Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Odontologie Conservatrice Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Dr. BAKLI N. Année 2005 / 2006

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Première Partie

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Introduction:   Supprimer l’étiologie de la carie dentaire est un objectif qui doit toujours être recherché. En effet, le traitement (étiologique) peut souvent à lui seul entraîner la guérison, dans la mesure ou la lésion n’était pas irréversible. Ces thérapeutiques consisteront à protéger la dentine, retrouver une dentinogénèse normale après le passage par une forme cicatricielle.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Définition des thérapeutiques dentinogénes: On appel dentinogénes des thérapeutiques médicochirurgicales portant sur l’ensemble dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure saine et une vie normale, pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse puissent à nouveau s’exercer régulièrement. La dentinogénèse traduit le processus cicatriciel, la néoformation des tissus minéralisés peut être contrôlée cliniquement histologiquement et par la radiographie.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Objectifs des thérapeutiques dentinaire: L’objectif de toute thérapeutique dentinaire est d’aboutir à: L’élimination des tissus cariés infectés et désorganisés L’élimination des facteurs étiologiques. L’arrêt de l’évolution de la lésion. Redonner à la pulpe ses fonctions normales. Eviter la récidive carieuse. Tout traitement de dentinite doit respecter des étapes bien précises : -Isolement de la dent de la salive et des fluides buccaux. -Ouverture de la cavité de carie et curettage de la dentine ramollie. -Lavage et asepsie de la cavité. -Pose d’un pansement dentinaire(pansement provisoire) -Restauration définitive de la dent.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Processus cicatriciel dentinogène: Les thérapeutiques vitales de la pulpe font appel à l’une de ces fonction essentielles ;la dentinogénèse. Actuellement on connaît les diverses étapes de l’élaboration de la dentine réparatrice,grâce aux travaux de SELTZER et BENDER1958: -Fin de la réponse inflammatoire. -Différenciation de nouveaux odontoblastes. _Synthèse des granules cytoplasmiques précurseurs de collagène -Sécrétion des précurseurs du collagènes (aminopolysaccharides non sulfaté associés à des protéines) -Sulfatation des aminopolysaccharides complexes aux protéines. -Formation des fibrilles de collagène(matrice) -Attraction des sels minéraux (minéralisation) Toute inhibition de la formation des fibrilles de collagènes interdit la formation de dentine réparatrice.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire *Une publication de STANLY WHITE et MC GRAY, portant sur la vitesse de formation de dentine réparatrice. Cette étude nous permet de connaître le temps nécessaire quand à l’obtention de dentine tertiaire après pose d’un pansement (produit de coiffage).Les résultats sont les suivants: _LA première dentine tertiaire apparaît peu le 13ème jour post opératoire. Le taux de formation est le plus élevé entre 27ème et 48ème jour (3,5um/jour) (1mois et demi environ). Il diminue à partir du 48ème jour jusqu’à 0,74um/jour. Il a encore diminue jusqu’à 0,23um entre le 72ème et le 132ème jour (4mois et demi). Donc,chez l’homme ,02 semaine s’écoule avant la formation de la première dentine tertiaire. C’est le temps pendant lequel se déroulent les étapes de SELTZER . A partir du 27ème jour,quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le maximum d’activité dentinogène. 1 MOIS ET DEMIenviron après l’intervention la dentinogénèse se ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale ,c’est le temps minimum d’un coiffage de la dentine.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Produit de coiffage: Les produits les plus utilisés sont: _L’hydroxyde de calcium. -La pate d’oxyde de zinc eugénol Actuellement on a un autre produit ,il s’agit du MTA (mineral trioxyde aggregate). ** Les études histologiques ont montré qu’à la suite de la blessure pulpaire et de la pose du produit de coiffage,occasionnant l’une et l’autre une inflammation, il se produit une nécrose limitée et superficielle de la pulpe. En effet l’hydroxyde de calcium, à causse de son pH très élevé est caustique, mais son faible solubilité dans les humeurs limite son action, il y a formation d’escarre sous laquelle se reconstitue la couche des odontoblastes et donc une réaction dentinogénique a eu lieu.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Curetaege dentinaire: Definition: Le curetage dentinaire est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire il consiste à éliminer: _En totalité la dentine ramollie superficielle _En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde affectée

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Différentes techniques de curetage dentinaires : 1-     Curetage manuel a l’excavateur: L’instrument est tenu comme un porte-plume, les doigts libres de la main servent de point d’appuis sur les dents. La lame est enfoncée dans les tissus moue jusqu’au tissu dure, et par mouvement de rotation du manche, la lame soulève un cou peau de dentine déminéralisée. 2-     Curetage à la fraise boule (curetage mécanique): On pratique de maniée similaire la rotation faisant que les lames se succèdent rapidement. 3-     Elimination de la dentine chimique cariée: - CARIDEX (Goldman) - Composition: Hypochloride de sodium + eau - Hypochloride de sodium + chlorure de sodium + acide DL-2-amino-butyrique + eau -         CARISOLV: Composition: Hypochloride de sodium [3,7] Triamino-acide (glutamique, leucine, lysine)

Thérapeutiques des atteintes dentinaire 1) Curetage au laser: Le laser permet essentiellement une thérapie utilisant les propriétés thermiques d’un faisceau laser. Ainsi, l’action d’un rayonnement laser sur un tissu hydraté provoque une évaporation d’eau, une carbonisation du tissu, une dénaturation cellulaire et un effet de coupe. Différent sorte de laser ont était utilisés : Laser CO2, Laser YAG, Laser NDYAP.   2) La micro abrasion : C’est un procède de micro sablage de la surface dentaire en vue de l’élimination de la dentine infectée (c’est la projection d’alumine sous pression de l’air)

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Les différents tests de vérification du curetage dentinaire : Test à la fraise Le crissement dentinaire Test de l’alcool iodé

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Dédifférenciation cellulaire (tissu de granulation) Avec arrêt possible de la dentinogénèse Sur tissu différencié Pulpe (odontoblastes-fibroblastes) Agression Fibrose Odontoblastes Fibroblastes Nouvelle différenciation cellulaire (guérison) Thérapeutique Avec reprise de la dentinogénèse (réactionnelle) ou réparation

Thérapeutiques des atteintes dentinaire Microns / jour Activité enzymatique normale Début de reprise de l’activité enzymatique 4 3 2 1 0.74 0.23 7 12 27.28 48 72 132 Temps en jours Début de minéralisation Maximum de la vitesse de dentinogénèse Action du stimulus Lésion des odontoblastes Etapes citées par Seltzer

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Deuxième Partie

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse I) Carie à évolution rapide : (carie située en pleine masse dentinaire …)   La thérapeutique envisagée est le « coiffage dentinaire » A) Coiffage dentinaire : Définition : Le coiffage dentinaire est une intervention qui consiste à placer sur une plaie vive de la dentine une substance capable de permettre une guérison accompagnée d’une formation de dentine tertiaire.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Indication : Cl. I de BAUME : indiqué dans tous les cas de plaie dentinaires le niveau clinique de la lésion se situant exclusivement en plaine masse dentinaire sans jamais atteindre le parenchyme pulpaire (carie à évolution rapide) Les traumatismes (fractures non pénétrantes)

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Technique opératoire :   Radiographie préopératoire : Anesthésie : le degré de sensibilité de la dentine est testé avant l’intervention, il détermine l’indication de l’Anesthésie. Champ opératoire : il faut isoler la dentine par la digue ou des rouleaux de coton. Curetage dentinaire : il doit se faire à sec, le coiffage ne doit être exécuté que sur la dentine saine,dont on peut entendre le cri dentinaire..

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Séchage de la cavité : on projette de l’air tiède jusqu’à l’apparition d’un très léger blanchiment de la dentine. Pose du produit de coiffage : La patte oxyde de zinc eugénol de consistance mastic, son avantage est d’être à la fois un pansement et un matériau d’obturation provisoire. L’hydroxyde de calcium une fois mis dans la cavité il doit être couvert d’une obturation provisoire (on dépose sur la dentine une fine couche de matériaux en prenant les précautions de ne pas en mettre sur les bords.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Durée d’application du produit de coiffage : Le pansement dentinaire doit rester en place un minimum de 06 semaines, mais les délais habituels sont de 02 à 03 mois. Évolution et Pronostic : Après un coiffage dentinaire, le malade est soulagé, la dent peut rester sensible aux variations de température pendant quelques jours, si elle persiste au-delà d’une semaine, il faudrait envisager de recommencer le traitement ou de le changer selon l’évolution.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse En cas de réussite du coiffage : après un coiffage dentinaire on termine le curetage dentinaire, on élimine à l’excavateur la dentine décalcifiée devenue sèche, le fond dentinaire apparaît dur et insensible. Restauration définitive de la dent (anatomique et fonctionnelle)

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse B) Coiffage juxta pulpaire : Pulpaire Indirect. Définition : Le coiffage pulpaire indirect est une intervention qui consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée en contact avec la pulpe et volontairement laissé en place, une substance capable de permettre l’apposition dentinaire.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Indication : Indiqué dans le cas de carie à évolution rapide atteignant la pulpe. La juxtaposition de la pulpe et de la dentine ramollie est donnée par deux signes : * Une pression légère sur la dentine décalcifiée éveille une sensibilité aiguë car elle s’exerce directement sur la pulpe * Le cerne laiteux de Marmasse : ( L’émail bordant la cavité de carie présente une opacité et une teinte laiteuse plus blanche que le reste de la couronne de la dent.)

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Technique : Elle est voisine de celle décrite précédemment sauf qu’ici l’Anesthésie représente un danger vu l’extrême risque de léser une corne pulpaire. La digue qui était facultative devient ici obligatoire. Curetage dentinaire:Le limiter à la dentine infectée. S’arrêter à la dentine affectée, pelable sous l’excavateur le pratiquer exclusivement à l’excavateur : Plus précis que la fraise boule et non iatrogène. Rechercher le cri dentinaire au niveau des bords de la cavité. Pose du produit de coiffage:La surface de dentine est recouverte d’une couche d’CaOH2, en évitant d’en mettre sur les bords de la cavité. Il faut s’assurer d’un contact intime et continue de la pate d’hydroxyde en la foulant régulièrement.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Durée d’application du produit de coiffage : Contrairement au coiffage dentinaire ou on veut faire naître de la sclérodentine et de la dentine pariétale tertiaire 2 à 3 mois suffisent alors que pour le coiffage p. indirect on veut avoir une couche de dentine néoformée qui doit résister aux efforts transmis par l’obturation définitive. Elle doit donc être assez épaisse. Pour cela on doit laisser en place le produit de coiffage pendant un minimum de 06 mois.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Évolution et pronostic : Cliniquement, les suites opératoires sont habituellement nulles. Il faut pratiquer les testes de vitalité et les comparer aux dents adjacentes saines, si la sensibilité persiste, il faudra envisager de recommencer le traitement ou de le changer, selon l’évolution. En cas d’échec on aura évolution vers la pulpite ou vers la nécrose. -  En cas de réussite : 06 mois plus tard ; il est possible d’envisager la restauration.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse C) Coiffage pulpaire direct : Définition : Le coiffage pulpaire direct est une intervention qui consiste à placer sur la pulpe dénudée une substance capable de permettre sa cicatrisation et la fermeture dentinaire de la chambre pulpaire. Indication : Dénudation accidentelle de la pulpe à la suite d’une intervention dentaire (iatrogène exp. lors d’un curetage ou taille de cavité mal conduite). Dénudation pulpaire à la suite d’une fracture pénétrante

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Produits de coiffage : L’hydroxyde de calcium est le produit de coiffage de choix, on le pose sur la plaie et le reste de la paroi pulpaire et on le recouvre d’un pansement à l’eugénate. Technique : c’est une véritable intervention chirurgicale. Radiographie préopératoire : Renseigne sur l’étendue de la lésion. Anesthésie : Elle peut être inutile dans le cas de la fracture pénétrante, mais elle est obligatoire si nous somme appelés à faire un curetage dentinaire.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Champ opératoire : L’asepsie doit être des plus rigoureuses donc digue indispensable Curetage dentinaire : Il est pratiqué à l’aide d’instrumentation stérile. le crissement dentinaire est recherché aux bord de la brèche, on pratique un parage de la plaie tout en préparant une bonne assise à l’hydroxyde de calcium.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Séchage hémostase : au moment ou en fait le curetage dentinaire il peut y avoir une hémorragie à la suite d’une lésion d’une corne pulpaire. Il faut faire l’hémostase avec un hémostatique local y compris le lait de chaux (celui ci est obtenu en diluant un peu d’hydroxyde de calcium dans quelques gouttes de sérum isotonique, l’hémorragie étant tarée, on assèche la cavité avec des boulettes de cotons. Pose du produit de coiffage : l’hydroxyde de calcium est déposé au contact de la pulpe, il doit y avoir un contact intime. Pour terminer, on pose un pansement provisoire à l’eugénate. Il sera recouvert de ciment oxyde de zinc eugénol.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Durée d’application du produit de coiffage : Il doit être laissé a demeuré pour une période minimum de 06 mois. Le patient est suivit régulièrement pour contrôler la vitalité pulpaire et s’il n y à pas de complication qui surviennent. Évolution et pronostic : il y a deux possibilités, l’évolution est : Défavorable : donc peut passer soit vers : Pulpite symptomatique, nécrose. Favorable : Avec fermeture de la brèche par de la dentine réparatrice qui sera confirmée par la radio, ensuite clinique.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse II) Carie à évolution Lente : Ce type de lésion est caractérisé par la formation de dentine réelle. Dans ce cas, la dentinogénèse n’a jamais cessé, mais perturbée. Curetage dentinaire doit être complet. La minéralisation en profondeur existe, dans ce cas, il faut : restaurer immédiatement et définitivement la dent.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse Conclusion :   L’objectif des soins conservateurs est de prévoir et de traiter les lésions dentaires. L’intérêt clinique de préserver la vitalité pulpaire est de permettre à la pulpe de continuer d’assurer sa fonction de dentinogénèse.