Le maintien à domicile La filière gériatrique et les réseaux de coordination gérontologique Dr Marie-Yvonne George Médecin gériatre Maison Hospitalière Saint Charles Nancy

Les objectifs : assurer sur un territoire une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, en réponse aux besoins de proximité, avec recours possible à un plateau technique Filière gériatrique hospitalière Consultations Hôpital de jour Service de court séjour Équipe mobile de gériatrie HAD S.S.R. U.S.L.D Soins palliatifs Unité de soins Alzheimer Domicile Soutien à domicile Médecin généraliste SSIAD Aides à domiciles ... EHPAD Accueil de jour Hébergement temporaire

Une prise en charge graduée / différents modes de vieillissement Vieillissement Vieillissement Vieillissement réussi usuel pathologique Fragilité Grande dépendance 12 à 33% 45 à75% 10 à 20% 5% IADL

Maintien à domicile et mise en place des aides Un processus différé le plus longtemps possible. Premier recours : entraide familiale et de voisinage Appel aux professionnels de l’aide et des soins.

Fréquence des demandes dans l’urgence en situation de crise Urgence médicale Crise psychologique Crise sociale Addition ou intrication des problèmes

Le 1 +2 + 3 de JP Bouchon Effet du vieillissement Maladies chroniques Maladie aiguë 1 2 3

Adaptation des réponses Anticipation Aides graduées et coordonnées : réseau Appui du secteur sanitaire : filière gériatrique

Le maintien à domicile repose sur les aidants naturels 71 % des personnes âgées aidées le sont au moins par un membre de leur entourage. Aux niveaux de dépendance modérée, le temps d’aide informelle représente 2 à 3 fois le temps d’aide professionnelle. travail physique autour des soins de base. lourd fardeau psychologique. rôle essentiel et primordial dans notre système de santé.

Maintien à domicile Les aides professionnelles Professionnels libéraux Médecin généraliste IDE Kiné Pharmacien … Structures de répit Accueil de jour Accueil de nuit Hébergement temporaire Aides et services à domicile Soins à domicile Auxiliaires de vie Services Place des nouvelle technologies Filière sanitaire Consultations Hôpitaux de jour SAU Services hospitaliers de court séjour et de soins de suite.

Filière de soins gériatriques à l’hôpital Textes de référence : Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques CIRCULAIRE N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

Objectifs Organiser la prise en charge globale et graduée Répondre aux besoins de proximité mais aussi aux besoins de recours (accès au plateau technique) permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique.

Pourquoi une organisation en filière hospitalière Polypathologies Polymédications Des besoins de santé évolutifs Pas toujours prévisibles Nécessitant des parcours de santé différenciés

Mission de la filière de soins Couvrir l’intégralité des parcours possibles Avec à chaque étape les mêmes enjeux Évaluation gérontologique Prévention et gestion des crises aiguës Réinsertion Orientation rapide, adaptée aux besoins Au sein de la filière ou vers un service de spécialité non gériatrique. Sur son territoire d’implantation, une filière propose les dispositifs de soins couvrant l’intégralité des parcours possibles du patient âgé prenant en compte le caractère évolutif et non toujours prévisible de ses besoins de santé. Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l_objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu_il s_agisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière, soit vers un service de spécialité non gériatrique.

Et donc à l’hôpital… Des prises en charge spécifiques en gériatrie en hospitalisations programmées ou non programmées. Un avis gériatrique quel que soit le service et si possible préalable en cas d’hospitalisation programmée. Accès réfléchi et rapide aux plateaux techniques Accompagnement de la sortie d’hospitalisation En consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète durée plus ou moins longue suivant qu’il s’agit d’une situation clinique aiguë relevant d’un bilan court programmable et d’une réinsertion rapide ou bien d’une situation clinique aiguë nécessitant un bilan approfondi ou une réadaptation, voire une institutionnalisation, Notion de perte de perte de chance, afin de réduire le risque de ré-hospitalisation.

Mission d’éducation thérapeutique et de prévention Mais aussi hors de l’hôpital : rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale. Pour les acteurs de ville Pour le secteur médicosocial et social. Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé. Mission d’éducation thérapeutique et de prévention

Dans une dimension territoriale : le projet médical de territoire En fédérant les maillons de l’activité gériatrique (niveaux des soins, fluidité du parcours) Par des conventions de coopération Basée sur le juste niveau de prise en charge Rôle essentiel du médecin traitant Rôle du premier niveau d’hospitalisation (hôpitaux locaux) Coordination des professionnels au travers des réseaux Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s_entendre comme une organisation qui fédère plusieurs « maillons » de l_activité gériatrique que sont le court séjour gériatrique, noyau dur de la filière, l_équipe mobile de gériatrie, l_unité de consultations et d_hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. L_expression de cette fédération est confortée par l_élaboration d_une convention liant tous les établissements membres d_une filière et précisant son mode de fonctionnement. le juste niveau de prise en charge en rappelant le rôle essentiel joué par le médecin traitant et celui de premier niveau d_hospitalisation assuré par les hôpitaux locaux en cohérence avec le projet médical de territoire. Les réseaux de santé « personnes âgées » peuvent aussi venir très utilement compléter l_organisation territoriale en filière et favoriser la mise en place d_une réelle coordination des professionnels.

Partenariat et articulations avec Les médecins traitants en amont et en aval L’hospitalisation à domicile relais à l’hospitalisation à temps plein à domicile ou en établissement d’hébergement Les structures psychiatriques Équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles Unités de gérontopsychiatrie Les équipes de soins palliatifs Les acteurs médicosociaux (EHPAD) Conventions dans le cadre des plans bleus Modalités d’admission, de retour, Partage des informations, partenariats Les structures de coordination (SSIAD, CLIC, réseaux). Une filière de soins gériatriques s_appuie de surcroît, nécessairement, sur de solides partenariats au sein de son territoire d_implantation. Le développement des conventions de coopération entre établissement de santé et EHPAD répond notamment à cet objectif. Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s_entendre comme une organisation qui fédère plusieurs « maillons » de l_activité gériatrique que sont le court séjour gériatrique, noyau dur de la filière, l_équipe mobile de gériatrie, l_unité de consultations et d_hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. L_expression de cette fédération est confortée par l_élaboration d_une convention liant tous les établissements membres d_une filière et précisant son mode de fonctionnement.

Filière gériatrique hospitalière Réseau Ville DOMICILE Consultations gérontopsychologiques et Hôpital de jour Soutien à domicile Médecins généralistes Intervenants libéraux SSIAD Aides à domiciles, PAIS/CLIC Réseau gérontologique Service de court séjour SSR EHPAD USLD

Consultations gérontopsychologiques et hôpital de jour Filière gériatrique hospitalière Réseau Hôpital CHU Consultations gérontopsychologiques et hôpital de jour SAU Services de Médecine interne Service de court séjour Autres services SSR CAV USLD Cliniques

Les acteurs de la filière Service de court séjour gériatrique Patients gériatriques Aggravations de pathologies chroniques invalidantes +/- maladies neuro-dégénératives ou survenue d’une affection aiguë surajoutée. hospitalisation « porte », investigations et équilibration des traitements, orientation du patient L’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour : dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostic et/ou thérapeutique, contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques, les orienter dans la filière de soins gériatriques, participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «  personnes âgées »), conseiller, informer et former les équipes soignantes.

Les acteurs de la filière Equipe mobile de gériatrie Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés. Interventions aux urgences ++ Pour la sortie collaboration avec CLIC et Réseaux de santé.

Les acteurs de la filière Unité de consultations et hospitalisation de jour gériatrique A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé. Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire Evaluation et suivi du patient. Bilans et traitements sans hospitalisation complète Soins lourds (pansements, transfusions…) Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat avec le réseau gérontologique.

Les acteurs de la filière Soins de Suite et de Réadaptation S. S Les acteurs de la filière Soins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens Moyens Séjours) Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie Rééducation Evaluation gérontologique Préparation du retour à domicile, éducation thérapeutique et soutien des aidants Polypathologies graves instables Soins palliatifs

Les acteurs de la filière Soins de longue durée : U.S.L.D redéfinis Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique) D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 : "les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".

Normes indicatives Court séjour gériatrique Au moins 25 séjours pour 1000 habitants de 75 ans et plus. Au minimum 20 lits 2 ETP gériatres 12 ETP IDE et AS psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant social Permanence médicale, infirmière et aide soignante 24/24 Personnel formé spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.

Normes indicatives Equipe mobile de gériatrie Composition : médecin gériatre TP Infirmier TP assistante sociale TP temps de psychologue, d’ergothérapeute, de diététicien et de secrétaire. Effectif est à moduler en fonction de la taille de l’établissement.

Normes indicatives Hôpital de jour 120 journées d’hospitalisation de jour pour 1000 habitants de 75 ans et plus. 5 places minimum pour l’hôpital de jour Une équipe pluridisciplinaire composée au minimum de : médecin gériatre TP Infirmiers 1.5 TP aide soignant 0.5 TP du temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant social et secrétaire.

Normes indicatives Consultations Les consultations sont assurées par les médecins de la filière de soins gériatriques. Les consultations mémoire respectent le cahier des charges annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007. L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux techniques d’évaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques

Normes indicatives SSR gériatrique 1000 à 2600 journées d’hospitalisation de SSR gériatriques pour 1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière de soins gériatriques, Des unités d’au moins 20 lits Une équipe pluri disciplinaire Médecin gériatre, TP Infirmiers 8 TP Aide soignants 12 TP du temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant social. Présence infirmière et aide soignante est assurée 24h sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte Equipe pluri disciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.

Filières Gériatriques en Meurthe et Moselle   court séjour gériatrique SSR USLD H de J consultations LONGWY Mont St Martin  AHBL 14  20 74 OUI  Villerupt AHBL 119 BRIEY Briey oui 33 Joeuf 14 18 8  2 PONT à MOUSSON Pont-a-Mousson  oui Faulx 40 Pompey Hôpital local 21 36 TOUL Toul 112 LUNEVILLE Lunéville 60  5 Baccarat Maison Hospitalière  8 65 Badonviller Hôpital local 3H santé Blamont Cirey sur Vezouze 82 SAINTOIS et grande couronne Saint Nicolas de Port CH de St Nicolas de Port 50 90 Flavigny Maison de convalescence 70

Filière Gériatrique Bassin de santé de Nancy Court Séjour SSR USLD Hôpital de jour Consultations Equipe mobile Bainville sur Madon Centre Jacques Parisot   37 SSR 110 MPR 140 10 places SSR Nancy Maison Hospitalière Saint Charles 20 50 118 5 places oui CHU Vandoeuvre CHU Brabois Nancy Centre Paul Spilmann Nancy St Julien St Stanislas 47 44 164 Clinique St Jean 28 Clinique St Eloi 30 Les Elieux 70 St Nicolas de Port  CH 90  TOTAL 60 300 512 10 places 

Merci de votre attention CODERPA novembre 2007 Merci de votre attention