc le risque de statistique de type II la puissance des études réalisées est largement surestimée Riou B et al. Anesthesiology 2001;95:56-63

Les systèmes de soins pré-hospitaliers Traumatisé grave SYSTEME D’ALERTE                                                                         Infirmiers « paramedics » Soins Basiques (BLS-EMS) Soins Spécialisés (ALS-EMS) Aucun soins Médecins « physicians »                                               Centre Hospitalier de référence « Trauma Center » Hôpital de proximité ? Politique régionale/nationale Facteurs socio-économiques Avis d’experts locaux Histoire et culture

Soins pré-hospitaliers du traumatisé grave médicalisés spécialisés ou basiques ? « Golden Hour » « Scoop and Run » Hypothèses: Les soins médicaux de la 1ère heure améliorent la morbidité et la mortalité. Le traitement rapide des détresses vitales et la stabilisation du patient sont déterminants. Probable pour L’asphyxie et l’hypoxie. Le traumatisme crânien Hypothèses: L’accès rapide à un hôpital spécialisé améliore la morbidité et la mortalité. La chirurgie rapide est déterminante. Les gestes pré-hospitaliers sont restreints La « golden hour » doit être hospitalière. Probable pour L’hémorragie. Le traumatisme pénétrant Aucun système n’a fait la preuve de sa supériorité en terme de morbidité et mortalité du traumatisé grave

Que reste t-il de la « golden hour » à la phase pré-hospitalière ? T=60 min Alerte Période sans soins Activation des secours Arrivée des secours Pompiers SMUR Quand meurt le traumatisé grave ? Quelle mortalité est évitable ? Quels soins sont réalisables ? Quelle morbidité attribuable ? Quel délai est raisonnable ? Dégagement de la victime ?

Traumatisé grave: quand meurt-il ? Traumatismes vasculaires majeurs (thorax) Traumatismes crâniens gravissimes 50% de 0 à 1h 30% de 1 à 24h Hémorragie HTIC Mort évitable ? 20% tardivement (>24h) Sepsis SDMV Sauaia A et al., J Trauma 1995;38:185-93

Quelles sont les causes de décès évitables chez les traumatisés graves ? Sur 13 500 dossiers : 12% des décès évitables Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I » 2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable Cayten CG et al. Ann Surg 1991;214:510-20 Texeira PG et al. J Trauma 2007;63:1338-47

Les problèmes de la prise en charge initiale du traumatisé grave

Les 4 étapes de la prise en charge pré-hospitalière du traumatisé grave 1. Reconnaître et traiter les détresses vitales Objectifs - 3 détresses intriquées - aller à l’essentiel en hiérarchisant Eviter le décès immédiat 2. Examen clinique et gestes complémentaires Objectifs - Stopper ou limiter le saignement - Limite les ACSOS Éviter l’aggravation des lésions 3. Bilan et orientation vers l’hôpital adapté Objectifs - Damage control ou centre spécialisé - Optimiser l’accueil hospitalier Diminuer la mobidité et la mortalité 4. Transport médicalisé et continuité des soins Objectifs - Ne pas perdre de temps Diminuer la mobidité et la mortalité

1. Traiter les détresses vitales Le chef d’équipe expérimenté hiérarchise les tâches Intubation – ventilation – sédation d’indication large +++ Détresse Respiratoire Pneumothorax – hémothorax – contusion pulmonaire oxygénation - décompression à l’aiguille Drainage à l’hôpital Détresse circulatoire Hémorragie gestes d’hémostase – remplissage monitorage fiable pantalon anti-G, autotransfusion Détresse neurologique Traumatisme cranien score de Glasgow < 8

2. L’examen clinique est difficile diagnostic d’un traumatisme abdominal : pile ou face ? 75% de non diagnostic et 45 % d’examens cliniques douteux Sensibilité 57% Schurink GW et al. Injury 1997;4:261-5 pourquoi ? circonstances peu favorables à l’examen clinique lésions multiples toutes douloureuses coma - lésion médullaire - sédation – analgésie mais il reste indispensable pour Pneumothorax suffocant = exsufflation à l’aiguille Neurologique (pupilles - glasgow) Vasculaire (ischémie aiguë) Orthopédique (fractures ouvertes) … Objectifs : évoquer un diagnostic et alerter les équipes hospitalières

2. Les gestes complémentaires 1. Sécuriser, vérifier et compléter ce qui a été réalisé - intubation - voies veineuses - sédation et analgésie Corriger les erreurs techniques 2. Commencer la lutte contre la triade létale et les ACSOS - Hypothermie – acidose - coagulopathie - Hypoxie – hypercapnie - Mannitol - Contrôler le remplissage – Noradrénaline - Antibiothérapie IV Éviter l’aggravation des lésions 3. Monitorage supplémentaire simple - CO2 expiré toujours - Hémoglobine - CO - Température – glycémie capillaire Surveiller et évaluer la stabilité 4. Si on a le temps - Sonde gastrique par la bouche Améliorer la ventilation pulmonaire Il ne faut pas retarder le transport vers l’hôpital +++

3. Bilan et orientation du traumatisé grave La prise en charge dans un hôpital spécialisé (« Trauma Center I») améliore le pronostic du traumatisé grave Nathens AB et al. JAMA 2001;285:1164-71 Apprécier la gravité du patient Circonstances De l’accident Prise en charge pré-hopsitalière Lésions observées ou suspectées PAS, GCS, SpO2 Terrain - Chirurgie cardiaque - SOS Main – chirurgie de réimplantation - Salle d’opération ouverte 24h/24 - Anesthésiste réanimateur sur place 24h/24 - Scanner ouvert et technicien sur place 24h/24 - Radiologie interventionnelle et IRM - Hémodialyse disponible 24h/24 - Admissions de patients grave > 240/an - Programme de formation des internes et Staff médical - Programme de formation à l’ATLS - Activité de recherche - Actions régionales de FMC Hôpital spécialisé « Trauma Center I»

4. Le transport du traumatisé grave doit associer rapidité et sécurité Ambulance, hélicoptère, avion… En fonction de la zone rurale ou urbaine En fonction des distances à parcourir En fonction des zones d’atterrissage En fonction des budgets alloués Continuité des soins Contraintes d’espace et de matériel Alerte et information des équipes hospitalières Tenir informé de tout changement dans la situation Tenir informé de l’heure d’arrivée Lockey DJ Resuscitation 2001;48:5-15 Liberman M et al. Curr Opin Crit Care 2007;13:691-6

Les principaux gestes pré-hospitaliers Contraintes pré-hospitalières Environnement : accessibilité, espace, lumière, risques additionnels… Matériel : quantité, qualité Temps : ne pas retarder l’admission à l’hôpital - augmente très peu le temps de prise en charge (<15 min) - taux de succès très élevé - est indispensable +++ Voie veineuse périphérique - Pansements compressifs - sutures - Pantalon anti-G Gestes hémostatiques - Quand échec de l’exsufflation et asphyxie - morbidité non nulle et réalisation longue Drainage thoracique - Difficulté augmentée en pré-hospitalier - échec plus fréquent - temps de réalisation augmenté - matériel et aide disponible limités Intubation oro-trachéale Quel matériel d’intubation difficile ? Quelle formation des médecins ? Quel secours en cas d’échec ?

Pression art. systolique Apprécier la gravité du patient Pression art. systolique SpO2 Score de Glasgow

Les risques du drainage aveugle sont importants et graves

Les risques du drainage aveugle sont importants et graves

Une cause de décès évitable…

Etat de choc : le défi du temps… Choc hémorragique Lésions traumatiques Dysfonction endothéliale Troubles de l’hémostase - CIVD - microthromboses Hypothermie Transfusion massive Hyporéactivité vasculaire Vasodilatation Maldistribution macrovasculaire Dysoxie tissulaire Ischémie - Reperfusion Activation leucocytaire altérations mvasculaires - oedeme tissulaire - ICAM, VCAM - mthromboses - radicaux libres de l’O2 Réponse neuro-humorale sympathique Redistribution macrovasculaire Hypoperfusion - rein - hépatosplanchnique Médiateurs de l’inflammation - TNF a - IL-1, IL-6 - IFN g Facteur tissulaire Altération de la réponse immunne Défaillance multiviscérale

La spirale infernale des défaillances démarre immédiatement Défaillance hémodynamique Défaillance de l’hémostase Défaillance myocardique Hypothermie Acidose Hémodilution Consommation de facteurs Hypocalcémie Défaillance endothéliale Défaillance immunitaire

La coagulopathie est un facteur indépendant de mortalité McLeod JBA et al., J Trauma 2003;54:1127-30 30 à 40% des traumatisés graves ont une coagulopathie à l’admission Trauma thorax Trauma crânien Trauma bassin Hypothermie Acidose Hémodilution Perte de facteurs Consommation de facteurs Hypocalcémie

Les pièges du traumatisé grave La non maîtrise du temps qui passe peut induire des retards et délais dans le diagnostic et la prise en charge Sous estimer les lésions et leur gravité mal apprécier l’instabilité du patient conduit vers l’irréversibilité du choc

Les 10 commandements du traumatisé grave le temps est ton ennemi n°1 jamais le temps perdu tu ne rattraperas les détresses vitales tu dois contrôler la stabilité ou non tu dois rapidement évaluer l’accès (fémoral) artériel et veineux poser tu dois 15 min tu as pour le premier bilan (radio-écho) sous estimer et oublier les lésions tu ne dois pas du bilan initial le scanner ne fait pas partie la coagulopathie rechercher tu dois d’une équipe entraînée et disponible tu as besoin

Traumatismes du thorax Quelles lésions ? contusion pulmonaire 60% pneumothorax 25% contusion myocardique 20% La radiographie du thorax 30% des pneumothorax ne sont pas visibles La tomodensitométrie = examen clé diagnostic - quantification - élément de comparaison contusion pulmonaire = réanimation longue + complications fréquentes + syndrome restricitif important et durable

Traumatismes abdominaux Imagerie d’urgence indispensable échotomographie tomodensitométrie si le patient est stable Quels sont les organes touchés ? Trauma fermés Trauma pénétrants rate 45 - 50% - grêle 48% foie 30 - 35% - colon 28% rétropéritoine 15 - 20% - foie 16% diaphragme 6 -15% - rate 12% reins 5 - 10% - estomac 11% tube digestif 5 -10% - rein 8% pancréas 1 - 3 % - vessie 7%