L ’ ARBRE DES CAUSES Gérard Lainé SO09

L ’objectif Rechercher les causes des accidents Pour pouvoir les supprimer il n ’y a pas d ’accident sans causes

La méthode On cherche d’abord des informations sur l’accident les questions : Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

On n ’interprète pas On ne cherche pas de coupables on ne porte pas de jugements on ne fait pas de commentaires

On part de la fin Par exemple : Jean s’est blessé à la tête

0n peut donc dessiner en bas de la page Blessure à la tête Accident à la tête

On demande : Pourquoi ? pourquoi s’est il blessé ? Parce que sa tête a cogné le sol et ensuite : est ce suffisant ? Oui. Les deux événements s ’enchaînent

0n peut donc dessiner On se pose deux questions : Tête contre le sol Blessure à la tête Accident à la tête

Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ? On recommence Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ? Parce que Jean a chuté en vélo est ce suffisant ? Non : il ne portait pas de casque

On peut donc dessiner une conjonction Jean a chuté en vélo Jean n’avait pas de casque Jean a chuté en vélo Tête contre le sol

Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ? est ce suffisant ? et l ’on recommence Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ? Parce qu’il passait là est ce suffisant ? et que la route était glissante et qu’il y a eu un coup de vent on a donc une nouvelle conjonction

Nouvelle conjonction Il passait par là Route glissante Coup de vent Jean chute en vélo

Pourquoi passait il par là ? est ce suffisant ? On recommence Pourquoi passait il par là ? Pour aller au travail est ce suffisant ? et qu’il n’a pas d’auto et qu’il n’y a pas de bus est ce utile d’aller au delà ? Non!

et pour l ’autre branche On se repose les mêmes questions : pourquoi n’avait il pas de casque ? Plusieurs réponses possibles : il ne connaît pas la réglementation il avait oublié le casque il n’en possède pas... on s’aperçoit que l’on n’a pas la réponse exacte, il va donc falloir approfondir l’enquête

Petit exemple : liez les faits Sol mouillé Il tombe Il glisse Il se blesse

Petit exemple : liez les faits Sol mouillé panne de véhicule l’employé glisse l’employé se déplace à pied l’employé tombe

Petit exemple : liez les faits tranchée non boisée effondrement forte pluie circulation d’un engin à proximité ouvrier enseveli

Petit exemple : liez les faits nouvel accident attroupement pas de signalisation accident de la circulation

Petit exemple : liez les faits accumulation de gaz aérateur en panne intoxication du dépanneur dépanneur sans appareil respiratoire

Petit exemple : liez les faits nouvel opérateur il graisse en marche Il est blessé au bras il n ’a pas reçu de consigne

Petit exemple : liez les faits infection piqûre au doigt panaris au doigt pas de soins immédiats pas de trousse de secours l’employée coud

Proposez un arbre des causes Exemple Brûlure au bras chute de l’ouvrier bras contre le tuyau tuyau chaud tuyau en acier vapeur dans le tuyau Passe dans l ’allée huile au sol bidon renversé marche dans la flaque il glisse pas de sciure Proposez un arbre des causes

Proposez un arbre des causes Exemple Blessure au pied de B chariot percute B allée encombrée A a fini son travail Caisses mal rangées Chariot disponible A conduit le chariot cariste malade B va aux toilettes B traverse l ’allée A veut évacuer sa prod Proposez un arbre des causes

Résumé Rassemblez les faits : Q, Q, O, Q, C, P Commencer par la fin Deux questions : POURQUOI ? EST CE SUFFISANT ?

Faisons maintenant de la prévention Nous allons essayer de couper les branches de l’arbre Essayons sur quelques cas