Diarrhées aigües Déshydratation Cours IFSI

Diarrhée aigüe 2 risques : déshydratation, si diarrhée invasive : infection systémique Rappel : transit normal - allaitement maternel : 5-6 selles jaunes grumeleuses post-prandiales - allaitement artificiel : 2-3 selles molles pâteuses - régime diversifié : 1-2 selles moulées, marrons

FREQUENCE (+++) 1 milliard d’épisodes par an dans le monde de diarrhée avant l’age de 5 ans. 6 à 12 épisodes de diarrhée avant 5 ans en occident. 2ème ou 3ème cause de consultation des 0-5 ans en occident. Mortalité faible (0,5%) : donc 5M de morts par an! 2ème cause de mortalité évitable en France (45 à 80 morts/an en France). Au total : urgence fréquente et potentiellement mortelle.

Clinique Importance déshydratation Äge Type diarrhée ! 3° secteur non extériorisé, diarrhée liquide/urine Recherche foyer infectieux causal, diffusion systémique secondaire Recherche signes dénutrition (ancienneté troubles) Évaluation des possibilités de réhydratation per os (vomissements, anorexie) et du ttt/surveillance en milieu familial

Examen complémentaire Retentissement : iono sang, U, glycémie Infection : NFS, CRP En cas dénutrition : bilan La copro-viro : pas systématique : à faire si diarrhée invasive, si la diarrhée ne répond pas à un ttt symptomatique

Étiologies Infectieuse/ diététique/ APLV ! Courbe de croissance : ralentissement ant : - mucoviscidose - maladie caeliaque ! Diarrhée au décours du sevrage allaitement : APLV

Pays en voie de développement Hospitalisations pour diarrhées sévères chez l’enfant en fonction de l’agent étiologique Pays industrialisés Pays en voie de développement Laboratoire du Lactéol - Sept.2001

Diarrhées virales Les + fréquentes Rotavirus, adénovirus, … Épidémie, hiver 2-8 jours, fébricule, vomissements

Diarrhée bactériennes Diarrhée sécrétoire (toxine) : E. Coli entérotoxinogène (turista), choléra Diarrhée invasive : shigelle, E. Coli entéropathogène et entéroinvasif, yersinia, salmonelle Diarrhée malabsorbtion : giardia (selles abondantes, pâteuses, grasses, atteinte progressive jusqu’à la malnutrition) Diarrhée motrice

Infections parentérales Otites, infections urinaires

traitement 2 buts : 1. Réhydratation 2. Éviter dénutrition (lait maternel, sans PLV, sans lactose), prévenir l'allergie Ttt symptomatique (vomissements, diarrhée) Hospitalisation : <1 mois, hémodynamique, vomissements, parents

Q1 : Y a t’il un choc? Tachycardie Oligo-anurie Allongement du TRC Hypotension Troubles de la vigilance. Perte de poids habituellement > 15%

CAT si choc Urgence vitale à traiter en premier lieu. Mettre en place une ou deux voies d’abord (au pire ponction intraosseuse). Remplir (20ml/kg) en 15 à 30 minutes avec sérum physiologique ou macromolécule. Surveiller (diurèse, monitoring) Corriger une acidose éventuelle (pH<7.2) avec bicarbonates de Na 14/00 (6ml=1mEq) : 1 à 2 mEq/kg en 1 heure (ou PdsxBEx0.3). Ne pas rester seul.

Q2 : Y-a-t’il déshydratation? Le maître signe de la déshydratation est la perte de poids : Valeur objective Corrélée à la gravité de la deshydratation Mesure simple, immédiate renouvelable, non douloureuse et peu chère. A interpréter avec bon sens (corrélation autres signes, courbe antérieure, état nutritionnel, troisième secteur)

Perte de poids Exemple Poids initial : 8000g Poids actuel : 7500g Perte de 500g Soit en déshydratation : 500x100/8000 = 6%

Signes de déshydratation Intracellulaire (60%): Troubles de la conscience Fièvre Sécheresse muqueuse Hypotonie globes oculaires SOIF INS RENALE et HEMOCONCEN- TRATION Extracellulaire (40%) Pli cutané (>10%) Dépression fontanelle Yeux creux OLIGURIE HYPERNATREMIE

Selon la déshydratation Si perte de poids < 5% : pas d’examen nécessaire : traitement oral. Si perte de poids > 5% : Iono sang et urinaire, glycémie, protidémie Selon contexte : NFS, GDS, hémoc, coproculture, RP (ins cardiaque), ASP Gravité : < 3mois, syndrome infectieux, dénutrition, maladie chronique sous jacente

Réhydratation IV : le volume Besoins quotidiens plus les pertes : BQ Nné : 150ml/kg BQ NRS : 120ml/kg BQ enfant : 60ml/kg Une perfusion de 150 à 200ml/kg/j est habituellement requise. Débit plus rapide au début surtout si déshydratation sévère et/ou choc : corriger les pertes en 4 à 6 h.

Réhydratation : surveillance Diurèse : doit reprendre (>1ml/kg/h) avant H6. Permet de vérifier l’adaptation du rein. Si problème, éliminer thrombose des veines rénales ou nécrose corticale. Pds à H4 ou H6 : confirme l’efficacité du traitement. Si non reprise de poids: pertes sous estimées, traitement mal mené, à réévaluer. Neurologique : si convulsion ou trouble de la conscience : œdème cérébral par correction trop rapide de l’hypernatrémie, hématome sous dural, thrombose veineuse, aggravation de la déshydratation. Iono sang, glycémie, calcémie, protidémie tant que bilan est anormal.

Et après la réhydratation IV! Reprendre l’alimentation et prévenir la déshydratation par voie orale. Enlever la perfusion!

SOLUTES DE REHYDRATATION . . . . .

Eviter la dénutrition Problème moins aigu en occident Pas d’arrêt alimentaire (sauf premières heures) Sein à conserver dans tous les cas Hydrolysats de PLV si age < 3 mois Régime normal au delà Régime sans lactose pour les diarrhées les plus sévères ou persistantes Pas de régime anti-diarrhéique! . . . . .

TIORPHAN (RACECADOTRIL) Sachets de 10mg (Nourrisson) Sachets de 30mg (Enfant) Dose : 1,5mg/kg/prise x3/j

Nourrisson de moins de 3 mois Hémoculture positive (5%-10%) INDICATIONS D ’UNE ANTIBIOTHERAPIE DANS LES AUTRES DIARRHEES AIGUES BACTERIENNES Nourrisson de moins de 3 mois Hémoculture positive (5%-10%) Syndrome toxi infectieux sévère ou prolongé >3J Terrain particulier : Dénutrition sévère Déficit immunitaire Autres pathologies associées En pratique seulement les shigelles sont à toujours traiter! Geme 1988, Guandolini 1994

SHIGELLOSE - TRAITEMENT indications : Tous les cas 1ere intention Ampicilline 100 mg/kg/j ou Cotrimoxazole 50 mg/kg/j (bactrim) 2eme intention (quinolones) Pefloxacine 15 mg/kg/j (dose unique ?) ou Ciprofloxacine 20 mg/kg/j Ashkenazi S 1991, Gendrel D. 1997

SALMONELLOSES - TRAITEMENT Salmonelloses sévères Diarrhée sanglante profuse, fièvre élevée Atteinte de l'état général, hémoculture + 1ere intention Ceftriaxone 50 mg/kg/j Cefotaxime 100 mg/kg/j 2eme intention (persistance après 3 jours de symptomes) Ciprofloxacine 20 mg/kg/j : 5 jours Moulin F. 1995, St Geme J.W 1998

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES

Prophylaxie : lavage des mains, isolement, déshudratation CONCLUSION Le traitement de la diarrhée aigue infectieuse de l ’enfant repose essentiellement sur : Le maintien de l ’hydratation ou la correction des pertes hydro-électrolytiques Solution orale de réhydratation Le maintien d ’un apport protéino-caloriques correct Le traitement médicamenteux est le plus souvent symptomatique et secondaire. Prophylaxie : lavage des mains, isolement, déshudratation

Déshydratation Urgence Complications immédiates (collapsus, métaboliques) Pronostic vital, séquelles éducation

rappel Pertes insensibles : 1ml/kg/h, à majorer 10 à 15% par °>38°, jusqu’à 60-100ml/kg/j si coup chaleur 20% 40% Eau extra- cellulaire 60% 75% eau >1 an Nouveau-né Nourrisson<1an

Clinique : déshydratation extra-cellulaire ( secteur plasmatique, risque collapsus) Secteur plasmatique : tachycardie, allongement TRC, marbrures, extrémités froides, oligurie, hypoTA stade tardif Secteur interstitiel : pli cutané, dépression fontanelle, yeux creux excavés Amaigrissement (modif rapide=hydratation) >=5% 1 des signes, >=10% pli cutané, >=15% hémodynamique

Pli cutané Cliquez pour ajouter un plan

Pli cutané

Yeux creux

Clinique : déshydratation intra-cellulaire (! Cerveau, risque de convulsions) Plus tardive, indice de gravité Fièvre en l’absence de signes infectieux Hypotonie globes occulaires Sécheresse muqueuses Troubles de conscience

complications Neuro : convulsions, EMC initiaux ou secondaires à une réhydratation mal conduite Rénal : nécrose corticale ou papillaire

Traitement 1. Déshydratation grave>=15% et/ou HD instable URGENCE (cérébrale, rénale, métabolique) Correction hémodynamique (volémie) Plasmion 20ml/kg IVL 20 min SE Puis réhydratation Pas de bicar

Traitement 2. Déshydratation moyenne 10-15% et/OU HD stabilisée Hospitalisation Perfusion (! Hyponatrémie de dilution) 150 à 170 ml/kg/j Contrôle iono sg/iono U ! Na<140mmol/l : Q=(140-Na)x0,6xP(kg) ! Hyperkaliémie : pas de K en IV (? IRO, Hyperplasie congénitale des surrénales)

Traitement 3. Déshydratation <=10% Réhydratation per os Solutés salés sucrés Critères d’hospitalisation : famille, vomissements, essai réhydratation orale face au médecin, moins de 1mois (de 3 mois), sepis

Cas cliniques Jules, 6 mois, diarrhée depuis 2 jours, apyrétique Données examen clinique Poids 7,5Kg ce jour, dernier poids 7,8Kg CAT ?

Clara, 3 semaines, allaitée, en cours de sevrage, diarrhée en contexte hivernal 3,6kg pour dernier poids à 3,8 Clinique CAT diagnostics

Jérémie, 1 an : diarrhée depuis 2 jours, fatigué, yeux creux ?