Anne Tardivon Service de Radiologie Institut Curie, Paris Imagerie du Sein Anne Tardivon Service de Radiologie Institut Curie, Paris

Mammographie Examen de dépistage du cancer du sein Dépistage organisé national depuis 2004 Femmes de 50 ans à 74 ans Examen clinique, 2 incidences / sein, tous les 2 ans CQ des appareils et FMC des manips et radiologues 2ème lecture des dépistages normaux et bénins Prise en charge dès dépistage dans les autres cas Introduction du numérique plein-champ en Janv. 08

Critères de Réussite Incidence de Face Visualisation de la graisse rétroglandulaire (Visibilité du pectoral sur le bord du cliché) Visibilité de la glande en externe Absence de pli cutané et d’artefact Symétrie des 2 seins Mamelon se projettant en dehors du sein Mamelon bien centré

Critères de Réussite Incidence Oblique Externe Muscle Pectoral descendant jusqu’au mamelon Dégagement du sillon sous mammaire Visualisation du prolongement axillaire Visualisation de la graisse rétro-glandulaire Mamelon se projetant en dehors du sein Visualisation de la peau (spot) Absence de pli cutané et d’artefact Symétrie des 2 seins

Mammographie Détection = dépistage Caractérisation = bilan diagnostique COMPLET Standardisation des CR (Bi-Rads de l’ACR) Lexique descriptif des anomalies détectées Classification en catégories de VPP de cancer Conduite - à Tenir ACR = American College of Radiology

Classification Bi-Rads de l’ACR ACR 0 : bilan à compléter (dépistage, L2) ACR 1 : bilan normal (VPP de 0%) ACR 2 : anomalies bénignes (VPP de 0%) ACR 3 : probablement bénin (VPP < 2 %) Surveillance rapprochée (6 mois, 1 an, 2 ans) ACR 4 : suspect (VPP entre 2 et < 95 %) Diagnostic histologique (percutanés, 60% bénins) ACR 5 : aspect malin (VPP > 95 %) Diagnostic histologique (visée stratégique) ACR 6 : malignité prouvée (cyto ou biopsie +)

Détection Asymétrie de Densité Masse / Asymétrie focale de densité Modifications des Contours de la Glande Distorsion Architecturale Microcalcifications IMPORTANCE de : NEGATOSCOPE dédié à la mammographie ECRAN Haute Résolution 5 Millions Pixels La lecture en MIROIR Dte vs Gche La COMPARAISON avec bilans antérieurs

Détection Zones Interdites (Tabar) La Voie Lactée Le no man’s Land Quadrants Internes Probabilité élevée de Cancer

La Voie Lactée

Le No Man’s Land

Les Quadrants Internes

Modifications des Contours Bombement Rétraction Signe de la TENTE Dans un Sein DENSE Regardez LE NOIR

AGRANDIR sur le sommet de la tente SPOT !

Distorsion Architecturale Convergence Détection de LIGNES DENSES ou CLAIRES RECTILIGNES CONVERGENTES Pas de centre dense évident

SIGNE DE L’ETOILE NOIRE Cicatrice Cicatrice Radiaire BLANCHE Cancer

Faux Négatifs Seins denses : 34% Lésion distrayant le lecteur : 29 % Cancer siégeant en bordure de film : 23 % Cancer visible sur une seule incidence : 14 % Cancer siégeant en bordure de glande : 11 % Images subtiles (asymétrie focale de densité) Ne pas tenir compte de l’évolutivité Défaut de positionnement : 18 %

Face Obl Prof Interne Inf Inf

ACR 3 Contour - Circonscrit - Macrolobulé ACR 4 - Microlobulé nets - Partiellement visible - Stellaire sans centre dense ACR 5 - Irrégulier - Flou - Stellaire

Caractérisation Calcifications Facile à détecter (dépistage) Mammographie de diagnostic Profil Strict Clichés en agrandissement géométrique A Analyser si amas d’au moins 5 calcifications Distribution Spatiale de l’amas Nombre de calcifications Forme des calcifications

LOBULE BENIN CANAL MALIN

ACR 2 BENIN ACR 3 Probablement BENIN ACR 4 SUSPECT ACR 5 MALIN

Echographie Examen COMPLEMENTAIRE Exploration d’une masse Liquide versus solide Exploration d’une asymétrie focale de densité Exploration d’un sein dense (femme avec FDR +) Bilan d’une anomalie clinique Examen de 1ère intention Femme jeune < 30 ans Femme enceinte

Echographie Sonde de haute fréquence (min 7.5 MHz) Focalisation correcte sur la lésion Gain réglé Localisation : Qt horaire, distance/mamelon Corrélation avec la mammographie (loc, taille) Mesures dans 2 plans orthogonaux ATTENTION : l’échographie peut être mise en défaut

Prendre distance / mamelon et enlever 2 cm (si profond) = A ENVIRON 11 CM Face Int

Echographie FORME CONTOURS ORIENTATION /peau ECHOSTRUCTURE : liquide, solide, homogène ou non ECHOGENICITE : comparaison avec la graisse ENVIRONNEMENT Faisceau ultrasonore pseudocapsule Refoule versus désorganise

Critères de bénignité Rahbar 3 critères les plus fiables car fréquents, forte VPN, faible variabilité inter-observateurs (kappa > 0.8) VPN FORME simple 94% CONTOURS nets et réguliers 91% ORIENTATION Largeur /Hauteur > 1. 4 89%

Critères de Malignité Echostructure Très hypoéchogène Contours Spiculés, irréguliers Anguleux Microlobulés Estompés Forme Complexe Grand axe vertical Environnement Distorsion architecturale Signes canalaires Calcifications Atténuation postérieure

Hyperdensité Vasculaire Hyperperméabilité Shunt artério veineux Wash out Espace intestitiel PDC

Réalisation de l’Examen Voie d’abord périphérique (veine cubitale, 18-20G) Long raccord (tubulure) (1.5 mètre, 4ml volume) Gadolinium - Sérum phy (0.1 mmol/kg, 20 ml) Procubitus Antenne de surface dédiée +++ Seins pas ou peu comprimés

Réalisation de l’Examen Cycle S1 S2 S3 S4 THS : faux positifs si oestro-Progestatifs – arrêt 6 semaines Chirurgie Mois 1 3 6 9 12 RXTh Après ponction : délai = 0

BI-RADS IRM 1ère Edition REHAUSSEMENT > Tissu Normal Correspond à une anomalie avant injection ? OUI = MASSE - Forme - Contours - Rehaussement NON FOCUS REHAUSSEMENT DISTRIBUTION SPATIALE Focale/Linéaire/Canalaire Régionale/Diffuse + TYPE de PDC BI-RADS IRM 1ère Edition

N° des séries dynamiques Intensité ASCENDANTE N° des séries dynamiques (temps) 1 LAVAGE (Wash Out) Avant injection EN PLATEAU INJ 3 7 Après injection

Masses et Cancer TAILLE : VPP avec la taille MORPHOLOGIE = CONTOUR Irrégulier, Spiculé REHAUSSEMENT= HETEROGENE En cocarde (Périphérique) CINETIQUE = WASHOUT

NON Masses et Cancer DISTRIBUTION Canalaire et Segmentaire Asymétrique +++ Canalaire et Segmentaire TYPE de REHAUSSEMENT Hétérogène Micronodulaire REGIONAL HETEROGENE PDC Intense (VPP 59%)

Indications IRM et Prothèse en Silicone Séquence dédiée silicone (STIR), FSE T2 sans FAT SAT N’est pas un examen de dépistage Performance moindre si asymptomatique Imagerie standard non conclusive Diagnostic de rupture intra-capsulaire Sensibilité de 78 %, spécificité de 91 % > Mammographie et > échographie

Rupture Intracapsulaire Signe DIRECT Linguin Sign Rupture Intracapsulaire Signes INDIRECTS Lasso, Larme

IRM et Récidive Locale 1ère indication validée Eviter Sensibilité et spécificité > 90 % Eviter 6 premiers mois après chir. et 12 mois après RXth Faux positif : CSN inflammatoire Indications cliniques et radiologiques A mettre en balance avec interventionnel Lésion mammo et/ou écho visible Indispensable en cas de 2ème ttt conservateur

IRM et Primitif Mammaire Patiente N+ ou M+, Bilan radiologique standard nal Primitif retrouvé dans 40- 75 % des cas

IRM et Cancer du Sein IRM > Mammographie et Echographie Significatif dans seins denses Détection cancer controlatéral 4% Impact sur traitement entre 8-20% Problèmes des faux positifs Pas de mastectomie sans preuve histologique +++ Problèmes des faux négatifs (In situ) Echo sd look et Interventionnel

NCCN Practice Guidelines 2007 Breast Cancer Expert breast imaging team Working with the multidisciplinary treatment team Optimal breast MRI protocols Ability to perform MRI-guided procedures MRI should not be used in lieu of standard imaging Decision making regarding mastectomy should not be made solely on the basis of MRI -> tissue samplings % of mastectomies based on false + MR results : 7% NCCN : National Comprehensive Cancer Network

IRM et Réponse au Traitement Taille du résidu tumoral IRM > Imagerie Standard Fonte tumorale Unicentrique = bonne indication de conservateur Fragmentation = risque d’exérèse incomplète Facteurs prédictifs de la réponse histologique Diminution de la taille, volume de + de 65 % (2cycles) Diminution de l’intensité de la PDC (2cycles) Disparition du wash out (2cycles) Absence de PDC (4 cycles)

IRM et caractérisation Non recommandée But: s’appuyer sur la VPN élevée de l’IRM Après bilan RX complet interventionnel non possible Distorsion architecturale ? Lésions multiples Discordance RX-histo