Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Atelier de formation pour les éducateurs Usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) www.addictionpregnancy.ca March 2008

Divulgation des conflits d’intérêts L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

Vue d’ensemble de la toxicomanie Enjeux liés à la grossesse dans le cadre de la gestion de la toxicomanie Vue d’ensemble de la toxicomanie

Concepts clés

Toxicomanie (dépendance) Les femmes qui font l’usage de substances toxicomanogènes ressentent tellement de plaisir et de renforcement des effets des drogues qu’elles ont de la difficulté à contrôler leur usage de la drogue Le renforcement peut être petit et diversifié (par exemple, la nicotine) ou plus important (par exemple, l’héroïne)

Plusieurs usagères de substances ont subi des traumatismes durant l’enfance Les femmes en traitement pour la toxicomanie rapportent: Des antécédents de traumatisme, généralement l’abus physique ou sexuel La fréquence est de 55% à 99% comparée aux femmes dans la collectivité (36-51%) Najavits et al, 1997

Potentiel toxicomanogène des drogues En corrélation avec: Action qui débute rapidement Puissance au site récepteur (effet d’euphorie) Courte durée de l’action (contraste entre l’intoxication et l’état de sobriété) Tolérance (force les femmes à augmenter la dose afin d’obtenir le même effet) Sevrage (force la femme à consommer des drogues pour éviter le sevrage) Les premières caractéristiques des actions de drogues que nous discuterons sont les facteurs pharmacocinétiques. Ces facteurs sont liés au taux et à la façon par laquelle les drogues sont absorbées, distribuées à travers et éliminées par le corps. Pour qu’une substance soit sujette à l’abus, elle doit posséder certaines propriétés pharmacocinétiques. Nous conclurons cette discussion en explorant la tolérance et le sevrage. Tous deux ont des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Afin qu’une drogue soit considérée comme étant sujette à l’abus, elle doit posséder certains facteurs cinétiques clés. Par exemple, cette drogue doit se rendre au cerveau avant que les mécanismes compensatoires du corps réussissent à neutraliser les effets psychoactifs. Par la suite, la drogue doit quitter le cerveau assez rapidement pour que la consommation répétée continue à produire l’effet psychoactif désiré, bien que souvent la même dose entraîne un niveau réduit de cet effet (tolérance). Ce dernier facteur est particulièrement important dans la production de la dépendance. Si la drogue quitte le corps avant que les mécanismes compensatoires réussissent à retourner à la ligne de base, le sevrage sera évident.

La voie de la récompense Toutes drogues d’abus : Augmentation de la stimulation du récepteur dopaminergique dans le noyau accumbens et le faisceau médian du cerveau antérieur La cocaïne le stimule directement Les opioïdes, l’alcool et la nicotine le stimulent par leurs effets sur d’autres neurotransmetteurs

La consommation d'opiacés est une forme très puissante d’automédication pour : Bloquer les pensées intrusives, les récurrences et les cauchemars S’engourdir ou éviter certains sentiments, pensées, personnes Trouver le sommeil

Tolérance L’administration de doses multiples modifie : Le nombre et la sensibilité des récepteurs Les niveaux des neurotransmetteurs Résultat : effet réduit avec la même dose Le SNC développe une « résistance » aux effets de la drogue Mécanisme évolutif : peut fonctionner presque normalement malgré la consommation de doses importantes Bien que la dépendance physique soit généralement décrite en se référant à des substances psychoactives ou des substances d’abus, il s’agit d’un phénomène couramment observé avec plusieurs drogues. Contrairement à une personne qui n’a jamais goûté aux piments forts et pour qui cette sensation serait forte, les individus qui consomment régulièrement des aliments épicés auront une sensation beaucoup moins forte lorsqu’ils consomment une dose de piment de Cayenne. Voilà un exemple familier de tolérance. La dépendance physique en elle-même n’est pas suffisante pour effectuer un diagnostic de dépendance à une substance ou de toxicomanie. Le critère diagnostique pour la dépendance à une substance décrit les types de comportement qui accompagnent la dépendance psychologique à une substance. Par exemple, plusieurs d’entre nous vivrons l’expérience d’une tolérance et du sevrage des effets de la caféine, sans pour autant satisfaire aux critères diagnostiques pour la dépendance à la caféine (voir le DSM-IV) ou se considérer dépendant à la caféine. Inversement, plusieurs patients satisferont aux critères de la dépendance à l’alcool sans ressentir les symptômes de sevrage. La tolérance et le sevrage sont les résultats de la différence, en fonction du temps, des effets de la substance et de l’homéostasie de notre corps. Typiquement, les effets d’une substance sont ressentis avant que notre corps réussisse à s’adapter. Cependant, avec un usage répété régulier, nos mécanismes évolutifs deviennent plus actifs et nous nécessitons des doses additionnelles de la substance afin de ressentir un effet désiré. Si nous réduisons ou arrêtons notre consommation de la substance, nos mécanismes évolutifs deviennent hyperactifs. Si ces mécanismes évolutifs hyperactifs produisent des symptômes apparents, nous reconnaissons le sevrage de la substance. Le sevrage persiste jusqu’au moment où les mécanismes évolutifs se retrouvent à une ligne de base de non-usage.

Tolérance (2) Le taux de développement de la tolérance dépend des effets Par exemple, lorsqu’on parle d’opioïdes : Analgésie – tolérance lente (mois) Sédation – tolérance rapide (jours)

Sevrage Lorsque l’individu cesse soudainement sa consommation de la drogue, les changements aux récepteurs prennent des jours ou des semaines à se normaliser Les récepteurs qui résistent la drogue sont maintenant sans opposition, ce qui entraîne des effets contraires aux effets communs de cette drogue : Drogue à effet sédatif : sevrage -> hyperactivité neurovégétative Les symptômes apparaissent lorsque la consommation de la substance diminue, ce qui oblige la femme à recommencer sa consommation de drogue

Influences génétiques sur la dépendance aux drogues Des antécédents familiaux positifs augmentent les risques de la dépendance à l’alcool : Moins d’effets indésirables Plus grande tolérance Plus d’effets positifs Les influences génétiques sur la dépendance aux substances ont surtout été étudiées en ce qui a trait à la dépendance à l’alcool. Il est plus facile d’obtenir des antécédents familiaux de 3 même 4 générations pour des problèmes reliés à l’alcool que pour d’autres problèmes de drogues. Plusieurs études importantes de jumeaux identiques et fraternels, élevés par leurs parents biologiques ou adoptifs, ont exploré l’impact relatif de la génétique et de l’environnement et le risque de dépendance à l’alcool. En général, les études génétiques ont trouvé que le risque de développer des problèmes liés à l’alcool croît si les effets positifs de la consommation augmentent ou si les effets négatifs de la consommation d’alcool diminuent. Les patients avec d’importants antécédents familiaux ont tendance à ressentir des effets plus agréables suite à la consommation d’alcool ainsi que moins d’effets indésirables. Le risque de problèmes reliés à l’alcool est diminué chez les individus qui métabolisent plus rapidement l’alcool en acétaldéhyde qu’ils peuvent éliminer l’aldéhyde. Ceci cause des symptômes d’accumulation d’acétaldéhyde, tel que la rougeur de la peau, les maux de tête et la nausée. Une autre constatation génétique indique que la différence entre l’effet d’une dose donnée d’alcool chez les femmes et les hommes est en partie liée à la génétique. Les hommes ont des niveaux plus élevés d’alcool déshydrogénase dans la muqueuse gastrique que les femmes. Donc, pour une dose donnée, les femmes ont de plus hauts niveaux d’alcool pénétrant dans le courant sanguin que les hommes.

Différences au niveau du sexe et du genre Le rapport The Formative Years de CASA démontre que : Les filles et les jeunes femmes font l’usage de cigarettes, d’alcool et de drogues pour des raisons différentes que les garçons Les signes et les situations de risque élevé sont différents Les filles sont plus vulnérables à l’usage et à l’abus de substances ainsi qu’aux conséquences reliées Les filles ont des connaissances et des croyances inexactes au sujet des substances Les parents sont souvent inattentifs (suite) CASA. The Formative Years: Pathways to Substance Abuse Among Girls and Young Women Ages 8-22. 2003. www.casacolumbia.org

Différences au niveau du sexe et du genre (2) Le rapport The Formative Years indique que les filles sont influencées par : Des amis qui consomment des substances Des écoles et des communautés qui ferment les yeux sur la situation Des médecins qui ne sont pas vigilants à reconnaître les signes de détection précoces L’exposition aux médias de divertissement et aux publicités d’alcool et de cigarettes qui bombardent les filles et les jeunes femmes de messages malsains et non réalistes au sujet du tabagisme, de la consommation d’alcool et de la perte de poids

L’usage de substances par les femmes Les professionnels de la santé considèrent que l’usage de substances par les femmes est plus problématique Ceci a causé des disparités dans le dépistage et l’accès aux soins et aux traitements Les femmes pauvres, autochtones et les femmes de couleur subissent plus souvent des tests de dépistage pour la consommation de substances lorsqu’elles reçoivent des soins prénataux que les femmes blanches et de classe moyenne

Risques de dépendance Risques psychiatriques : Troubles affectifs Troubles anxieux, particulièrement le syndrome de stress post-traumatique Troubles de la personnalité qui affectent le contrôle des impulsions Risques sociaux, culturels : Manque de travail, d’études ou de relations significatives Manque de soutien social Attitudes culturelles vis-à-vis l’alcool, les drogues Pauvreté

Caractéristiques cliniques La consommation de drogues est au centre de tous les aspects de sa vie et donc la femme souffrant d’une dépendance : Néglige des responsabilités majeures Continue à consommer même si elle connaît les conséquences Tente à plusieurs reprises de cesser mais rechute Développe une tolérance et peut souffrir de symptômes de sevrage Ressent l’envie importante de consommer (envie irrésistible)

Les 4 « C » de la dépendance Consommation continue malgré les Conséquences Incapable de réduire sa Consommation Envie irrésistible (« Cravings ») Consommation Compulsive de drogues

Classification des drogues d’abus Alcool Benzodiazépines et autres sédatifs Opioïdes Stimulants : cocaïne, amphétamines Nicotine Cannabis Hallucinogènes

Traitement psychologique Rétablissement naturel Groupes d’entraide Consultation externe Services résidentiels Modèle du Minnesota (28 ou 21 jours) Communauté thérapeutique (quelques mois à quelques années) Pour maintenir une abstinence à long terme, les aspects psychologiques, sociaux et spirituels de la dépendance à une substance doivent être adressés. Plusieurs formes de traitements psychologiques ont été développées afin d’adresser ces enjeux. Le rétablissement naturel s’applique à la capacité de certains usagers de substances à cesser leur consommation sans traitement officiel. Ceci est souvent accompagné d’un changement dans l’environnement social ou physique du consommateur de drogues. L’exemple le plus dramatique de rétablissement naturel est celui des soldats américains revenant de leur service militaire au Vietnam. La moitié des soldats qui ont consommé de l’héroïne au Vietnam n’ont plus jamais utilisé cette drogue lorsqu’ils sont revenus aux États-Unis ; plusieurs d’entre eux ont pu cesser sans traitement. La plus ancienne forme structurée de traitement se retrouve dans les groupes d’entraide ou les groupes de soutien en douze étapes. Bien qu’il existe de nouvelles alternatives aux groupes d’entraide, la majorité des groupes utilisent toujours une forme ou une autre du programme en douze étapes originalement développé par l’organisme Alcooliques anonymes. Même si cette forme de traitement n’est peut-être pas convenable à tous les usagers de substances, plusieurs d’entre eux en bénéficient. De plus, certains éléments retrouvés dans les groupes d’entraide comme l’acceptation inconditionnelle, l’empathie et la responsabilisation peuvent être appliqués avec succès à tout traitement relié à la dépendance à une substance. Plusieurs formes de consultation externe basées sur les aptitudes cognitives ont été développées. Peu importe la forme de traitement, elle devrait être suivie d’une postcure puisque la participation à des soins continus est un indicateur de pronostique positif. Pour ceux qui ne peuvent pas assister à une consultation externe de manière fiable, des services résidentiels peuvent s’avérer avantageux. Pour les services résidentiels, des options de courte durée et de longue durée ont été développées. À raison des coûts, les services résidentiels, surtout ceux de longue durée, devraient être réservés pour ceux qui ne bénéficieront probablement pas des autres approches de traitement.

Traitement de la dépendance à une substance : Pronostic Approximativement 30% font preuve d’abstention un an post-traitement Le pronostic est pire si la patiente : Est plus âgée Consomme de l’alcool depuis longtemps Consomme d’autres substances Souffre de trouble(s) psychiatrique(s) non traité(s) Souffre d’instabilité sociale Un avertissement du médecin est associé avec un meilleur pronostic après 2 ans Le traitement est rentable Même si seulement 25% à 35% des individus souffrant d’une dépendance à l’alcool qui participent à un traitement maintiennent une abstention totale après un an, un autre 30% à 40% peuvent démontrer des progrès quant à la réduction de leur consommation d’alcool et/ou dans d’autres aspects du fonctionnement psychologique. Une étude de 200 clients du Programme d’aide aux employés décrits comme étant aux prises avec des problèmes de consommation d’alcool, indique que 74% de ceux-ci avaient vu un médecin dans l’année précédant la découverte de leur problème au travail. Seulement 22% se rappellent avoir reçu un avertissement de la part de leur médecin au sujet de leur consommation d’alcool. Le souvenir d’un avertissement était souvent associé aux maladies du foie, à la consommation continue durant une maladie, aux avertissements de la part des superviseurs au travail, au fait d’être plus âgé et à la consommation de marijuana. Le souvenir d’un avertissement de la part d’un médecin lors de l’initiation à un traitement pour alcooliques était associé avec une plus grande probabilité d’abstention 2 ans plus tard. L’utilisation des soins de santé de 2900 employés du gouvernement fédéral des États-Unis qui souffrent de dépendance à l’alcool a été étudiée. Pendant trois ans avant le début de leur traitement, ces individus ont augmenté leur utilisation des soins de santé. D’autant plus, au courant des trois mois avant de débuter leur traitement, leur utilisation des soins de santé a culminé. L’usage des soins de santé a décliné graduellement suite au traitement et deux à trois ans après le traitement, les coûts avaient été compensés par les épargnes subséquentes. Références : 1. American Society of Addiction Medicine. Principles of Addiction Medicine. American Society of Addiction Medicine, Inc., St. Louis, 19942. Walsh DC et al. The Impact of a Physician’s Warning on Recovery After Alcoholism Treatment. JAMA 1992;276:663-667

Taux de réussite de traitement officiel (suivi de 6 mois) Indice de gravité d’une toxicomanie (IGT)

Traitement pour les femmes et les mères Lorsque les mères et les bébés demeurent ensemble durant le traitement, les femmes ont indiqué que maintenir un proche contact avec leurs enfants était un élément intégral à leurs efforts de rétablissement. Besinger, B.A. 2003. Mothers in addiction treatment: The role of onsite childcare. University of Cincinnati, Cincinnati) Les femmes ont participé plus longtemps au traitement, elles ont moins souffert de dépression et elles ont démontré des mesures plus élevées d’estime de soi que les femmes qui ont été séparées de leurs bébés. Wobbie, K., & Eyler F.D., 1997. Women and Children in Residential Treatment: Outcomes for Mothers and their Infants. Journal of Drug Issues, 27 (3), 585-607

Rentabilité du traitement : Une étude cas/témoins appariés 300% de réduction des coûts reliés aux soins de santé dans le groupe traité vs. les témoins de la liste d’attente Holder HD, Blose JO. J Stud Alcohol 1992; 53: 293-302

Le rôle des fournisseurs de soins de santé La majorité des usagères de substances ne participent pas à un traitement officiel MAIS elles utilisent souvent les services d’un fournisseur de soins de santé Les femmes ont souvent une grande confiance en leur infirmier/sage femme/médecin Les fournisseurs de soins de santé devraient voir les femmes pendant de longues périodes et bâtir des relations thérapeutiques afin d’effectuer un changement à long terme (suite)

Le rôle des fournisseurs de soins de santé (2) Consultation pour la cessation du tabagisme : une des interventions les plus rentables que nous pouvons offrir Consommation d’alcool à risque : souvent des conseils brefs (5-15 minutes) sont suffisants afin que la femme réduise sa consommation à des niveaux à faible risque La dépendance à l’alcool et aux drogues : plusieurs femmes accepteront les conseils d’un fournisseur de soins de santé qui suggère la participation à un programme de traitement (suite)

Le rôle des fournisseurs de soins de santé (3) Le traitement du sevrage est la première étape du rétablissement La pharmacothérapie (méthadone, bupropion, TRN, etc.) augmente amplement les taux de succès de la consultation

L’incapacité de comprendre ou d’adresser le traumatisme peut : Traumatiser à nouveau la femme Augmenter ses symptômes Augmenter les problèmes de gestion Augmenter le taux de rechute Interrompre la relation de service (Finkelstein, 2006)

Choses à faire : Comme pour n’importe quelle autre maladie… Approche pour la femme qui souffre d’une dépendance à une ou plusieurs substances Choses à faire : Comme pour n’importe quelle autre maladie… Exprimer voter préoccupation Réviser le diagnostic et les effets sur la santé Présenter une gamme d’options de traitement Reconnaître les efforts et les succès de la femme Organiser un suivi

Approche pour le fournisseur de soins/conseiller et la femme Satisfaire les besoins de base Bâtir un réseau social positif Aviser les sources de soutien individuel et de groupe Éduquer la femme à propos des techniques qui lui permettront d’éviter les drogues et les éléments déclencheurs en ce qui a trait à la consommation de substances Encourager la femme à structurer sa journée, à se tenir occupée

Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Présentation de diapositives développée par les membres du groupe national PRIMA : Ron Abrahams* Talar Boyajian Jennifer Boyd Wendy Burgoyne Katherine Cardinal Rosa Dragonetti Lisa Graves* Phil Hall Samuel Harper Georgia Hunt* Meldon Kahan Theresa Kim Lisa Lefebvre Nick Leyland Margaret Leslie Deana Midmer* Stephanie Minorgan* Pat Mousmanis* Alice Ordean* Sarah Payne* Peter Selby Melanie Smith Ron Wilson Suzanne Wong *Principaux auteurs Prima.medicine@utoronto.ca