Hopital Lariboisière et IAL Nollet Actualités des infiltrations Copenhague 12 juin 2009 Henri Lellouche Hopital Lariboisière et IAL Nollet PARIS www.henrilellouche.com

Généralités 1 Le terme infiltration est le plus souvent utilisé pour une injection de cortisone Elle peut être faite dans une articulation, au contact d’un tendon ou dans un canal fibreux en cas de compression neurologique Le terme synoviorthèse est réservé à l’ injection d’un dérivé isotopique dans une articulation Pour tout les autres produits nous parlerons simplement d’injection comme par exemple pour l’acide hyaluronique

Généralités 2 Depuis quelques années : regain d’intérêt pour les gestes locaux Nécessité de limiter les effets généraux des traitements Apparition de nouveaux traitements à action locale comme l’acide hyaluronique Modification des habitudes des rhumatologues augmentation du nombre de gestes pratiqués

Généralités 3 Augmentation considérable du nombre de publications sur le sujet Liée aussi à la nécessité de valider les infiltrations et les injections selon les règles de l’évidence based medecine Recommandation sur les techniques (taille de l’aiguille , seringue , asepsie ,produits)

Actualités des infiltrations PLAN Patients à risque Information patient Asepsie Produits Position intra articulaire de l’aiguille Ménagement articulaire

Les patients à risque Sous aspirine , anti agregant plaquettaire Sous AVK Diabétique insulino- dépendant Diabétique non insulinodépendant Dialysé Curage ganglionnaire

Anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (aspirine) Aujourd’hui, on sait qu’il y a plus de risques cardio circulatoires à modifier le traitement du patient Que de l’infiltrer sous anticoagulant ou aspirine Le risque local à type d’hématomes peut être contrôlé (sauf pour le rachis , et la hanche ) Importance d’avoir une bonne technique d’injection

Diabétiques 1 Il faut distinguer les patients bien équilibrer sous un ou deux médicaments antidiabétiques oraux Les patients insulino-dépendants qui savent contrôler leurs doses d’insuline Ces patients peuvent sans risque important avoir une infiltration Il faut choisir un produit cortisoné d’action et d’élimination rapides

Diabétiques 2 Alors qu’un patient qui prend 2 ou 3 antidiabétiques oraux et qui a un diabète instable peut déséquilibrer son diabète Il peut alors passer sous insuline Ce qui est souvent mal vécu par le patient Il faut éviter les infiltrations cortisonées chez ce patient Alors que les injections d’acide hyaluronique ne sont pas contre indiquées

Asepsie Cabinet de consultation en ville Il semble exister plusieurs niveaux d’asepsie Cabinet de consultation en ville Salle des infiltrations à l’hôpital Salle de radio ou d’échographie Patient : lavage des mains puis désinfection soigneuse de la peau Médecin: Lavage des mains+ blouse + gants?+ masque + calot + plateau stérile + … ETRE ATTENTIF ET METHODIQUE+++

Médico-légal Information au patient doit aujourd’hui être complète Orale et écrite Le patient doit prendre avec le médecin la décision thérapeutique En bonne connaissance des risques et avantages du traitement local

Les Produits Par ordre croissant d’agressivité Présence d’un reflux ? Acide hyaluronique Prednisolone acetate (hydrocortancyl) Cortivazol (altim) Betaméthasone (diprostène) Acetonide de triamcinolone (kenacort) Hexacétonide de triamcinolone (hexatrione) Radio-isotopes

Importance du bon positionnement de l’aiguille Efficacité : exemple ,acide hyaluronique Risque pour les structures extraarticulaires : Hexacétonide de triamcinolone, radio-isotopes Difficultés techniques aggravées par l’arthrose Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. Jackson DW et al. J Bone Surgery 2004

Dégradation de l’état anatomique local Artrose = Destructions articulaires Pincement de l’interligne articulaire Sub-luxation Ostéophytes

Comment être sûr d’être intra articulaire ? Ponction de liquide avant injection Conrozier T et al. Rev Rhum 2003

Comment être sûr d’être intra articulaire ? Présence d’un reflux ? Glattes RC et al . A simple acurate method to confirm placement of intraarticulaire knee injection. Am J Sports Med. 2004; 32(4):1029-31

Infiltration sous radio ostéophytes petites articulations produits agressifs

Infiltration sous radio Les repères cutanées lumineux métalliques arthrographiques échographiques

Le ménagement articulaire quelque soit le produit Dans les suites immédiates de l’injection Diminue le risque de réactions douloureuses Augmente l’efficacité du traitement

Les complications Douleurs après injection Atrophie cutanée Hématome Calcifications Sepsis 1/ 30000 à 1/70000 selon les séries

Conclusion Importance des gestes locaux Enseignement de la rhumatologie interventionnelle Pratique quotidienne du rhumatologue Nouvelle place importante de l’acide hyaluronique MERCI