Les Néphropathies Glomérulaires © Philippe Sporer 2011

Définition Les néphropathies glomérulaires (NG), sont des maladies rénales impliquant de façon dominante ou exclusive le glomérule rénal. Elles peuvent être : Primitives : la maladie est exclusivement rénale et sans cause identifiable secondaires, s'intégrant dans le cadre d'une maladie générale dont l'atteinte rénale n'est qu'un des aspects ou exclusivement rénale mais avec une étiologie identifiable (médicament, toxique, infection…) L'agression glomérulaire peut être de nature : immunologique métabolique Génétique toxique

Néphron

Classification Étiologie (cause) Lésion histologique syndrome Il n'existe pas de relation univoque: Étiologie (cause) Lésion histologique syndrome

Classification Étiologie (cause) Lésion histologique syndrome A I 1 B Dans les NG, au contraire, différentes causes peuvent entraîner différentes lésions, elles-mêmes responsables de différents syndromes. Étiologie (cause) Lésion histologique syndrome A I 1 B II 2 C III 3

La biopsie rénale Rarement par voie chirurgicale ou cœlioscopique Le plus souvent par voir percutanée (ponction biopsie rénale ou PBR) : Patient en décubitus ventral Anesthésie locale Repérage échographique du pôle inférieur du rein Ponction à l'aiguille Carotte divisée en 3 fragments: -microscopie optique -microscopie électronique -immunofluorescence

Carotte biopsique Glomérule

Physiopathologie Les lésions associent au sein du glomérule : Des dépots De la prolifération cellulaire Topographie des lésions Mésangium Endo membraneux Extra membraneux Extra capillaire

Grands Tableaux Cliniques SYNDROME NEPHRITIQUE AIGU SYNDROME NÉPHROTIQUE SYNDROME DE GLOMERULONEPHRITE RAPIDEMENT PROGRESSIVE SYNDROME D'HÉMATURIE MACROSCOPIQUE RÉCIDIVANTE ANOMALIES URINAIRES ASYMPTOMATIQUES

Syndrome Néphritique aigu Caractérisé par l'apparition brutale de: -Oedèmes -HTA -Oligurie et insuffisance rénale modérée transitoires -Hématurie (micro ou macroscopique) -Protéinurie de l’ordre de 1 à 2 g/24h Il est le plus souvent rapidement réversible. Il témoigne d'une prolifération endocapillaire aiguë. C’est le tableau typique de la glomérulonéphrite post infectieuse survenant 2 à 3 semaines après un épisode infectieux (le plus souvent ORL, à streptocoque ß hémolytique)

Syndrome Néphrotique C'est la conséquence d'une protéinurie massive et prolongée: Protéinurie > 3 g/24 h Hypoprotidémie (<60 g/l) Hypoalbuminémie ( < 30 g/l) C'est un syndrome d'hyperperméabilité glomérulaire.

Syndrome néphrotique pur ou impur Pur : traduit une anomalie fonctionnelle de la perméabilité glomérulaire; -protéinurie sélective (faite à 90 % d'albumine) -pas d'hématurie -pas d'HTA -pas d'insuffisance rénale Impur : traduit l'existence d'une lésion glomérulaire; le SN s'accompagne d'une hématurie et/ou d'une HTA et/ou d'une IR.

Tableau clinique et biologique Œdèmes et prise de poids, souvent rapide HTA fréquente Hématurie microscopique et insuffisance rénale selon la cause Hypoprotidémie (et hypoalbuminémie) Protéinurie > 3 g/24h Hypogammaglobulinémie

Mécanisme de l’entretien des œdèmes du syndrôme néphrotique Hypoalbuminémie Diminution pression oncotique du plasma

Complications du SN Il existe des complications propres au SN indépendamment de sa cause : oedèmes monstrueux, gênants complications thrombo-emboliques (phlébites, embolies pulmonaires) infections ( dues à la dénutrition par fuite protidique et à l'hypogamma globulinémie)

Diagnostic étiologique Repose sur la biopsie rénale Sauf dans le syndrome néphrotique pur de l’enfant Principales néphropathie causales : Lésions glomérulaires minimes Hyalinose segmentaire et focale Glomérulonéphrite extra-membraneuse Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)

Evolution et traitement (1) Evolution très variable selon la néphropathie : Évolution lente (plusieurs années pour certaines) Guérison définitive Évolution rapidement progressive vers l’insuffisance rénale terminale et la dialyse (et/ou la transplantation

Evolution et traitement (2) Traitement étiologique dépend de la cause Traitement symptomatique Restriction sodée < 4 g/24h Repos au lit (réduit l’hyperaldostéronisme) Régime hyperprotidique (2 g/kg/j)

Evolution et traitement (3) Diurétiques pour traiter les œdèmes Traitement anti HTA Perfusions d’albumine humaine Traitement anticoagulant Traitement antiprotéinurique (inhibiteurs du système rénine angiotensine : IEC, ARA2)

SYNDROME DE GLOMERULONEPHRITE RAPIDEMENT PROGRESSIVE: Ressemble beaucoup au début au S. néphritique aigu avec quelques nuances: hématurie le plus souvent microscopique HTA absente ou modérée IR majeure et s'aggravant rapidement (ne régresse pas en 48 h.) Témoigne de l'existence de prolifération extracapillaire. Indication urgente de PBR Evolution souvent favorable au prix d’un traitement immunosuppresseur lourd

SYNDROME D'HÉMATURIE MACROSCOPIQUE RÉCIDIVANTE Hématuries macroscopiques totales Au cours d'épisodes infectieux le plus souvent O.R.L. Protéinurie modérée (1-2 g/24 h) HTA rare Caractéristique de la maladie de Berger (néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA) PBR inutile sauf si IR ou SN associées.

ANOMALIES URINAIRES ASYMPTOMATIQUES Mode de révélation de nombreuses néphropathies glomérulaires : Protéinurie isolée (pas de PBR) Hématurie microscopique isolée (pas de PBR) Protéinurie + hématurie +/- IR (PBR)

Néphropathies glomérulaires secondaires Métaboliques Toxiques Diabète Médicamenteuses Amylose Immunologiques Lupus systémique Purpura rhumatoïde Goodpasture Vascularites

Néphropathie diabétique (1) Contexte: Diabète insulino-dépendant ou non,(anomalie de la régulation de la glycémie à type d'hyperglycémie). La NG apparaît souvent 15-25 ans après l'apparition du diabète et n'est qu'une des expressions de la microangiopathie diabétique ( souvent associée à la rétinopathie) Tableau néphrologique: proteinurie isolée ou SN impur avec HTA et IR (sans hématurie)

Néphropathie diabétique (2) PBR : habituellement non faite (diagnostic évident devant un diabète ancien) Évolution: Meilleur traitement: prévention par l'équilibre glycémique optimal et le contrôle de l'HTA (interet des inhibiteurs du système rénine-angiotensine). Pas traitement curatif Vitesse d'évolution vers l'IR terminale dépend de l'équilibre du diabète, du contrôle de l'HTA et de l'existence d'un syndrome néphrotique.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (1) Contexte: -femme jeune (15-30 ans) -maladie systémique (multi-organe) due à l'existence d'auto-anticorps anti-DNA entrainant la formation de complexes immuns circulants (C.I.C.) DNA-antiDNA se déposant dans le rein, créant une réaction inflammatoire locale. -signes cutanés (masque lupique) -signes articulaires (arthralgies) -atteinte des séreuses (pleurésie, péricardite) -signes rénaux -signes pulmonaires -signes neurologiques -syndrome inflammatoire -ACAN, anti-DNA, CIC, complément bas (C3, C4, C1q)

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (2) Tableau néphrologique: proteinurie constante hématurie possible SN fréquent (première cause de SN chez la femme jeune) HTA absente +/- IR.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (3) PBR: différentes aspects bien corrélés avec le pronostic néphrologique : -LGM: évolution rénale bénigne -GNEM: SN d'évolution lente -GNMP -GN à croissants Traitement: l'existence d'une NG menaçante impose, outre le traitement de fond du LED, le recours aux corticoïdes et/ou aux immunosuppresseurs Evolution sévère

Points clefs Tableau associant : HTA Protéinurie (le plus souvent > 2 g/24h) Hématurie microscopique Insuffisance rénale de sévérité variable Définition et signification du syndrome néphrotique Importance du régime hyposodé et du traitement de l’HTA

FIN