COAGULATION INTRA-VASCULAIRE DISSEMINÉE: Définition(s) et Classification(s) Chrystelle SOLA, DESC Réanimation Médicale (1ière année) DES Anesthésie-Réanimation (Montpellier) Juin 2009

Fréquente et grave en réa INTRODUCTION Fréquente et grave en réa Sd ACQUIS:   Facteur indépendant de étiologies très diverses: mortalité SIRS +++ Taux de mortalité: 40%-80% dans sepsis sévère, trauma ou brûlures graves Défaillance du système de la coagulation diffuse et excessive échappement aux contrôles régulateurs Dhainaut JF, J Thromb Haemost 2004 Dempfle CE , J Thromb Haemost 2004

Juin 2009

Activation de la coagulation FacteurTissulaire dépendante Cytokines Pro-inflammatoires Monocytes FT-VIIa FT SASC Coagulopathie de consommation Hémolyse Fibrinolyse IIaire Thrombine Coagulation Plaquettes VIII V, IX, X PAI-1 PDF D-Dimères t-Pa Prot C AT III TFPI Fibrino-formation Fibrinogène Micro-thrombi SDMV

PHYSIOPATHOLOGIE Le Paradoxe Micro- Thromboses diffuses Syndrome Activation systémique et excessive de la coagulation Altération des systèmes inhibiteurs de la coagulation (Prot C/S, AT III, TFPI) Altération de la régulation antifibrinolytique (PAI-1) Micro- Thromboses diffuses Activation secondaire de la fibrinolyse Coagulopathie de consommation Syndrome Hémorragique Juin 2009

DÉFINITION(S) Pour le sous-comité spécifique de l’ISTH, « la CIVD est un syndrome acquis caractérisé par l’activation intra-vasculaire et non focalisée de la coagulation, répondant à des causes diverses. La CIVD peut être déclenchée par ou provoquer des lésions micro vasculaires qui peuvent induire une dysfonction d’organe lorsqu’elles sont suffısamment sévères » Dans la conférence de consensus française, « La CIVD est un syndrome acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation, rencontré dans de nombreuses situations cliniques en réanimation: définit par l’association d’anomalies biologiques avec ou sans signes cliniques témoins de la formation exagérée de thrombine et de fibrine, et de la consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation. La CIVD s’inclut dans un processus complexe qui commence par un syndrome d’activation systémique de la coagulation (SASC) diffıcile à mettre en évidence. Il se poursuit par l’apparition de troubles patents biologiques puis cliniques de l’hémostase qui peuvent engager le pronostic vital. » Juin 2009

DEFINITION Admis Par tous: Controverses : Sd acquis: étiologies très diverses Activation coagulation: diffuse/non régulée Continuum physiopathologique: Controverses : Notion de pré-CIVD ou CIVD compensée Associée avec SDMV mais lien de causalité ??? SASC CIVD Biologique CIVD Clinique Pronostic vital SDMV Juin 2009

CLASSIFICATION(s) Étiologique: Physiopathologique: Complications hémorragiques Hématome rétroplacentaire Préeclampsie et hellp-syndrome Mort foetale in utero Embolie amniotique Rétention placentaire Mole hydatiforme CLASSIFICATION(s) Étiologique: Complications obstétriques Polytrauma, crush Sd, brûlé grave Chir. Lourde, pancréatites… Embolie graisseuse Hémolyse /CEC Physiopathologique: Libération brutale FT dans la circulation SIRS/Sepsis sévère/Etat de choc Hypo/Hyperthermie maligne Anomalie vasculaire: hémangiome géant, anévrisme aortique, vascularite Réactions immunologiques: venin serpent, rejet de greffe, transfusion, drogues Tumeurs solides(ADK) métastasées Hémopathie (LAM+++) Activation endothélio-monocytaires Mixte Juin 2009

DIAGNOSTIC CLINIQUE La CIVD est associée ou non à des signes hémorragiques ou thrombotiques Formes aigues Manifestations hémorragiques le + souvent sévères Epistaxis, hémorragies gastro-intestinales, hématuries… Saignements per/post-opératoires, points de ponction Purpura cutanéo-muqueux pétéchial ou ecchymotique Hématomes en carte de géographie Manifestations thrombotiques: micro/macro-thromboses Nécrose/gangrène digitale, nécrose tubulaire aigue, ischémie cérébrale Défaillance multiviscérale: Hypoxie et Hypo perfusion rein, poumons, SNC, foie…

DIAGNOSTIC CLINIQUE Formes chroniques: semaines /mois Néoplasies, affections inflammatoires chroniques, atteintes hépatiques, rétention fœtus mort… Syndrome hémorragique + discret Microthromboses +++ (IR, confusion mentale…)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Absence de marqueur isolé spécifique Hémogramme: N +/- Anémie, hémolyse(hapto, LDH…), schizocytes Sd d’activation/consommation: Thrombopénie (98% CIVD; 50% < 50 000 Spero 1980; Toh 2002) Test globaux: TP ; TCA allongé; TT allongé (en relation avec apparition PDF)  FV +++; FVIII; VII; IX; X; II Hypofibrinogénie ds les cas les + sévères Formation excessive de thrombine  Fibrine Complexes solubles = Monomères de fibrine +PDF D-Dimères: indic. Indirect dépendant de la fibrinolyse PDF: produit de dégradation du fibrinogène ET de la fibrine Juin 2009

DIAGNOSTICS DIFERENTIELS CIVD Fibrinolyse primitive insuffisance hépatique Plaquettes D ++ N D + Fibrinogène D + D ++ D + FV D ++ D + D + FVII,FX D + N D ++ FII D + N D ++ FVIII D, N , A D A ATIII D + N D + PDF A + A ++ A, N complexes S Pos. Neg Neg D-Dimères A A, N N TAT A N N F1+2 A N N FpA A N N PAP A A N Lyses euglobulines N, < 3h < 30 mn Schizocytes Pos. Neg Sd D’ACTIVATION ABSENCE de et de CONSOMMATION Juin 2009

SCORE DIAGNOSTIQUE JMWH Ministère de la santé japonais Juin 2009 Kobayashi N, Bibl Haematol 1987

SCORE DIAGNOSTIQUE 2001 Score de l’ISTH sous-comité scientifique de l’International Society on Thrombosis and Hemostasis Points Points Points 1 2 2 3 Taylor Jr Thromb Haemost 2001; 1 2 1 (0) (1) (+1) (0) (-1) Juin 2009

SCORE DIAGNOSTIQUE 2001 Score de l’ISTH sous-comité scientifique de l’International Society on Thrombosis and Hemostasis Pathologie sous jacente connue pour être responsable de CIVD PRÉ REQUIS INDISPENSABLE critères diagnostiques : 2 entités faisant partie d’un continuum? la CIVD « compensée »: critères sensibles la CIVD « décompensée »: critères spécifiques Intérêt d’1 Diagnostic précoce Limites: PDF  choix du test et seuils? Manque de sensibilité: partiellement corrigée par sa répétition quotidienne Plusieurs fois validés et utilisé dans la plupart des études Bakhtiari Crit Care Med 2004: Se: 93% Sp: 98% VPP: 96% VPN: 97% Dhainaut . J Th Hae 2004: Facteur indépendant de mortalité à J28 (PROWESS) Sivula M. Intensive Care Med 2005., Angstwurm MW. Crit Care Med 2006 Wada H. 1995 Juin 2009

SCORE DIAGNOSTIQUE NON VALIDÉ Mis en jeu du Pronostic 4 paramètres Témoin indirect de formation excessive de thrombine: Élévation des d-dimères ; Témoin de la consommation excessive des plaquettes : Purpura, saignement diffus , baisse des plaquettes ; Témoin de consommation excessive des fact. de coag : Sd hémorragique, baisse du TP et du fibrinogène. « Les termes de CIVD compensée/décompensée, latente/patente, subclinique/symptomatique doivent être abandonnés ». NON VALIDÉ Mis en jeu du Pronostic vital ou fonctionnel Juin 2009

SCORE DIAGNOSTIQUES Japanese Association for Acute Medicine, JAAM 2005 nouvelle version japonaise Inclusion : - critères de SIRS - cinétique des PQ + Sensible + Précoce Forte corrélation avec - Défaillances viscérales - Mortalité Validé : Hayakawa M. Clin Appl Thromb Hemost 2007 Gando S, Crit Care Med 2006, 2008 dans le sepsis Gando S. Clin Appl Thromb Hemost 2005 Juin 2009

SCORES DIAGNOSTIQUES Fibrinogène? Peu contributif Tests descriptifs d’exploration globale de la coagulation: Peu sensibles et non spécifiques Diagnostique précoce? AT, PC, TAT…. Volonté internationale de standardisation Tests de routine simples, Réalisables en urgence par tous les laboratoires Pertinence diagnostique Intérêts épidémiologique , physiopathologique et thérapeutique JAAM >>> ISTH non-overt DIC JAAM surtout évalué chez le patient septique ISTH overt DIC modifié (Fg): RÉFERENCE Juin 2009

corrélé au degré de défaillance multiviscérale et au pronostic AUTRES MARQUEURS Activation de la Coagulation et de la fibrinolyse Inhibiteurs naturels  AT III et PC  PAI-1 Altération endothéliale: Thrombomoduline soluble Prothrombine  Thrombine + AT  T-AT F1+F2 Fibrinogène  Fibrinopeptides FPA et FPB Plasminogène  Plasmine PAP (Plasmine-α2antiPlasmine) corrélé au degré de défaillance multiviscérale et au pronostic Bakhtiari.Crit Care Med 2004 Juin 2009

TECHNIQUES ALTERNATIVES Score de coagulopathie AT j0 < 54%  > 20% entre j0 et j1  D-Dimères de - de 20 % de j0 à j1  de l’allongement du TQ de - de 2s de j0 à j1 Dhainaut CCM 2005 étude PROWESS Prédiction mortalité = APACHE II Dans le sepsis aPTT biphasic waveform (BPM) ou Flag A2 anomalie de la transmission optique de la lumière au cours d’1 TCA dû à la formation d’un complexe calcium dépendant entre CRP et VLDL Cinétique biphasique anormale associée à sepsis et CIVD Toh CH. 2005 Précoce (24 à 48h) Dempfle CCM 2004 Persistance à J3 associé au pronostique Chopin CCM 2006 A VALIDER : SEPSIS >>> CIVD Juin 2009

CIVD + Sepsis sévère ou Polytraumatisé CONCLUSION CIVD + Sepsis sévère ou Polytraumatisé  mortalité X 2 Diagnostique précoce Intérêt +++ thérapeutique / pronostique Forte corrélation avec aggravation des défaillances viscérales Interaction Médiateurs pro-inflammatoires  système de coagulation (prtotéases) Dépôts de fibrines diffus  Micro-thromboses ET/OU ????

Merci !!!!! Juin 2009