PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DYSEXECUTIF Rééducation ou/et Psychothérapie Pinon-Vignaud M.L., Guérin-Billard A., Drapier-Ouvry I., Alix M. Hôpital de Jour Gériatrique, CH. La Rochelle.

Définition Les Fonctions exécutives renvoient à un ensemble de processus complexes (inhibition, résistance aux interférences, planification, flexibilité, contrôle,…) dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles. Elles sont nécessaires pour initier de nouvelles séquences d’actions en inhibant les réponses habituelles. Les Fonctions exécutives renvoient à un ensemble de processus complexes (inhibition, résistance aux interférences, planification, flexibilité, contrôle,…) dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles. Elles sont nécessaires pour initier de nouvelles séquences d’actions en inhibant les réponses habituelles.

Centre exécutif ou Administrateur Central (Baddeley). 4 fonctions. Flexibilité mentale (réorientation mentale). Flexibilité mentale (réorientation mentale). Mise à jour de l’information et contrôle des représentations mentales. Mise à jour de l’information et contrôle des représentations mentales. Inhibition de réponses dominantes. Inhibition de réponses dominantes. Capacité à coordonner 2 activités simultanément. Capacité à coordonner 2 activités simultanément.

Le syndrome dépressif- dysexécutif (Thomas, 2004) Fluences altérées. Fluences altérées. Mauvaises reconnaissances visuelles. Mauvaises reconnaissances visuelles. Traits paranoïaques. Traits paranoïaques. Perte d’intérêt dans les activités. Perte d’intérêt dans les activités. Peu de traits somatiques de la dépression. Peu de traits somatiques de la dépression. Profil caractéristique des patients accueillis en Hôpital de jour. Profil caractéristique des patients accueillis en Hôpital de jour.

REEDUCATION trois approches (Azouvi, Garches, 2003) Approche analytique, portant sur les déficiences. Approche analytique, portant sur les déficiences. Approche holistique, prise de conscience, verbalisation, thérapie de groupe. Approche holistique, prise de conscience, verbalisation, thérapie de groupe. Approche pragmatique centrée sur le quotidien. Approche pragmatique centrée sur le quotidien.

Prise en charge en hôpital de jour En atelier, les trois approches sont utilisées: En atelier, les trois approches sont utilisées: Prise de conscience, verbalisation. Prise de conscience, verbalisation. Travail / à la déficience. Travail / à la déficience. Adaptation au quotidien. Adaptation au quotidien. Psychothérapie: démarche plutôt cognitivo-comportementale: Psychothérapie: démarche plutôt cognitivo-comportementale: Remplacer un schéma comportemental par un autre. Remplacer un schéma comportemental par un autre. Travail de prise de conscience. Travail de prise de conscience. Auto-régulation. Auto-régulation.

Objectif de cette étude (I) Mettre en évidence que la façon de prendre en charge un patient âgé présentant ce type de syndrome est influencée par l’origine de la demande (psychiatre ou gériatre) donc de la première plainte (cognitive ou dépressive). Mettre en évidence que la façon de prendre en charge un patient âgé présentant ce type de syndrome est influencée par l’origine de la demande (psychiatre ou gériatre) donc de la première plainte (cognitive ou dépressive).

Objectifs (II) Soulager la plainte semble primordial mais n’y aurait-il pas une orientation plus adaptée car plus efficace ? Soulager la plainte semble primordial mais n’y aurait-il pas une orientation plus adaptée car plus efficace ? Comment la choisir ? Comment la choisir ? Quels critères utilisés pour une meilleure orientation ? Quels critères utilisés pour une meilleure orientation ? Utilité du bilan neuropsychologique. Utilité du bilan neuropsychologique.

METHODOLOGIE 30 patients. 30 patients. Moyenne d’âge de 75.5 Moyenne d’âge de tests réalisés: l’ERFC, le Trail- Making Test, la BREF de Dubois et l’échelle de Goldberg (dépression et anxiété). 4 tests réalisés: l’ERFC, le Trail- Making Test, la BREF de Dubois et l’échelle de Goldberg (dépression et anxiété). L’anosognosie est estimée. L’anosognosie est estimée. On note l'origine de la demande et la prise en charge choisie. On note l'origine de la demande et la prise en charge choisie.

RESULTATS Examen du profil cognitif Examen du profil cognitif Résultats aux tests. Résultats aux tests. Analyse des thérapeutiques choisies Analyse des thérapeutiques choisies Psychothérapie et atelier de stimulation cognitive. Psychothérapie et atelier de stimulation cognitive. Etudes de Cas Etudes de Cas Analyse du profil, Analyse du profil, Description de la prise en charge, Description de la prise en charge, Résultats obtenus. Résultats obtenus.

Profil Cognitif Analyse des résultats à L’ERFC (Gil 1987): Analyse des résultats à L’ERFC (Gil 1987): Moy de 39.71/50 (perte de points aux subtests mémoire, calcul et raisonnement). Moy de 39.71/50 (perte de points aux subtests mémoire, calcul et raisonnement). Analyse des résultats à La BREF de Dubois: Analyse des résultats à La BREF de Dubois: Moy de 11.6/18, pertes significatives au niveau de la flexibilité mentale, de la sensibilité à l’interférence et du contrôle inhibiteur. Moy de 11.6/18, pertes significatives au niveau de la flexibilité mentale, de la sensibilité à l’interférence et du contrôle inhibiteur.

TRAIL-MAKING TEST TMA TMA Aucun échec à cette épreuve, Aucun échec à cette épreuve, 53.3 % présente un ralentissement idéo-moteur significatif % présente un ralentissement idéo-moteur significatif. TMB TMB 80 % d’échecs dès l’exemple, 80 % d’échecs dès l’exemple, 14% réalisent l’épreuve avec en moyenne 3.5 erreurs, 14% réalisent l’épreuve avec en moyenne 3.5 erreurs, 6% ne font pas d’erreur mais écart d’un centile avec le TMA. 6% ne font pas d’erreur mais écart d’un centile avec le TMA.

ECHELLE DE GOLDBERG 50 % score significatif d’alerte (score seuil de 5) en faveur d’un syndrome anxio-dépressif (n=15). 50 % score significatif d’alerte (score seuil de 5) en faveur d’un syndrome anxio-dépressif (n=15). 40 % parmi eux sont pris en charge en psychothérapie (la majorité pour troubles du comportement). 40 % parmi eux sont pris en charge en psychothérapie (la majorité pour troubles du comportement). 2 typologies marquées, un profil végétatif (symptômes somatiques) et un profil dysphorique (nervosité, anxiété, colère). 2 typologies marquées, un profil végétatif (symptômes somatiques) et un profil dysphorique (nervosité, anxiété, colère).

Analyse des différentes prises en charge 46.6 % des patients sont orientés en atelier de stimulation cognitive, 87.5% ont été orientés par un gériatre % des patients sont orientés en atelier de stimulation cognitive, 87.5% ont été orientés par un gériatre % sont dirigés vers un soutien psychologique, 80% ont été orientés par un psychiatre % sont dirigés vers un soutien psychologique, 80% ont été orientés par un psychiatre. 20 % refusent toute prise en charge. 20 % refusent toute prise en charge % des patients sont anosognosiques sur le plan cognitif; les deux tiers de ces patients sont suivis en psychothérapie % des patients sont anosognosiques sur le plan cognitif; les deux tiers de ces patients sont suivis en psychothérapie.

Etudes de cas (I) Mr B (68 ans), trouble bipolaire diagnostiqué depuis 30 ans, plaintes mnésiques, très forte culpabilité avec idées d’indignité, suivi en psychothérapie: Mr B (68 ans), trouble bipolaire diagnostiqué depuis 30 ans, plaintes mnésiques, très forte culpabilité avec idées d’indignité, suivi en psychothérapie: MMSE à 29, subtest mémoire de l’ERFC avant Atelier 5/10 après 5/10, MMSE à 29, subtest mémoire de l’ERFC avant Atelier 5/10 après 5/10, BREF avant Atelier 11/18 après Atelier 17/18, BREF avant Atelier 11/18 après Atelier 17/18, Echelle de Goldberg > au seuil avant Atelier et au seuil avant Atelier et < au seuil après. Maintien de la psychothérapie, souhait du patient d’intégrer un autre Atelier de Stimulation. Maintien de la psychothérapie, souhait du patient d’intégrer un autre Atelier de Stimulation.

Etudes de cas (II) Mr D (81 ans), diagnostiqué MCI par un neurologue de ville, plutôt profil dysphorique: Mr D (81 ans), diagnostiqué MCI par un neurologue de ville, plutôt profil dysphorique: MMSE à 24, subtest mémoire de l’ERFC avant Atelier 3/10 après 5/10, MMSE à 24, subtest mémoire de l’ERFC avant Atelier 3/10 après 5/10, BREF avant Atelier à 8/18 après Atelier 12/18, BREF avant Atelier à 8/18 après Atelier 12/18, Echelle de Goldberg > au seuil avant et après atelier. Echelle de Goldberg > au seuil avant et après atelier. Après les séances d’Atelier, orientation vers une psychothérapie. Après les séances d’Atelier, orientation vers une psychothérapie.

Etudes de cas (III) Mr G (79 ans), plaintes mnésiques, troubles du sommeil, somatisations diverses, orientation vers une DFT: Mr G (79 ans), plaintes mnésiques, troubles du sommeil, somatisations diverses, orientation vers une DFT: MMSE à 20, subtest mémoire de l’ERFC à 5/10, après Atelier à 4/10, MMSE à 20, subtest mémoire de l’ERFC à 5/10, après Atelier à 4/10, BREF avant Atelier 13/18 après 9/18, BREF avant Atelier 13/18 après 9/18, Echelle de Goldberg, avant Atelier > au seuil et au seuil et < au seuil après atelier. Incidence sur le comportement. Série d’atelier reconduite, passage du niveau 1 au niveau 2. Série d’atelier reconduite, passage du niveau 1 au niveau 2.

CONCLUSION Anosognosie = psychothérapie Anosognosie = psychothérapie Echelle de Goldberg:< au seuil Echelle de Goldberg:< au seuil BREF>11, TMA non ralenti = Stim Cog N1, BREF>11, TMA non ralenti = Stim Cog N1, BREF< 11 = Stim Cog N2. BREF< 11 = Stim Cog N2. Echelle de Goldberg:> au seuil Echelle de Goldberg:> au seuil Culpabilité, dépression = psychothérapie puis Atelier (N1 si BREF>11 et N2 si BREF 11 et N2 si BREF<11), Anxiété avec profil dysphorique ou végétatif, Atelier (N1 ou N2 suivant la BREF) puis psychothérapie. Anxiété avec profil dysphorique ou végétatif, Atelier (N1 ou N2 suivant la BREF) puis psychothérapie.