La prise en charge de l’ostéoporose en 2007 Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex

Mme X.. consulte après une fracture du poignet survenue il y a trois mois. Elle est âgée de 59 ans. Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture La densitométrie osseuse réalisée sur les conseils du médecin traitant montre les résultats suivants : T-score lombaire = -2.2 T-score ESF = -1.8

Débutez vous d’emblée un Traitement de l’Ostéoporose?

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient Radiographies : en cas de suspicion de fracture vertébrale, mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et pas préalable systématique à la densitométrie Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic. 23

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge) Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite 23

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Lors de la mise en route d’une corticothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour. PAS de dépistage systématique à la ménopause Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque : antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ménopause avant 40 ans ou iatrogène antécédent de corticothérapie prolongée PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi 23

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour le second examen A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base 23

Il est vraiment tentant d’intervenir car…

Incidence annuelle pour 1000 femmes Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans 40 30 20 10 Vertèbre Incidence annuelle pour 1000 femmes Fémur Poignet Age 50 60 70 80 Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Quels risques après une fracture du poignet ? 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 446,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Quels risques après une fracture du poignet ? Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans. Risque relatif de FESF après fracture du poignet 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8] 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2] Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9] Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ans Risque de fracture vertébrale après fracture du poignet 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475

L’Afssaps recommande d’intervenir… En présence d’une fracture vertébrale Si le T-score est ≤-1 En présence d’une fracture périphérique Si le T-score est ≤-2,5 Si le T-score est ≤-1 + facteurs de risque Afssaps 2006

Il faut réunir d’autres informations! La patiente pèse 61 kg pour 1m64 Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP La ménopause est survenue vers 51 ans Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin / jour

Facteurs de risque identifiés En revanche Poids normal Pas d’ATCD familiaux Pas de ménopause précoce (< 40 ans) Consommation d’alcool protectrice Facteurs de risque identifiés Fracture du poignet Densité osseuse basse Tabagisme

Débutez vous un traitement de l’ostéoporose ?

Il faut évaluer les conditions de survenue de la fracture - Chute de sa hauteur? Chute dans un escalier? Accident de la voie publique?

La patiente est tombée de sa hauteur Débutez vous un traitement de l’ostéoporose?

Peut-être… mais La patiente a perdu 3 cm depuis l’âge de 20 ans Elle explique avoir souffert de «lumbagos » Les radiographies du rachis montrent…

La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique* Radiographies lues par deux radiologues 50 100 150 Fractures FV sur le compte-rendu radiologique FV dans le dossier médical Traitement ostéoporose à la sortie Patientes (n) 132 65 23 25 Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582

La fracture vertébrale Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et par 3 le risque de fracture de l’ESF… Est responsable d’une réduction de la qualité de vie et de l’espérance de vie Est peu symptomatique 2 fois sur trois… Mesurer la taille Interroger sur les douleurs Radiographies

Les choix thérapeutiques possibles

Les choix thérapeutiques possibles I- Raloxifène Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes Horaire libre Prise quotidienne

Réduction des fractures vertébrales après 3 ans de raloxifène RR = 0,7 (0,6 - 0,9) - 30% 25 - 50% 20 15 nouvelle fracture vertébrale % de femmes avec une RR = 0,5 (0,3 - 0,7) RLX 60 10 Placebo 5 Sans antécédent de fracture vertébrale Avec antécédent de fracture vertébrale Ettinger et al. JAMA 1999

Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans Source: Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans Review: HR 0.34 (95% CI = 0.18-0.66) Placebo (n=1703) 4.0 Raloxifene (n=3510) Reviewer Memo: 3.0 RRR 66% (pour 1000 Années-Femmes) Incidence 2.0 HR 1.13 (95% CI = 0.29-4.35) Chez les femmes ménopausées ostéoporotiques, au cours des 4 ans de suivi de l’étude CORE : le raloxifène 60 mg/j a réduit l’incidence des cancers du sein invasifs RE (+) de 66% en comparaison du placebo (HR 0.34, IC 95% : 0,18-0,66 ; p<0.001). L’incidence des cancers RE (-) n’a pas été augmentée par le raloxifène 60 mg/j au cours de cette période (HR 1.13, IC 95% : 0,29 4,35) From Jan 1, 1999 through the completion of CORE, 52 breast cancers were adjudicated as invasive with 46 of these having estrogen receptor status confirmed (88% of confirmed breast cancers were estrogen receptor positive). Women with estrogen receptor positive breast cancer treated with raloxifene had a significant 66% reduction in breast cancer occurrence during the 4 yrs in the CORE trials. The occurrence of ER negative breast cancer remained low and was not significantly changed with raloxifene treatment. These data are consistent with the SERM profile of raloxifene as an estrogen receptor antagonist in the breast. Of the 5213 participants, 1703 were assigned to placebo and 3510 assigned to raloxifene. ER(+) status was determined for 46 invasive breast cancers in CORE (Plc = 21, Rlx = 15). ER(-) status was determined for 10 invasive breast cancers in CORE (Plc = 3, Rlx = 7). The effect of raloxifene on the risk of invasive breast cancer is also being studied in 2 ongoing clinical trials. Invasive breast cancer is a primary endpoint of the Raloxifene Use for the Heart (RUTH) trial, which has enrolled 10,101 postmenopausal women with or at high risk for coronary heart disease events and is comparing raloxifene versus placebo. The Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) will compare the effect of tamoxifen and raloxifene on the risk of breast cancer in women at high risk for this disease, it is enrolling approximately 19,000 women classified as being at high risk for breast cancer occurrence.   Hazard Rate and Hazard Ratio (HR ) are similar to the relative risk, but takes into account when the events occurred over time. It is a more precious analysis of an event driven trial. For both the MORE and CORE trials, as the event rate reductions with raloxifene were consistent over time, the hazard risk and the relative risk calculations are very similar. The hazard rate refers to each treatment group itself whereas the hazard ratio is the ratio of these two hazard rates.  Absolute risk is defined as the proportion of patients with an event in any one treatment group (i.e.., placebo group or raloxifene group) and standardized over 1000 women years of treatment. It is an incidence rate during a trial, calculated by: number of participants with an event divide by the number of participants within the treatment group Relative risk is defined as the proportion of patients with an event in the raloxifene group divided by the proportion of patients with an event in the placebo group (standardized for the number of patients assigned to each treatment group). Statistical significance for relative risk also implies statistical significance for relative risk reduction. Relative risk reduction (RRR) equals 1 minus relative risk times 100%. Example: 1 – 0.34 = 0.66, usually expressed as 66%. 1.0 0.0 ER+ Nb de cas total = 36 ER- Nb de cas total = 10 Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004. Slide Modified: Memo:

Les choix thérapeutiques possibles II-Bisphosphonates Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) Prise hebdomadaire / mensuelle Bonne tolérance générale

Après 3 ans de Risédronate Réduction du risque de fracture vertébrale Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 ans Contrôle Risédronate 5mg % Patientes - 49 %

Patientes des études VERT MN et VERT NA Pourcentage (%) de Patientes Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème mois de traitement * Patientes des études VERT MN et VERT NA 69% à 1 an p=0.01 *p<0,05 Pourcentage (%) de Patientes * * * Mois * Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439

Alendronate (FIT) Une prévention rapide des tassements vertébraux Incidence cumulée (%) Placebo 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 6 12 18 24 30 36 Réduction de 59 % (p = 0,03) Temps (mois) * Alendronate La capacité de l’Alendronate de prévenir les tassements vertébraux est extrêmement rapide puisque sur cette représentation graphique (incidence cumulée de tassements vertébraux en fonction du temps), la courbe Alendronate se sépare de la courbe placebo, dès le 6ème mois, pour démontrer une significativité dès le douzième mois avec une réduction de 59% avec un “p” hautement significatif. Cette démonstration a été publiée par Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124. * Significativement différent du placebo Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Après 18 mois d’Alendronate (n=3658) prévention des fractures de hanche Incidence cumulée (%) Placebo Alendronate * Réduction de 63% (p = 0,014) 1,0 2,0 3,0 6 12 18 24 30 36 Temps (mois) . De même si l’on s’intéresse maintenant à l’impact de l’Alendronate sur la fracture de hanche dans la même étude, on peut remarquer aussi que dès le 6ème mois les courbes se séparent démontrant déjà l’impact du médicament pour améliorer le risque fracturaire, ce risque étant diminué de 63 % et hautement significatif au 18ème mois. * Significativement différent du placebo Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Etude BONE Réduction substantielle de l’incidence des nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 ans 10 8 6 4 2 62% réduction du risque fracturairet 50% réduction du risque fracturaire  ns *ITT à 3 ans †p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatif NS = non significatif (P = 0.2785 entre groupes pour l’incidence des fractures) Incidence des fractures (%) L’étude BONE a aussi permis de mettre en évidence pour la première fois l’efficacité à 3 ans versus placebo sur la survenue des nouvelles fractures vertébrales avec un traitement séquentiel : l’ibandronate oral intermittent réduit siginificativement de 50% le risque de nouvelles fractures vertébrales à 3 ans versus placebo. A 3 ans, l’ibandronate oral intermittent réduit le risque de fractures de : 50% pour les nouvelles fractures vertébrales (p=0.0006) 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143) 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005) Ibandronate oral intermittent aussi efficace et bien toléré que l’ibandronate oral quotidien Cette démonstration d’efficacité fait partie du rationnel du développement d’une forme orale à prise mensuelle. Placebo Ibandronate Ibandronate quotidien intermittent Ibandronate oral intermittent  Réduction significative du risque de 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143) 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005) Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

BONE: Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les nouvelles fractures vertébrales: Effet soutenu au cours du temps Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale versus placebo (analyse morphométrique): 1 an  58% (p=0.0561) 2 ans  61% (p=0.0006) 3 ans  62% (p=0.0001) Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de grade modéré et sévère versus placebo (analyse semi-quantitative): 1 an  59% (p=0.0164) 2 ans  59% (p=0.0004) 3 ans  59% (p<0.0001) Les principaux résultats d’efficacité de l’ibandronate oral quotidien sur l’analyse morphométrique des nouvelles fractures vertébrales ont été : La réduction significative du risque de nouvelle fracture vertébrale morphométrique de 62% à 3 ans avec un effet soutenu au cours du temps puisque -58% à 1 an et - 61% à 2 ans Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les fractures non vertébrales BONE: Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les fractures non vertébrales patientes à haut risque avec T-score au col fémoral < - 3DS, à 3 ans :  Réduction significative (p=0.0122) du risque relatif de fracture non vertébrale versus placebo  69% La population de l’étude BONE était à faible risque de fracture non vertébrale, l’étude n’avait pas été conçue pour cette démonstration, et l’analyse en intention de traiter de la population n’a pas permis d’objectiver un effet de l’ibandronate oral sur les fractures non vertébrales. Une analyse post-hoc faite sur la sous-popoulation à risque de fracture non vertébrale, à savoir, les patientes présentant un T-score inférieur à -3 au col fémoral montre que l’ibandronate oral quotidien réduit significativement à 3 ans le risque de nouvelle fracture non vertébrale de 69% versus placebo. De la même manière, il réduit significativement de 66% le risque de nouvelle fracture clinique dans la même population de patientes. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

Etude MOBILE L’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation de la DMO lombaire Analyse PP 150mg–2.5mg 100mg–2.5mg 50+50mg–2.5mg A 2 ans Non-inferieur à 2 ans 150mg–2.5mg 100mg–2.5mg 50+50mg–2.5mg A 1 an Non-inférieur à 1 an Ce graphique représente l’analyse de non-infériorité des posologies de 50/50mg, 100mg et 150 mg 1 fois par mois d’ibandronate versus l’ibandronate oral quotidien. -1.0 est la marge prédfinie de non infériorité. Les barres réprésentent les différences moyennes de modifications relatives de la DMO lombaire entre groupes de traitement avec leur écart-type. Les 3 groupes de traitement mensuels sont non-inférieurs au traitement qutodien. A l’exception du groupe ibandronate 150mg par mois, les distributions de ces différences moyennes incluent le zéro. Donc seule, la posologie de 150 mg 1 fois par mois a démontré une supériorité par rapport au traitement quotidien. Une analyse post-hoc a montré par la suite que le groupe 150 mg / mois est significativement supérieur au groupe 100 (p=0.011) –2.0 –1.0 0 1.0 2.0 3.0 Modification relative (%) Toutes les posologies orales mensuelles sont non inférieures à 2.5mg oral quotidien. 150 mg 1 fois par mois est supérieur à 2.5mg oral quotidien : p = 0.001 à 1 an et <0.001 à 2 ans Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 2005 ; 20 : 1315-22 Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl.3) : 68 (OP0036)

Les choix thérapeutiques possibles III- Ranelate de strontium Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible) le sujet âgé (> 80 ans)

Réduction du risque de fractures vertébrales Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales n = 1445 * P<0.001 0-4 ans  RR: - 33% ITT Patientes (%) * 10 20 30 40 M12 M36 M48 Placebo Ranélate de strontium 2g/j 0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]

Reduction du risque de fractures non vertébrales Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales n = 4935 * P=0.04 ** P=0.03 0-5 ans  RR: - 15% ITT Patients (%) 10 20 30 M36 M60 Placebo Ranélate de strontium 2g/j ** * 0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]

** * Réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les patientes âgées de 80 ans et plus sur 3 ans vertébrales non vertébrales  RR: - 32%  RR: - 31% 30 25 Placebo 26,5% ** PROTELOS 2 g/j 20 * 19,7% Patientes (%) 15 19,1% 14,2% * p = 0,011 10 ** p = 0,013 5 RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92] RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92] n = 895 n = 1488

Peut-être… mais La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans Elle explique avoir souffert de «lumbagos » Les radiographies du rachis montrent…

Les choix thérapeutiques possibles IV- Le Tériparatide Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (injections quotidiennes) limité à 18 mois Traitement ostéoformateur Coût élevé Remboursement en présence de deux FV

Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales Source: Review: RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)* RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)* 8 2 4 6 10 12 14 A 18 mois Reviewer Memo: avec 1 nouvelle FV % Femmes 65 % 69 % Diapositive Notes à l'intention de l'intervenant : Le nombre de femmes ayant subi une ou plusieurs nouvelles fractures vertébrales dans chaque groupe apparaît sur chaque barre. La hauteur de la barre correspond à la proportion de femmes de chaque groupe ayant subi une nouvelle fracture. Le risque relatif (RR) et l’intervalle de confiance (IC) de 95 % sont donnés pour chaque comparaison. Toutes les valeurs p- correspondent à des comparaisons avec le placebo. La Tériparatide a réduit le risque de nouvelles fractures vertébrales. Chez les femmes assignées au traitement par 20 et 40 mcg de Tériparatide, les risques relatifs de fracture ont été de 0,35 (IC 0,22 – 0,55) et de 0,31 (IC 0,19 – 0,50) respectivement, soit une réduction statistiquement très significative de 65 et de 69 % du risque d’occurrence d’une ou plusieurs nouvelles fractures vertébrales. Le risque absolu de fracture est passé de 14 % (placebo) à 5,0 % (20 mcg) et 4,4 % (40 mcg). Commentaire sur l’effectif inclus dans l’analyse finale Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. 64 22 19 Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) *P <0,001 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Diapositive Modified: on: 2/19/2002 11:42:09 AM SL7 Rev: 217 Memo:

Réduction du risque de fractures extravertébrales Source: Réduction du risque de fractures extravertébrales par fragilité osseuse Review: RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)** RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)* 7 6 5 Reviewer Memo: % de femmes avec 1 nouvelle fracture 53 %, NNT = 38 4 54 % 3 2 Diapositive Notes à l'intention de l'intervenant : 119 femmes ont subi des fractures non-vertébrales. L’administration de 20 mcg de Tériparatide a réduit le risque de ce type de fractures de 35 % par rapport au placebo (p < 0,05). Le risque absolu de fracture est passé de 10 à 6 %. Chez 58 femmes, les fractures non-vertébrales ont été attribuées à la fragilité osseuse. On appelle fractures de fragilité celles qui se produisent suite à un traumatisme égal ou inférieur à une chute de toute sa hauteur. Ce chiffre représente la proportion de femmes ayant rapporté une ou plusieurs fractures de fragilité non-vertébrales. Le risque relatif d’une ou plusieurs fractures de fragilité non-vertébrales était de 0,47 (IC 0,25 - 0,88) et de 0,46 (IC 0,25 - 0,86), soit une réduction de 53 et 54 % du risque d’occurrence d’une ou plusieurs fractures de fragilité non-vertébrales chez les femmes traitées par 20 et 40 mcg de Tériparatide, respectivement. Le risque absolu de fracture est passé de 5,5 à 2,6 et 2,5 %. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. 1 Placebo (n=544) TPTD20 (n=541) TPTD40 (n=552) * P = 0,02 par rapport au placebo ** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Diapositive Modified: on: 2/19/2002 11:42:12 AM SL12 Rev: 217 Memo:

Traitements de l’ostéoporose CALCIUM - VITAMINE D combinés : antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées carencées mais données plus nuancées dans les autres populations Effet propre sur la prévention des chutes = possible + +

Quelle durée de traitement?

Quelle durée de traitement ? Beaucoup de questions non résolues! RLX ALN RIS RS Efficacité démontrée 4 ans 3,5 ans 5 ans Tolérance 8 ans 10 ans 7 ans

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: Devant une Fracture Densitometrie T < -2,5 -2,5 < T  -1 T > -1 Fracture ESF ou vertébrale Fracture périphérique Traitement : BP, raloxifène, strontium ou tériparatide Traitement en fonction des facteurs de risque associés

Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente 1 FV et risque de fracture périphérique faible (OP à prédominance rachidienne) vertébrale et périphérique  2 FV (maladie sévère) Raloxifène OUI BPhosphonates OUI Tériparatide OUI Strontium OUI

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T  -3 ou T–2,5 et facteurs de risque T > -1 DENSITOMETRIE -2,5 < T  -1 Pas de traitement Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ou THM, si troubles climatériques OUI Troubles climatériques NON THM OUI T < -2 et facteurs de risque importants NON Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium Pas de traitement

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T  -3 ou T–2,5 et facteurs de risque DENSITOMETRIE -2,5 < T  -1 T<-2 et facteurs de risque importants NON OUI Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas) Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER Pas de traitement

REMBOURSEMENT Decret JO septembre 2006 Osteoporose fracturaire En l’absence de fracture : T score ≤ -3 T score ≤ -2,5 + facteurs de risques (âge > 60, corticothérapie, IMC<19, antécédent familial de fractrure ESF, ménopause< 40 ans)

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006 Age > 80 ans Calcium, Vitamine D, Prévention des chutes Protecteur de hanche Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager

+ Prévenir la Alterner les Chute traitements PTH PTH Raloxifène Raloxifène Estrogènes Bisphosphonates Bisphosphonates 50 55 60 65 70 75 80 ans Ranélate Ranélate