Le Diagnostic Préimplantatoire en France Roxana BORGHESE, Julie STEFFANN Service de Génétique Hôpital Necker-Enfants Malades

30% de grossesses évolutives Stimulation, ponction ovarienne et ICSI ANNULATION 35% Biopsie embryonnaire J3 Diagnostic FISH ou PCR 12 à 24 heures 30% de grossesses évolutives ANNULATION 12% TRANSFERT DANS 57% des CAS Transfert à J5 de 1 à 3 embryons sains Résultats cytogénétiques Résultats moléculaires

Loi n° 94-654 du 29/07/94 : Décret du 24/03/98 Autorisé à titre exceptionnel pour les couples ayant une forte probabilité … maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable Anomalies préalablement identifiées chez l’un des parents Consentement Limité à l’affection considérée Établissement autorisé (Agence de la Biomédecine) Décret du 24/03/98

4 centres autorisés (Agence de Biomédecine) Paris (Necker/Béclère) Strasbourg Montpellier Nantes

Le DPI: pour qui? DPI « Moléculaire » Cas familial connu Fertile : naissance d’un enfant atteint, Interruption Médicale de Grossesse (IMG) Parfois la demande de DPI est préalable à toute conception Infertilité : Oligo-Asthéno-Tératospermie (OATs), Azoospermie Bilan de fausses couches spontanées à répétition DPI « Cytogénétique »

Etape 1: Gestion de la demande de DPI x 2 (650 demandes annuelles) STAFF CPDPI (généticien, gynécologue, biologiste, psychologue) 7 2 3 4 P G D Validation « gynécologique » Validation « génétique » 6 à 18 mois… CPDPN Éligibilité Faisabilité (n=450) Refus (n=200) Refus (n=200) Consultation pluridisciplinaire PMA impossible ou difficile ou diagnostic non faisable

Prise en charge des couples: quels délais? Demande Visio-Conférence RV consultation RDV bilan Prise en Secrétariat Faisabilité pluridisciplinaire complet charge 1 mois 12-24 mois 6-12 mois 2-3 mois FIV Génétique Au total = 18 à 24 mois Mais en amélioration…

Etape 2: Assistance médicale à la procréation: obtention des embryons 313 couples en 2011 Traitement de stimulation et monitorage 471 cycles Ponction n=359 4585 ovocytes Fécondation ICSI 2590 embryons Biopsie embryonnaire 1887 biopsies

Biopsie embryonnaire : J3

Etape 3: Diagnostic génétique ou chromosomique 407 DPI en 2011 DPI cytogénétique (n=219) Anomalie chromosomique n= 211 Maladie liée à l’X n=8 DPI génique (n=188) Maladie autosomique dominante n=101 33% Steinert 26% Huntington Maladie autosomique récessive n=39 56% mucoviscidose Maladie liée à l’X n=31 30% X Fragile Autres n=17

Etape 4: Transfert des embryons sains et suivi EN 2011 : 247 transferts (396 embyons) 78 grossesses débutantes 70 grossesses échographiques 61 accouchements 74 enfants nés vivants Transfert utérin dans 57% des cas 30% de grossesses évolutives par transfert

Les difficultés du DPI Le peu de matériel biologique disponible Le peu de temps pour le diagnostic Les risques de contamination La qualité des embryons Le diagnostic génétique

Le peu de matériel biologique disponible DPN DPI Analyse Génétique Analyse génétique 1-2 cellules/embryon Extraction d ’ADN 10 Millions de cellules

Le peu de temps pour le diagnostic DPN DPI Rendu des résultats en une semaine Rendu des résultats en 24h pour transfert à J4

Les risques de contamination Cellules du manipulateur Spermatozoïde Cellules de la mère Fragment d’ADN (amplification précédente)

La qualité des embryons Absence de noyau Noyau en dégénérescence / mauvaise morphologie 80% des embryons sont mosaïques Pas de diagnostic / Erreur diagnostique

Avantages et inconvénients du DPI + Pas/peu de risque que l’enfant soit atteint et donc de devoir subir une IMG Moins « difficile » de sélectionner les embryons à ce stade en particulier dans le cas de maladies de transmission dominante à expressivité variable. - Lourdeur médicale de la FIV (hyperstimulation, grossesse multiple) Beaucoup de refus / d’annulation (RO, âge maternel, obésité) Beaucoup d’échec (30 % de grossesse après transfert)

Les « extensions » des indications du DPI: Révision de la Loi en 2004 Le DPI d’exclusion Le DPI avec typage HLA

Le DPI d’exclusion: « le droit de ne pas savoir » « dans le cas d’une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital » Chromosome 4 ? L’exemple de la chorée de Huntington

Le DPI avec typage HLA La région HLA 6p21.3 3600 kbases

Le DPI avec typage HLA 1/4 A B C D B D B D A D A C B C Le « génotypage » HLA

3/16 Le DPI avec typage HLA 1/4 3/4 Le bébé docteur A B A B C D HLA C D FANCONI B D B D A D A C B C B D B D A D B C A C 1/4 3/4 3/16 30 embryons, 24 indemnes, 5 HLA compatibles, 2 transférés, 1 bébé Verlinsky et al., 2001

QUE NOUS DIT LA LOI FRANÇAISE ? Le DPI avec typage HLA QUE NOUS DIT LA LOI FRANÇAISE ? Modifications des Lois de Bioéthiques Le 06 août 2004 : Art. L. 2131-4-1. – « - le diagnostic mentionné au premier alinéa a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d'une part, et de permettre l'application de la thérapeutique mentionnée au troisième alinéa, d'autre part. « La réalisation du diagnostic est soumise à la délivrance d'une autorisation par l'Agence de la biomédecine, qui en rend compte dans son rapport public conformément à l'article L. 1418-1.

Le DPI avec typage HLA Décret d’application 2006 28 dossiers autorisés, 23 couples pris en charge 46 stimulations 31 DPI 123 embryons analysés 73 embryons indemnes (60%) dont 11 HLA compatibles (15%) 22 transferts (moitié des cas: aucun embryon compatible) 7 hCG + 6 enfants nés

Le débat éthique : Le problème des affection tardives DPI de prédisposition aux cancers: côlon (polypose familiale, HNPCC) rétinoblastome ovaire / sein (BRCA1 et 2) DPI de maladie neuro-dégénérative: Alzheimer

Quel est l’avenir du DPI ? Combattre l’échec : Pourquoi seulement 30% de grossesse? Améliorer et raccourcir la procédure : biopsie à J5, vitrification, transfert différé Développer ou limiter l’activité ?

Laboratoire de génétique moléculaire Unité INSERM U1163: Biologie de la Reproduction: N. Frydman L. Hesters G Tachdjian Gynécologie-Obstétrique: S. Peyrelevade L. Grunfeld R. Fanchin A. Benachi HÔPITAL ANTOINE-BÉCLÈRE CLAMART, FRANCE J. Steffann S. Monnot N. Gigarel P. Burlet R.Borghese S. Gobin N. Brahimi R. Frydman JP. Bonnefont A. Munnich Laboratoire de cytogénétique: S. Romana M-L Maurin M.Vekemans Gynécologie-Obstétrique: L. Salomon P. Roth Y. Ville HÔPITAL NECKER-ENFANTS MALADES PARIS, FRANCE