Accouchements  normal: mécanismes, surveillance du travail modes d’accouchements, délivrance Camille LE RAY Maternité Port Royal, Hôpital Cochin DES gynécologie médicale 2014

2e stade 3e stade 1er stade

Plan 1er stade 2e stade 3e stade : la délivrance Travail dirigé Ocytocine en cas de dystocie dynamique Surveillance fœtale 2e stade Prise en charge des variétés postérieure Efforts expulsifs Accouchement normal 3e stade : la délivrance

1er stade du travail : jusqu’à dilatation complète

Courbe de Friedman 2 phases 1ére Latence: jusqu’à 3-4 cm (Ip≈Xp) 2nde Active (Ip<Xp) Accélération : 1 à 3 cm/heure Décélération : de 8 cm à l’expulsion Vitesse de dilatation = 1 cm/heure chez la primipare et de 1.5 cm/heure chez la multipare Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955 Mais la population obstétricale a évolué (augmentation de l’âge, IMC, poids NN) et les pratiques ont changé (APD, syntocinon) Phase de latence jusqu’à 5cm inclus avec une dilatation entre 4 et 6cm plus longue que précédemment décrite (6h de 4 à 5cm et 3h de 5 à 6cm) Zhang J et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. déc 2010

Re-définition des différents stades

Savoir être patient en phase de latence avant de débuter de diriger le travail 25/03/2013

Travail dirigé Il peut être nécessaire de dirigé le travail si : Dystocie de démarrage résistante aux morphiniques Nécessité d’accélérer le travail : Anomalies du RCF Suspicion de chorioamniotite (LA teinté ou méconial, fièvre en début de travail…) Politique de travail dirigé systématique

Comment diriger le travail ?

Rupture des membranes Classiquement RAM avant ocytocine Sauf tête haute et mobile  Risque de procidence RAM à l’aiguille Pression fundique Peut suffire à elle seule

Péridurale En 1er si : Anomalies du RCF Dystocie de démarrage avec CU insupportables résistantes aux morphiniques Multipare ATCD de travail rapide

Analgésie péridurale en 2010 En France, 81% des femmes ont accouché avec une péridurale Ce taux était de : 72% dans les Flandres 60% au Canada et aux Etats-Unis 45% en Angleterre Blondel 2012, Cammu 2011, Chalmers 2009, Ning Liu 2010, Redshaw 2010

Outcomes obstétricaux différence moyenne (95%IC) 2011 Outcomes obstétricaux Etudes Femmes RR ou différence moyenne (95%IC) Extraction instrumentale 23 7935 1.42 (1.28-1.57) Césarienne 27 8417 1.10 (0.97-1.25) Malposition fœtale 4 673 1.40 (0.98-1.99) Durée du 1er stade 11 2981 18.51 min (-12.91-49.92) Durée du 2e stade 13 4233 13.66 min (6.67-20.66) Ocytocine 1.19 (1.03-1.39) - Pas d’augmentation du risque de césarienne - Augmentation de la durée du 2e stade et des extractions instrumentales

différence moyenne (95%IC) Outcomes néonataux Etudes Femmes RR ou différence moyenne (95%IC) Apgar < 7 à 5 minutes 18 6898 0.80 (0.54-1.20) Admission en Réa néonat 7 3125 1.19 (0.94-1.50) pH < 7,20 3643 0.80 (0.68-0.94) pH < 7,15 2 382 0.95 (0.50-1.79) LA méconial 5 2295 1.01 (0.84-1.21) Nécessité d’administration de naloxone 10 2645 0.15 (0.10-0.23)  Globalement, pas d’augmentation du risque néonatal

différence moyenne (95%IC) Autres outcomes Etudes Femmes RR ou différence moyenne (95%IC) Douleur ressentie (1er stade) 4 589 -16.35 (-25.11; -7.58) Douleur ressentie (2e stade) -25.29 (-40.48;-10.11) Nécessité d’antalgiques additionnels 15 6019 0.05 (0.02-0.17) Hypotension maternelle 8 2789 18.23 (5.09-65.35) Fièvre per-partum 6 2741 3.34 (2.63-4.23) Céphalées 3 1198 0.96 (0.81-1.15) Lombalgies 1806 0.96 (0.86-1.07) Satisfaction maternelle / naissance 1 332 0.95 (0.87-1.03)

Ocytocine Classiquement à débuter 30-60 min après la RAM Protocole à Port Royal (low-dose) Débuter à 2.5 mUI/min Puis augmentation par paliers courts de 2.5mUI toutes les 20 min Maximum 30mUI/min

Active Management of Labour Dublin 1970’s (O’Driscoll BMJ 1973) Pour les primipares Objectif : diminuer la durée du travail Stratégie complète : Préparation à l’accouchement Admission précoce en début de travail RAM précoce systématique Ocytocine après RAM si besoin (paliers de 4mUI/min toutes les 15 min) Accompagnement au cours du travail (one-to-one) +++

différence moyenne (95%IC) 2009 Outcomes RR ou différence moyenne (95%IC) Durée du 1er stade -1.43 (-2.01; -0.84) Durée totale du travail -1.11 (-1.82;-0.41) Césarienne 0.89 (0.79-1.01) Voie basse spontanée 1.01 (0.97-1.05) Voie basse instrumentale 1.01 (0.92-1.11) Acidose néonatale 1.11 (0.61-2.02) Apgar<7 à 5 minutes 1.11 (0.78-1.57) L’Active Management of Labor systématique diminue la durée du travail mais n’influence pas le mode d’accouchement, ni l’état néonatal

Dystocie dynamique Ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement des CU au cours du travail soit par anomalies de ces dernières soit par leur inefficacité sur la dilatation cervicale Diagnostic différentiel difficile avec certaines dystocies mécaniques Fréquence difficile à estimer

Ocytocine durant le travail Très largement utilisé en France (64%) Royaume-Uni 23% Pays Bas 19% Suède 33% Belghiti 2013, Knight 2008, Zwart 2009, Oscarsson 2006

Facteurs associés à la prescription d’ocytocine Facteurs maternels primipares Âge jeune BMI élevé Facteurs obstétricaux péridurale Facteurs néonataux Âge gestationnel Poids de naissance Facteurs liés à la maternité Statut privé Taille < 2000 acct/ an Type 1 et 2a

Essai PITHAGORE6 Données françaises en population 6 réseaux – 106 maternités (20% des accouchements) 2005-2006  Association entre hémorragie du post-partum et ocytocine durant le travail

Femmes sans délivrance dirigée, augmentation significative du risque d’HPP pour (après ajustement sur la durée du travail): Ocytocine (ORa=1.8 [1.3-2.6]) Risque croissant avec la dose (ORa de 2.0 à 5.7) Risque croissant avec le débit max (ORa de 1.9 à 3.2) Risque croissant avec le temps d’exposition (ORa de 1.7 à 5.1) Femmes avec délivrance dirigée (après ajustement sur la durée du travail) : Risque croissant d’HPP sévère avec la dose d’ocytocine (ORa de 1.5 à 2.1) Et ce, dès de faible dose (risque augmenté dès 1 UI d’ocytocine au total)

Autres conséquences ? Étude cas – témoin ( 5500 autistes / 625 042 enfants « non autistes »)

Dystocie dynamique Respecter la phase de latence Eviter d’être « interventionniste » avant 5 cm de dilatation Débuter par RAM si membranes intactes Ocytocine si RAM insuffisante Respecter des paliers de 20 minutes Savoir ne pas continuer à augmenter lorsque la dilatation a repris

Surveillance fœtale pendant le travail Surveillance du travail : prévenir la mortalité per-partum et les séquelles neurologiques liées à une asphyxie per-partum

Principes physiologiques de la surveillance du fœtus pendant le travail Mesure de : la fréquence cardiaque liée aux conditions circulatoires et à l’activité du système nerveux autonome : RCF l’acidose fœtale dans des conditions d ’hypoxie fœtale : pH au scalp

Asphyxie foetale Anomalie des échanges materno-fœtaux aboutissant à une acidose métabolique Événement per-partum pHa au cordon < 7.0 et un BE > 12 mmol/l Apgar 5’ < 7 Diagnostic à posteriori Risque de décès péri-partum (5%) Encéphalopathie néonatale (40%) Défaillance polyviscérale (60%) Séquelles neurologiques (15-25%)

Surveillance fœtale per-partum RCF pH au scalp Surveillance des lactates au scalp Oxymétrie de pouls fœtal Analyse de l ’électrocardiogramme fœtal STAN®

Rythme cardiaque fœtal (1) Sensible mais peu spécifique 50 à 90 % de faux positifs Analyse difficile et peu reproductible : concordance inter observateur de 30 à 70 % Pronostic différent selon la fragilité du fœtus, le déroulement du travail Doit être considéré comme une méthode de dépistage

Le rythme cardiaque fœtal (2) Diminution probable de la mortalité per-partum et de la mortalité périnatale (Vintzileos, ObstetGynecol 1995; Thacker, Cochrane Database 2001) Augmentation certaine du nombre de césarienne pendant le travail Comparaison avec l ’auscultation intermittente Un seul grand essai Interprétation difficile des résultats CCL des auteurs : État néonatal comparable avec moins de césarienne dans le groupe auscultation intermittente mais : Augmentation nette du nb de convulsions néonatale Nouvel essai paraît difficile à mettre en place

Analyse du RCF pendant le travail Recommandée pour tous les accouchements en France (RPC 2007) • 5 points à analyser systématiquement 1.  Rythme de base 2.  Variabilité 3.  Accélérations 4.  Décélérations (à classifier) 5.  Contractions utérines Systématiquement noter dans le dossier •  La description des 5 paramètres du RCF •  La classification des décélérations •  La conduite à tenir proposée

Décélérations uniformes précoces 160 120 Compression de la tête fœtale (engagement…) Retentissement fœtal exceptionnel

Décélérations uniformes tardives 160 120 Insuffisance placentaire: RCIU, pré-éclampsie, post-terme... Retentissement fœtal probable

Décélérations variables 160 120

Décélérations variables typiques (simples) 160 120 Compression du cordon : circulaire, latérocidence, oligoamnios Retentissement fœtal très rare

Compression du cordon

Décélérations variables atypiques 160 120 Effet de la contraction sur la circulation placentaire (Hypercinésie utérine) Retentissement fœtal possible

Classification du RCF

Classification du RCF (1) CNGOF 2007 Faible risque d’acidose Ralentissements précoces Ralentissement prolongée<3min Ralentissement variables typiques non sévères Bradycardie modérée 100-110 Tachycardie modérée 160-180 Eléments rassurants : accélérations présentes et/ou variabilité normale Variabilité ≤5bpm <40min  Surveillance continue

Classification du RCF (2) CNGOF 2007 Risque d’acidose Tachycardie > 180 isolée Bradycardie entre 90-100 isolée R V atypiques et/ou sévères R T non répétés R prolongés >3min Eléments aggravants : perte des accélérations, variabilité ≤5bpm Associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies, aggravations des ralentissements(amplitudes, atypiques) Variabilité ≤ 5bpm plus de 40min Variabilité >25bpm (rare)  Technique de 2e ligne : pH au scalp

Classification du RCF (3) CNGOF 2007 Risque important d’acidose RT ou RV ou R prolongés, répétés et accélérations absentes RT ou TV ou R prolongés, répétés et variabilité ≤5bpm Variabilité ≤5bpm ou absente inexpliquée <60-90 min Rythme sinusoïdal vrai >10min (rare)  pH au scalp rapidement ou extraction si indisponible

Classification du RCF (4) CNGOF 2007 Risque majeur d’acidose Tachycardie, variabilité ≤5bpm et pas accélérations RT répétés et variabilité absente RV sévères, répétés et variabilité absente R prolongés répétés et variabilité absente Bradycardie sévère et variabilité absente Bradycardie sévère subite <90bpm  Naissance sans délai

Situations à risque Surveillance adaptée à chaque cas TOUJOURS TENIR COMPTE DU CONTEXTE Ne jamais analyser un RCF en dehors de son contexte

Le pH au scalp (1) Saling depuis 1962 Spécificité d ’environ 80 - 90 % Sur 400 pH au scalp pour anomalies du RCF Acidose dans 1/3 des cas d ’anomalies sévères Acidose dans 11 % des cas de rythmes suspects Spécificité d ’environ 80 - 90 % Diagnostiquer une asphyxie per-partum par l’analyse des gaz du sang du fœtus au niveau capillaire Diagnostiquer une acidose débutante Se justifie si anomalies du RCF

Technique de 2e ligne : pH au scalp La mesure du pH sur prélèvement sanguin foetal au scalp permet de limiter l’augmentation des interventions liée à l’utilisation du RCF continu (grade C). Bien que les données démontrant un bénéfice néonatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la méthode de 2e ligne de référence car il mesure directement un critère définissant l’asphyxie per-partum (accord professionnel).

Le pH au scalp (2) pH> 7,25 = rassurant  répéter le prélèvement si aRCF persistent pH entre 7,20 et 7,25 = pré-pathologique  répéter le prélèvement dans les 30 minutes pH < 7,20 = acidose Extraction La surveillance se fait par une répétition des prélèvements

Le pH au scalp : inconvénients Technique invasive Discontinue Techniquement parfois difficile : bosse séro-sanguine, dilatation, liquide amniotique Faux-positifs et faux-négatifs de la mesure (LA, Bosse, infection …) Contre-indications : infections VHC, VIH, chorio-amniotite Trop tardive si fœtus prématuré car la survenue d ’une acidose est plus rapide chez ces fœtus fragiles

La surveillance des lactates au scalp Le but est d ’évaluer la part métabolique d’une éventuelle acidose Nordström 1995 Mesure des lactates par microméthode à partir d ’un échantillon de sang prélevé au niveau du scalp Inconvénients identiques au pH, très peu d’études Intérêt : volume moins important de sang (5 microlitres) Spécificité et sensibilité identiques au pH au scalp Le risque est de détecter trop tardivement les troubles et de révéler des acidoses métaboliques déjà importantes

Wiberg Itzel et al. BMJ 2009

Conclusions RPC 2007 Peut-on transposer ces conclusions aux lactates au scalp ? Pas de comparaison directe des lactates au scalp vs RCF seul (ou vs auscultation intermittente) Aucune étude de puissance suffisante pour conclure sur les encéphalopathies anoxiques-ischémiques ou sur les convulsions La valeur des lactates au scalp semble comparable à celle du pH au scalp Lactates beaucoup plus faciles d’utilisation: moins d’échecs, délai de réalisation beaucoup plus rapide Ne pas oublier la nécessité d’une gazométrie au cordon !

2e stade du travail : Dilatation complète

Variétés de présentations OIDP OIGP

Présentations postérieures 20% pendant le travail 5% à l’accouchement (1-8%) GardbergObstetGynecol 1998, Lieberman ObstetGynecol 2005

Primipares Multipares Postérieur (N=141) Antérieur (N=5815) (N=105) (N=7728) Travail > 12h 18% 4% 5% 0% Voie basse spontanée 29% 73% 55% 93% Césarienne 26% 9% 17% Césarienne pour dystocie 38% 89% 43% Forceps 7% 21% 1% Ventouse 16% 11% 2% Périnée complet 7.8% 1.9% 6.7% 0.3% Fitzpatrick Obstet Gynecol 2001

Pourquoi faire tourner les têtes fœtales ? Pour diminuer : Le taux de césarienne Le taux d’extraction instrumentale Les complications périnéales La durée du travail

Comment ? Ocytocine ? Postures maternelles ? Rotations instrumentales Forceps Spatules Ventouse Rotations manuelles

Ocytocine L’augmentation du « moteur utérin » favoriserait la flexion de la tête fœtale et donc sa rotation Pas de données spécifiques dans la littérature

Postures maternelles Pratique largement utilisée dans les salles de naissances Formations dispensées payantes pour les professionnels prônant leur efficacité … … cependant, peu de données dans la littérature Quelle posture ? Efficacité ? Faisabilité lors du travail ? Acceptabilité pour les femmes ?

Posture étudiée : « 4 pattes » pendant 60 min (minimum 30 min) Birth 2005 2000-2003 dans 13 hôpitaux universitaires (Argentine, Canada, USA, UK, Australie, Israël), ≥37 SA, fœtus en variété postérieure confirmée à l’écho Posture étudiée : « 4 pattes » pendant 60 min (minimum 30 min) Critère de jugement principal : variété après 1 heure de posture Hypothèse : 50% de rotation dans le groupe intervention, 25% dans le groupe contrôle  146 femmes à inclure Résultats : Pas de différence significative à H1 (antérieur : 16% vs 7%, p=0.18) Pas de différence à l’accouchement (antérieur : 59% vs 47%, p=0.35) Effet significatif de la posture sur la douleur en cours de travail (30% de femmes sous péridurale seulement)

Posture étudiée : 3 posturesdifférentes selon la hauteur fœtale AmJOG 2012 2009-2011 unicentrique (Marseille), ≥36 SA, ≥3cm, membranes rompues, en variété postérieure confirmée à l’écho Posture étudiée : 3 posturesdifférentes selon la hauteur fœtale Critère de jugement principal : variété à l’accouchement Hypothèse : 85% de variété antérieure à l’accouchement dans le groupe intervention versus 60% dans le groupe contrôle  220 patientes Résultats : Pas de différence à l’accouchement (antérieur : 78% vs 76%, p=0.75)

Rotation manuelle Technique de Tarnier et Chantreuil A partir de 7 cm Vessie vide Position gynécologique Pendant un effort de poussée sur une CU Aucun doute sur variété Tête « pas très haute », oreille antérieure atteinte 2 doigts en arrière de l’oreille foetale Pression des doigts pour faire tourner l’occiput en antérieur «avec fermeté mais sans violence» Main droite pour les variétés gauches Main gauche pour les variétés droites Plusieurs rotations possibles Traité de l’art des accouchements - 1982

Ventouse de rotation 82% de succès de rotation McQuiveyJ MaternFetalNeonatal Med 2004 “Ventousebienplacéereproduit les mouvementscardinaux du travail. Si la ventouseestplacée au point de flexion (3 cm en antérieure de la fontanellepostérieure), la têteestbienfléchie et le processus normal de rotation se fait au moment le plus appropriédans le pelvis” TricomiAm JOG 1961 82% de succès de rotation NeriClin Exp ObstetGynecol 1995 167 ventouses en OS  133 (79.6%) accouchement en OP Vacca Aus NZJ ObstetGynaecol2001 32 rotations avec Kiwi OmniCup97% de succès de rotation Pas de complication maternelle 2 céphalhématomes 1 hémorragiesous-galéale

JGOBR 2007

Forceps de rotation Magnin et Audra Rev Fr Gynecol Obstet. 1984 81 forceps de rotation versus 78 forceps en postérieur 5 fois plus d’Apgar < 7 à 5 minutes 3 fois plus de réanimation néonatale 2 fois plus d’hypotonie transitoire Palaric J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1991 171 forceps de rotations 2.3% de fistules vésico-vaginales 24% de lésions vaginales Hankins AmJOG 1999 10% lésions néonatales majeures

Avantages / Inconvénients des différentes techniques Postures maternelles Forceps de rotation Ventouse de rotation Rotation manuelle Moment de réalisation Dès le début du travail À dilatation complète lors des efforts expulsifs Dès 7-8 cm, le plus souvent à dilatation complète Risques fœtaux - Traumatismes (paralysie faciale, plaie, embarrure) Traumatismes (céphalhématome) Anomalies du RCF Procidence du cordon (risque faible) Risques maternels Lésions cervico-vaginales (y compris fistules) Mode d’ accouchement Efficacité reste à démontrer (risque de césarienne) Extraction instrumentale VBS possible

Gestion du 2e stade du travail en France Habituellement poussées retardées (« Delayed pushing ») Maximum 2-3 heures à dilatation complète avant de pousser Efforts expulsifs : le plus courts possibles

Plusieurs publications françaises depuis la publications des RPC Remise en cause de cette recommandation de grade C

2014 Pratiques aux USA mais également dans la plupart des pays anglo-saxons, en particulier au Canada

Mécanique obstétricale Les trois temps de l’accouchement sont Engagement Descente dans l’excavation Dégagement

Anatomie du bassin Détroit supérieur

Engagement : Principes Définition : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation foetale

Engagement : Évaluation Niveau par rapport au plan des épines sciatiques : lorsque le sommet atteint le niveau des épines, la tête fœtale est engagée, on dit qu’elle se trouve au niveau 0

Diagnostic d’engagement Signe de Farabeuf

Diagnostic d’engagement Signe de Demelin

Engagement : Principes Conditions d’engagement Bonne dynamique & poussée utérine Bonne flexion céphalique Axe oblique Bonne confrontation céphalo-pelvienne Asynclitisme Déformations plastiques

Descente dans l’excavation Rotation de la tête

Dégagement de la tête Mécanisme

Au bout de quelques efforts… Retenir la tête afin d’éviter une expulsion trop brutale (déchirures).

Episiotomie médio-latérale Incision qui a pour objectif d’élargir le périnée et prévenir les déchirures périnéales avec lésion du sphincter anal JAMAIS SYSTEMATIQUE !

Dégagement De La Tête Ampliation périnéale

Ne pas cesser de retenir

Restitution

.

Dégagement des Épaules

Continuer de remonter le nouveau-né, le reste du corps se dégage Continuer de remonter le nouveau-né, le reste du corps se dégage. L’accouchement se termine…

Installer le nouveau-né directement sur la peau de sa mère

EXTRACTIONS INSTRUMENTALES 15% en France, 20 à 25% chez les primipares 2 indications principales, si fœtus en présentation céphalique: Anomalies du RCF Non progression de la présentation CI aux efforts expulsifs (pathologie cardiaque, myopie sévère …)                                                          

3e stade du travail : La Délivrance La délivrance est l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales (placenta et membranes), initialement accolées à l’utérus.

Délivrance naturelle : délivrance spontanée sous l’effet des contractions utérines.

Délivrance dirigée : C’est la direction de la délivrance par des agents utérotoniques (injection des 5UI d’ocytocine lorsque les épaules fœtales sont dégagées) Avantages : Raccourcit le délai de délivrance Diminue le risque d’hémorragie de la délivrance

Délivrance artificielle : extraction manuelle du placenta hors de l’utérus.

Examen du placenta Examen du placenta: face maternelle (plaque basale) face fœtale (plaque choriale) membranes