INFECTION A VIH ET URGENCES Docteur A.BOIBIEUX Service des maladies infectieuses et tropicales. Hôpital de la Croix-Rousse. (andre.boibieux@chu-lyon.fr)

INFECTION A VIH ET URGENCES Introduction Epidémiologie Primo-infection à VIH Manifestations pulmonaires et neurologiques Défaillance multiviscérale Manifestations ophtalmologiques Effets secondaires : crise CN sous Crixivan Conclusions.

Introduction Patients non connus VIH-séropositifs : découverte par IO (PCP, toxoplasmose…) demande en urgence : test VIH (accord du patient) Patients connus VIH-séropositifs : complications du VIH (variations dans le temps) complications des traitements (interactions, évolutions) problèmes sociaux (toxicomanie…) Savoir proposer un dépistage (facteur, MST) AES

Primo-infection à VIH Signes cliniques +/- évocateurs : épidémiologie +++, plus de 50%, mauvais pronostic. Syndrome viral, éruption, SMN, angine, ADP, PF, méningite, M-encéphalite, Guillain-Barré... Diagnostic : AG/sérologie (récupérer un sérum antérieur), voir PCR (coût). Traitement : urgence Dg et Thérapeutique trithérapie (per os) AZT (IV) et Foscavir (IV) pour les formes sévères.

Manifestations pulmonaires (1) Sémiologie clinique : (délai d ’apparition) dyspnée toux, crachats douleur thoracique hémoptysie température Radiographie et TDM pulmonaires : 7 situations différentes bonne corrélation anatomo-radio-clinique

Manifestations pulmonaires : Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (2). Dg : Infection opportuniste Examen de choix : LBA avec protocole I-dép Etiologies (variation avec les CD4+ et la CV) : pneumocystose +++ tuberculose ++ infection à MAC infection à CMV etc...

Manifestations pulmonaires : Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (3). Pneumocystose : Critère de gravité : PaO2 >75, 75-50, >50 . Corticothérapie si PaO2 < 75 (80 mg/j pdt 5 j, puis 40 mg/j pdt 5 j puis 20 mg/j sur 11j). Corticothérapie : 4mg/kg/j pdt 3 j, puis 2, puis 1. Traitement de première intention : Bactrim 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100 mg/kg/j de SMX 6 cp/j de Bactrim Forte et 12 à 16 Amp en IV.

Manifestations pulmonaires : Syndrome interstitiel diffus avec fièvre (4). Pneumocystose : Traitement de deuxième intention (allergie) : Peu sévères : APEN : 2 par jour (4mg/aé, débit à 6l/min, 20 à 30 min) Wellvone : 2 fois 750 mg soit 1,5 g/j. Sévères : PENTACARINAT IV 3 à 4 mg/kg/j en 4 heures. Très toxique, surveillance étroite Pneumocystoses extra-pulmonaires et pulmonaires atypiques. Côté pratique : traitement présomptif.

Manifestations pulmonaires : Syndrome interstitiel diffus sans fièvre (5). Dg : S de Kaposi, PIL ou LMNH Examen de choix : LBA avec protocole I-dép puis BPTB ou BPTO . Etiologies : rarement des urgences Dg différentiel : OAP Pneumopathies médicamenteuses

Manifestations pulmonaires : Syndrome alvéolaire et macro-nodulaires avec fièvre (6). Dg : Infection bactérienne Examen de choix : hémocultures, Wimberley ou LBA, sérologies, AG urinaires. Etiologies : pneumocoque +++ (T de sensibilité à péni G). Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa (abcès et sinusite associée) Staphylococcus aureus, Rhodococcus equi, Nocardia. DG différentiel : EP et cancer.

Manifestations pulmonaires : Syndrome alvéolaire avec fièvre (7). Sinusites et ou abcès ? Non : C3G ou Augmentin +/- macrolides (il faut éviter les FQ) en fonction de la gravité. Oui : penser Pseudomonas/ staphylocoque doré. Pneumopathie bilatérale : Legionnella Images macronodulaires : Nocardia Bactrim Rhodococcus equi (recherche spécifique)

Manifestations pulmonaires : Syndrome pleural (8). Dg : Infection bactérienne ou S de Kaposi Examen de choix : ponction pleurale ou histo. Etiologies : infections bactériennes ++ tuberculose +++ Sarcome de kaposi (cutané, muqueuses, ponction hémorragique) q absence de fièvre DG différentiel : EP et IVG.

Manifestations pulmonaires : Adénopathie et pneumothorax (9). Adénopathies : tuberculose, MAC, LMNH, sarcome de Kaposi pneumocystose des aérosols rarement de grandes urgences Pneumothorax : pneumocystose des aérosols (éviter si possible le drainage), spontané.

Manifestations pulmonaires : Radiographie pulmonaire normale (10). Etiologies: Infections bactériennes ou virales (bronchites…) Infection opportunistes débutantes HTAP CAT : suivre le patient, pas de BACTRIM… Diagnostic différentiel : EP Spasme Acidose lactique médicamenteuse +++.

Manifestations pulmonaires : Les pièges (11). Les EP Les acidoses métaboliques L ’HTAP Les étiologies cardiaques : IVG : HIV, AZT +++, toxo, crypto, CMV, LMNH, S de Kaposi, carences vitaminiques, Péricardites : BK, S de Kaposi, LMNH Les EI, cœur droit, staphylocoque, Aspergillus.

Manifestations neurologiques : Fréquence de 35 à 80% Diagnostic étiologique difficile Pronostic péjoratif : qualité de vie Primo-infection à VIH « AIDS dementia complex » Si découverte du VIH : toxoplasmose 3 grands tableaux : S tumoral, S méningé et S démentiel.

Syndrome tumoral (1) Clinique est classique : +/- fièvre, +/- crise comitiale Pas de PL mais TDM avec injection double dose d ’Iode ou mieux IRM Etiologie : Toxoplasmose cérébrale +++ LMCP + Rarement : cryptococcome, candidome…...

Syndrome tumoral (2) Traitement d ’épreuve anti-toxo si patient HIV-Séronégatif : Malocid : 200 mg/j pendant 2 jours puis 100 mg/j Adiazine : 6g/j et Folinate de calcium : 25 à 50mg/j. Si allergie aux sulfamides : Dalacine à 2,4g/j Dépakine systématique. Si CD4+>200 : plutôt LMCP (PCR EBV) Corticothérapie Biopsie cérébrale

Syndrome méningé Clinique : PL en urgence sauf si focalisation Etiologie : M à Cryptocoque (encre de Chine, Latex, Sabouraud) M à Mycobactéries (BK) ME syphilitique (sérologie dans le LCR) M lymphomateuses, à VIH (C néopl, CV) Rarement : Listeria, E Coli, Candida (ex direct et culture). Urgence Dg et thérapeutique

Syndrome démentiel IRM et PL Focalisation + : LEMP (PCR Papovavirus) Focalisation - : E à CMV et ADC Rarement une grande urgence

Ponction lombaire (1) Cytochimie avec Chlore et Acide lactique Anatomie pathologie Bactériologie : ex direct, culture et Latex Mycobactériologie : ex direct, culture et pas de PCR Mycologie : ex direct, encre de Chine et Sabouraud à température variable

Ponction lombaire (2) Virologie : sérologie?, PCR HSV, VZV,CMV, EBV, Papova, CV du VIH (le prix : 800F) Parasitologie : PCR toxo (prix 1200F) Sérologie : Syphilis (TPHA et IgM FTA) Divers : LCRthèque +++

Défaillance multiviscérale Choc toxoplasmique : Fièvre >15 j; dyspnée (S alvéolaire diffus) Thrombopénie d ’apparition récente Augmentation des LHD (6510+/-5080) +++ CD4+ < 50 Toxoplasma Gondii 9/9 dans le poumon, 5/7 BM et 2/2 dans le sang Décès 7/9 dont 5 en 3 jours Traitement : mal codifié.

Urgence ophtalmologique Rétinites à CMV : urgence Dg et thérapeutique Déficit visuel partiel ou total, apparition rapide CD4+ < 50, ATCD de Mie à CMV Parfois mode d ’entrée ou après introduction de la HAART surtout si CS pour PCP (2 mois) CAT : FO en urgence Cymévan 10 mg/kg/j en 2 fois (perfusion d ’une h) Foscavir 200 mg/kg/j en 2 fois (perf de 2 à 4 h, hyd)

Urgences et thérapeutiques C néphétiques sous CrixivanR +++ scène bâtarde, IRA anurique, écho +++ Cristaux d ’indinavir dans les urines Allergies médicamenteuses +++ nouvelles thérapeutiques Bactrim Interactions médicamenteuses I de protéase INNTI (ViramuneR, SustivaR et RescriptorR)

Conclusions Souvent une urgence psychosociale. Gestion difficile de l ’I-Déprimé en urgence Si possible : Isoler le patient si BK Rationaliser les prélèvements (AES) Congeler un LCR Problème de la réanimation (secret médical, avis du patient de sa famille). Pertinent de s ’intéresser au VIH en urgence.