EPU 20 mars 2014 Chalon-sur-Saône Docteur Guy Delorme

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE 1. ALD NON EXONERANTES

1. ALD non exonérantes Ainsi, toute affection caractérisée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail supérieurs à 6 mois justifie l’ouverture d’un article L 324-1 et devient une ALD. Mais en aucun cas le terme d’ALD n’est synonyme d’affection exonérante du ticket modérateur.

1. ALD non exonérantes ALD non exonérante Le protocole de soins doit être rédigé par le médecin traitant. En général, le MC et la caisse sont les initiateurs de l’examen spécial (et donc du PDS) dans le cadre du suivi d’un arrêt de travail et/ou de soins continus > 6 mois.

ALD non exonérante 1. ALD non exonérantes Prestations en nature : frais de transport frais de séjour d’une cure thermale Prestations en espèces : 3 années consécutives d’IJ (éventuellement 4 ans) suppression du délai de carence nouvelle période d’IJ pour la même affection en cas de reprise de travail d’un an minimum

2. EXONERATION DU TICKET MODERATEUR D’ORDRE MEDICAL

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical LES ALD 30 Art. L 322-3-3 du CSS : "la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en conseil d’état, dans les cas suivants" : 3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute autorité de santé.

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical LES ALD 30 La liste des ALD 30 fixée par décret Le rôle de la Haute Autorité de Santé En cas de demande d’attribution d’ETM pour plusieurs maladies : un seul protocole de soins.

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical ALD 30 : les différents types d’avis Avis favorable : global : accord sur le diagnostic et le projet thérapeutique partiel : accord sur le diagnostic mais désaccord sur un ou plusieurs éléments du projet thérapeutique (AF avec cases cochées). limité à 6 mois : PDS rédigé par un médecin autre que le médecin traitant (procédure dérogatoire éventuellement renouvelable).

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Avis défavorable d’ordre médical : PDS comportant un risque pour la santé du patient désaccord sur les critères diagnostiques Avis défavorable d’ordre administratif : durée des soins inférieure à 6 mois affection non inscrite sur la liste des 30 maladies affection relevant d’un autre risque ou régime protocole non rédigé par le médecin traitant.

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical ALD non inscrites sur la liste : « hors liste » Art. L 322-3-4 du CSS : « la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée … »  4°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint d’une affection non inscrite sur la liste des 30 maladies et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical ALD non inscrites sur la liste : « hors liste » affection caractérisée gravité caractère évolutif et/ou invalidant nécessité d’un traitement prolongé > 6 mois et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse non appartenance à la liste des ALD 30 circulaire DSS n°2009-308 du 8 octobre 2009

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Guide HAS des ALD hors liste Syndrome de Cushing, Atrésie de l’œsophage, Syndrome de Marfan et apparentés, Syndrome de Turner, Xeroderma pigmentosum, Agénésies dentaires Arthrite juvénile idiopathique Maladie de Rendu-Osler …

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical La poly pathologie invalidante Art. 322.3.4 : "La participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, dans les cas suivants : 4°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint : de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant. Ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse".

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical La poly pathologie invalidante Pour évaluer l’état invalidant : le schéma de WOOD Table des domaines d’incapacité : comportement communication locomotion manipulation soins corporels utilisation du corps dans certaines tâches (transports, activités domestiques, …) certaines situations particulières de dépendance.

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical La poly pathologie invalidante Degré d’incapacité dans chaque domaine (estimation) = fourchette de 5 niveaux : degré d’incapacité nul = 0 degré d’incapacité léger = 1 degré d’incapacité moyen = 2 degré d’incapacité important = 3 degré d’incapacité très important = 4 Caractère invalidant = incapacité jugée très importante dans un domaine (degré 4) ou incapacité jugée importante dans 2 domaines (degré 3 dans 2 domaines).

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Les autres ETM d’ordre médical Art. L 322-3-6 : enfants et adolescents atteints d’un handicap Concerne particulièrement les enfants atteints de surdité bilatérale profonde Art. L 322-3-12 : diagnostic et traitement de la stérilité Art. L 322-3-15 : soins aux mineurs victimes de sévices sexuels

LES CONSEQUENCES D’UNE AFFECTION EXONERANTE

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Sur les prestations en nature : prise en charge du ticket modérateur pour les seuls soins en rapport avec l’affection exonérante le médecin consulté doit prescrire les soins en rapport avec la ou les pathologies exonérantes dans la partie supérieure de l’ordonnancier bizone Sur les prestations en espèces : idem ALD non exonérante

LE SUIVI POST ALD

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Le suivi post ALD A l’ issue d’une sortie d’ALD et pour le suivi de la même pathologie 30, un dispositif d’exonération du ticket modérateur pour les actes médicaux et examens de biologie nécessaires peut être accordé. Ce dispositif ne peut être ouvert qu’à la demande du médecin traitant. La mention « suivi post ALD » doit figurer sur l’ordonnance et la feuille de soin.

LES EXONERATIONS DU TM D’ORIGINE ADMINISTRATIVE

3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative Hospitalisation de plus de 30 jours Hospitalisation à la naissance durant 30 jours Grand appareillage et FR inscrits à LPP Établissements d’éducation spéciale et professionnelle des enfants et ados handicapés

3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative Hébergement en centre pour handicapé ou dans un centre de lutte contre les maladies et dépendances Maintien au domicile (MDPH) Long séjour Allocation de solidarité personnes âgées, au titre d’un avantage vieillesse

2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical 3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative 2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical Pensions invalidité, pensions inaptitude vieillesse Rente AT/MP > 66% Programmes de prévention Dons d’organes Certains médicaments Certains actes CCAM

MERCI POUR VOTRE ATTENTION