LES DÉFIS DE LA PRÉVENTION ET DU TRAITEMENT DU SIDA LEÇONS ACQUISES ET IMPLICATIONS POUR L’AVENIR David Wilson Banque mondiale Mercredi 16 février 2004

REMERCIEMENTS (1)  Nous sommes redevables à l’ONUSIDA, qui a garanti que les démarches fondées sur les droits – qui protègent les plus vulnérables – servent de guide pour la programmation SIDA  Nous remercions l’ONUSIDA, l’UNICEF, l’OMS, le Service du recensement desUSA, l’USAID, l’ORC/MACRO et de nombreux gouvernements nationaux pour les données présentées ici

LES DÉFIS DE LA PRÉVENTION ET DU TRAITEMENT (1)  La prévention du SIDA est confrontée à des défis profonds  ONUSIDA note que les succès nationaux en Ouganda, Thaïlande, Cambodge remontent à plusieurs décennies – les déclins récents sont limités à certaines villes africaines – Addis, Kigali, Nairobi  ONUSIDA note des tentatives encourageantes de prévention, suivies de plusieurs tentatives décevantes  Majorité des ressources actuellement destinées au traitement

LES DÉFIS DE LA PRÉVENTION ET DU TRAITEMENT (2)  Le traitement du SIDA est confronté aux mêmes défis  Objectifs 3x5 difficiles à atteindre  Accès équitable au traitement encore plus difficile

QU’APPRENONS-NOUS: VUE D’ENSEMBLE (1)  Rôle sous-estimé de la circoncision masculine  Rôle sous-estimé des partenariats simultanés  VIH surestimé dans certains contextes – et on sous-estime sa diversité  Importance sous-estimée de la compréhension des modes de transmission  Importance sous-estimée des démarches distinctes pour des épidémies distinctes  Importance sous-estimée des démarches simples, de santé publique de base

IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (1)  Méta-analyses montrent que la probabilité d’infection au VIH chez les hommes circoncis est réduite de 50-70%

IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (1)  Étude multicentre ONUSIDA a montré que la circoncision masculine est un indice majeur des variations régionales en VIH.

IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (2)  Selon une étude des partenaires masculins de femmes séropositives à Rakai, hommes non circoncis et 0-50 hommes circoncis ont été infectés

 Selon le dernier EDS du Kenya, le VIH était 11 fois plus élevé (ajusté) parmi les hommes non circoncis IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (3)

PRÉVALENCE VIH ET CIRCONCISION MASCULINE AU KENYA Sources: ORC/MACRO, Kenya CBS, 2004

 Prévalence VIH dans la Province de Nyanza (où les circoncisions sont rares) deux fois plus élevée que dans les autres régions du Kenya (où la majorité des hommes sont circoncis)  À Nyanza, 21% des hommes non circoncis et 2% de ceux qui le sont étaient infectés du VIH IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (4)

 Explications biologiques plausibles  Plus de cellules cibles du VIH (Langerhans et autres cellules) dans le prépuce qu’ailleurs  Examens in vitro montrent que le prépuce absorbe le VIH 7 fois plus facilement que les autres muqueuses génitales IMPORTANCE DE LA CIRCONCISION MASCULINE (5)

CIRCONCISION MASCULINE ET INFECTION AU VIH

 Nous avons sous-estimé à quel point le degré de contagion varie selon l’étape de la maladie et la manière dont les partenariats sexuels simultanés font avancer la transmission IMPORTANCE DES PARTENARIATS SIMULTANÉS (1)

RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH SELON L’ÉTAPE DE LA MALADIE Maladie de conversion séropositive Infection asymptomatiqueProgression VIH 1/25 – 1/ /1.000 – 1/ /50 – 1/1.000 Sources: Pao et al, 2005

RISQUES RELATIFS D’INFECTION Sources: Cassell et al, 2005

PARTENARIATS SIMULTANÉS Sources: Cassell et al, 2005

POURCENTAGE DE JEUNES ACTIFS SEXUELLEMENT QUI DÉCLARENT DEUX PARTENAIRES MINIMUM DURANT LE MOIS PRÉCÉDENT Sources: Cassell et al, 2005

SURESTIMER LES ÉPIDÉMIES VIH – ET SOUSESTIMER LEUR DIVERSITÉ (1)  Enquêtes anténatales utilisées pour estimer la prévalence VIH  Enquêtes anténatales de grande valeur, mais estimations insuffisamment corrigées selon:  L’âge  Le genre  La résidence urbaine-rurale  Autres sources de données de prévalence VIH émergent, y compris les enquêtes de population, CDV et TME  ONUSIDA à la pointe des efforts pour améliorer la précision des estimations anténatales

 Pourquoi est-ce important?  Masque la diversité – et donne l’impression que certaines épidémies sont plus généralisées qu’elles ne le sont en réalité SURESTIMER LES ÉPIDÉMIES VIH – ET SOUSESTIMER LEUR DIVERSITÉ (2)

ESTIMATIONS ANTÉNATALES ET FONDÉES SUR LA POPULATION Sources: NAC/NAP, , ORC/MACRO

PRÉVALENCE VIH PAR RÉGION AU GHANA Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO

PRÉVALENCE VIH PAR RÉGION AU KENYA Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO, 2000

 Nous rappelle que nous avons à faire à trois épidémies très distinctes en Afrique – peut-être du fait de la circoncision masculine et des partenariats simultanés SURESTIMER LES ÉPIDÉMIES VIH – ET SOUSESTIMER LEUR DIVERSITÉ (3)

 Pourquoi est-ce important?  Masque la diversité – et donne l’impression que certaines épidémies sont plus généralisées qu’elles ne le sont en réalité SURESTIMER LES ÉPIDÉMIES VIH – ET SOUSESTIMER LEUR DIVERSITÉ (4)

PRÉVALENCE VIH PAR RÉGION Source: Adapté à partir du Rapport AFRO 2003 de l’OMS Afrique australe Afrique de l’Est Afrique centrale Afrique de l’Ouest % Prévalence VIH Rapport sur l’Épidémie mondiale du SIDA (Fig 8)

DYNAMIQUES DE LA TRANSMISSION (1)  Définition conventionnelle – épidémie concentrée jusqu’à 1%, puis généralisée  Les prescriptions convenues masquent la compréhension des modes de transmission du VIH – qui est infecté et pourquoi  Suggérer une révision de la définition

DYNAMIQUES DE LA TRANSMISSION (2)  Épidémie concentrée – si la transmission a lieu en grande partie au sein de groupes vulnérables et des interventions auprès des groupes vulnérables réduiraient le niveau d’infection dans son ensemble  Épidémie généralisée – si la transmission a lieu surtout en dehors des groupes vulnérables et continuerait malgré des interventions efficaces au sein des groupes vulnérables  Les épidémies concentrées ne se généralisent PAS forcément. PAS de progression automatique – à l’inverse, les dynamiques qui sous-tendent la transmission sont très résistantes, comme le montre le Congo

PRÉVALENCE VIH À KINSHASA, CONGO Sources: DRC PNLS, UNAID, 2003 Guerre civile et retrait des services Prévalence aux CAN

PRÉVALENCE VIH EN ASIE Sources: Chin, 2003

PRÉVALENCE VIH EN AFRIQUE DE L’OUEST Sources: US Bureau of the Census, 2003

COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (4)  Définition modifiée fait ressourtir les épidémies distinctes en Afrique australe, de l’Est et de l’Ouest – l’épidémie africaine n’est PAS homogène  Considérez ces données du Ghana, du Kenya, du Zimbabwe et de la Zambie

COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (5)  En premier lieu, une épidémie concentrée à Accra, Ghana

MODES ÉLEVÉS DE TRANSMISSION VIH À ACCRA, GHANA, 2003 Sources: GAC/NAP and Cote et al data, 2004

COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (6)  Ensuite, une épidémie à maturité avec une transmission significative dans les groupes vulnérables à Nairobi, Kenya en 1989

MODES DE TRANSMISSION VIH À NAIROBI, KENYA, 1989 Sources: Moses and Pisani et al data, 2003

COMPRÉHENSION DES MODÈLES DE TRANSMISSION (7)  Le changement modeste du comportement entre 1989 et 1998 signifie que la transmission au sein des groupes vulnérables reste significative au Kenya

MODES DE TRANSMISSION VIH À NAIROBI, KENYA, Sources: Moses and Pisani et al data, 2003

MODES DE TRANSMISSION VIH À NAIROBI, KENYA, Sources: Moses and Pisani et al data, 2003

COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (8)  Troisièmement, des épidémies généralisées au Zimbabwe et en Zambie

MODES DE TRANSMISSION VIH AU ZIMBABWE, 2002 Sources: Wilson and Cowan et al data, 2003

NOUVELLES INFECTIONS VIH EN ZAMBIE, 2004 Sources: Shields et al, 2004

COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (9)  L’âge le plus élevé lors de l’infection au VIH varie largement en Afrique

 Dans de nombreux contextes, la compréhension des modes de transmission est essentielle pour la fourniture de services de soins et de traitement  Proportion et concentration bien plus élevées des clients nécessitant le traitement au sein des groupes vulnérables – identifier les clients ARV au Ghana nécessite 50 fois plus de dépistage dans la population générale qu’au sein des groupes vulnérables COMPRENDRE LES MODES DE TRANSMISSION (10)

DÉPISTAGE EXIGÉ POUR IDENTIFIER LES CLIENTS ARV AU GHANA Sources: À partir des données du CGS/PNLS et Cote et al, 2004

DES DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (1)  Des épidémies distinctes nécessitent des démarches distinctes qui répondent aux modes locaux de transmission qui sont démontrés  Des épidémies concentrées et généralisées nécessitent des démarches distinctes qui dépendent des modes de transmission et sources de vulnérabilité

DES DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (2)  En Afrique de l’Ouest, l’épidémie est clairement concentrée  Celle de l’Afrique de l’Est est mixte  Celle de l’Afrique australe est fortement généralisée

PARTENARIATS SEXUELS AU SWAZILAND Sources: FHI BSS, 2002

PARTENARIATS SEXUELS AU LESOTHO Sources: FHI BSS, 2002

PRÉVALENCE VIH PAR ÂGE EN AFRIQUE DU SUD Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO

PRÉVALENCE VIH PAR ÂGE AU KENYA Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO

PRÉVALENCE VIH PAR ÂGE AU GHANA Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO

PRÉVALENCE VIH PAR ÂGE AU BURKINA FASO Sources: GAC/NAP, 2004, ORC/MACRO

 Adopter des démarches qui ont fait leurs preuves dans les épidémies concentrées DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (2)

Prévalence (%) VIHTPHA*N. gonorroea T. vaginalisUlcères génitauxsC. trachomatis *Treponema pallidum haemagglutination assay Source: P. Ghys et al. AIDS 2003 PRÉVALENCE IST ET VIH PARMI LES TRAVAILLEURS DU SEXE À ABIDJAN, CÔTE D’IVOIRE

Sources: Pisani et al, 2003 TENDANCES IST/VIH PARMI LES TRAVAILLEURS DU SEXE À COTONOU, BÉNIN,

 Les épidémies concentrées peuvent être interrompues en neuf étapes claires et simples DES DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (3)

DES DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (4) 1. Comprendre sans compliquer à l’excès. Définir et répondre aux moteurs principaux de transmission 2. Avoir le courage d’admettre que la transmission a lieu principalement au sein des groupes vulnérables et de les protéger 3. Garantir que le financement de la prévention au sein des groupes vulnérables est généralement proportionnel au nombre d’infections attribuées aux groupes vulnérables 4. Identifier les meilleures démarches qui ont fait leurs preuves pour le contexte et les déterminants clé de succès 5. Identifier tous les sites où les membres des groupes vulnérables sont nombreux 6. Dénombrer la taille des groupes vulnérables dans chaque site 7. Suivre systématiquement la couverture pour atteindre tous les membres des groupes vulnérables 8. Suivre systématiquement la qualité pour garantir la diffusion des déterminants clé de succès 9. Évaluer, de manière sélective, l’impact biologique pour garantir que les démarches restent efficaces et pour le plaidoyer

DES DÉMARCHES DISTINCTES POUR DES ÉPIDÉMIES DISTINCTES (5)  Les épidémies à maturité sont beaucoup moins comprises – l’Ouganda demeure notre principe directeur

Sources: Cassall et al, 2005 TENDANCES DES COMPORTEMENTS ET VIH EN OUGANDA

Sources: Cassall et al, 2005 TENDANCES DES COMPORTEMENTS ET VIH EN OUGANDA

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE? (1)  Nous avons trop compliqué et politisé le VIH – et perdu de vue l’importance des principes simples de santé publique de base qui ont fait leurs preuves  Obligation d’informer, informer, informer  Obligation d’avertir, avertir, avertir

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE? (2)  Faire ce qu’il faut, le faire correctement, le faire suffisamment

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE?  Faisons-nous ce qu’il faut?  Quelles preuves que le CDV et la CSP à l’intention de la population générale réduit la transmission – les méta-analyses récentes répondent non

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE?  Le faisons-nous correctement?  Les TS ont plus de chances de recevoir un sermon ou une brochure que de bons soins de santé sexuelle

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE?  Le faisons-nous suffisamment?  La couverture des populations vulnérables est inférieure à 5% dans la plupart des pays  L’objectif le plus important est l’augmentation de la couverture en services adéquats  80% de la couverture des interventions qui sont correctes à 50% est préférable à une couverture de 20% des interventions qui sont correctes à 100%

SOUS-ESTIMER L’IMPORTANCE DES DÉMARCHES DE SANTÉ PUBLIQUE?  La prévention est essentielle – 99% des habitants du Ghana n’ont pas le VIH