Nouveautés en alcoologie Quels impacts sur la prise en charge en médecine de ville ? Dr Chalard – Addictologie - CHSY FMC Joigny 25 Septembre 2014

NOUVAUTES Evolution dans le concept de dépendance Nouveaux objectifs thérapeutiques Nouveaux traitements Nouvelle offre de soin locale

LE CONCEPT DE DEPENDANCE L’évolution du DSM

ADDICTIONS DEFINITION DSM-4 Les modes d’usage Usage Consommation qui ne comporte aucun risque de complication, ni de dommage Usage à risque Consommation à risque d’entraîner des dommages et des complications Usage nocif ou abus Consommation répétée ou non provoquant des problèmes de santé et/ou sociaux (professionnels, judiciaires, familiaux) Dépendance

DEPENDANCE OMS « Etat psychique et quelquefois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une drogue, se caractérisant par des modifications de comportement et par d’autres réactions, qui comprend toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelquefois d’éviter les malaises de privation »

DEPENDANCE PSYCHIQUE DEPENDANCE PHYSIQUE Etat mental caractérisé par une impulsion qui conduit à l’usage périodique ou continu d’une drogue dans le but de créer un plaisir ou d’annuler une tension DEPENDANCE PHYSIQUE Exigence de l’organisme nécessitant pour conserver son équilibre, l’apport régulier d’une substance chimique exogène Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets Sevrage: signes physiques dus au manque disparaissant en reprenant le produit

DSM-4 ET ADDICTIONS L’Abus Critères d’abus selon le DSM 4 Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une période de 12 mois : utilisation répétée d'une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école, ou à la maison utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.

DSM-4 et ADDICTIONS La dépendance Critères de dépendance selon le DSM-4 Au moins 3 critères sur 7 sur au moins 12 mois consécutifs: Tolérance: besoin de quantités plus fortes pour obtenir les mêmes effets Sevrage: syndrome de sevrage caractéristique de chaque produit, soulagé par la prise de cette substance 3. Substance prise en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu Désir persistant d’arrêter ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance Temps important consacré à la recherche du produit, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets Répercussion ou abandon des activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de l’utilisation de la substance Poursuite de la consommation alors que la personne sait qu’elle souffre d’un problème psychologique ou physique causé ou exacerbé par la substance

DSM-5 et ADDICTIONS DSM-5 Disparition de l’abus et de la dépendance remplacés par les « troubles liés aux substances » Disparition du critère de répercussion judiciaire Apparition de la notion de « craving »: envie très forte de consommer Ajout de notion de sévérité en fonction du nombre de critères (2,4 ou 7)

DSM 5 Trouble lié à l'usage de l'alcool Critères DSM 4 Dépendance DSM 4 Abus DSM 5 Trouble lié à l'usage de l'alcool Désir persistant x Perte de contrôle Temps passé Tolérance Syndrome de sevrage Abandon des activités Poursuite malgré les conséquences physiques et psychologiques Incapacité à remplir obligations majeures Situations dangereuses Problèmes judiciaires Utilisation répétée malgré les problèmes sociaux Craving Trouble léger: 2-3 critères Trouble modéré:4-6 Trouble sévère:7-11

DSM 4 et ADDICTIONS

DSM 5 et ADDICTIONS « Troubles liés à l’usage de l’alcool » Trouble sévère Trouble modéré Trouble léger

DSM 5 et ADDICTIONS Apparition du jeu pathologique Description de l’intoxication au cannabis Syndrome de sevrage cannabis Intoxication caféine Syndrome sevrage caféine

NOUVEAUX OBJECTIFS THERAPEUTIQUES La baisse de consommation L’abstinence Les deux

EN FRANCE 5 Millions de personnes avec troubles liés à l’usage de l’alcool, dont 2 millions avec sévérité forte Hommes > Femmes (2/1) 45000 décès/an 20% des décès chez les 35-64 ans 20 % des accidents du travail 60 % des crimes (agressions, viols, meurtres) 20 % des patients hospitalisés sont en difficulté avec l’alcool 26 % des patients des Urgences

EN FRANCE Seulement 10 % des sujets ayant un trouble lié à l’usage de l’alcool entament une démarche de soin Pourquoi ?

EN EUROPE

Nouvelles stratégies L’abstinence reste un objectif idéal mais peu de patients adhèrent à cet objectif Quelle que soit l’intensité du trouble lié à la consommation d’alcool, on proposera la réduction de consommation, comme alternative à l’abstinence Stratégies centrées sur le patient: C’est le patient qui détermine ses propres objectifs, et qui développera les efforts nécessaires pour y parvenir Pour le patient, parvenir à diminuer sa consommation renforce le sentiment d’efficacité personnelle. Il peut alors revoir ses objectifs vers la réduction à des consommations minimales, voire l’abstinence.

Nouvelles stratégies

NOUVEAUX TRAITEMENTS Baclofène Nalmefène SELINCRO®

Cibles des traitements SEVRAGE: Benzodiazépines + vitamines+ hydratation AIDE AU MAINTIEN D’ABSTINENCE Effet antabuse: ESPERAL® disulfiram Effet anti-craving AOTAL® : acamprosate REVIA ® : naltrexone Baclofene REDUCTION DE CONSOMMATION Baclofène SELINCRO ®: Nalmefène

BACLOFENE EFFET RECHERCHE À hautes doses, diminue les envies de boire = anti craving Le craving est la principale cause de rechute après sevrage

BACLOFENE MODE D’ACTION agoniste des récepteurs GABA B Le GABA B a une action inhibitrice sur la libération de la dopamine, Nt du plaisir. Donc le baclofène à fortes doses inhibe le renforcement positif de l ’alcool et le craving

BACLOFENE: la RTU INDICATIONS: - aide au maintien de l’abstinence après un sevrage - aide à la réduction progressive de consommation - après échec des autres méthodes

BACLOFENE CONTRE-INDICATIONS Mineurs Femmes enceintes Situation sociale rendant le suivi aléatoire Conducteurs de machines ou voiture pdt la titration Certaines comorbidités psychiatriques Psychoses dont schizophrénie Trouble bipolaire Dépression d’intensité sévère Si dépression modérée, avis psychiatrique Épilepsie ou ATCD de crise comitiale Maladie de Parkinson Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire sévères Porphyrie Addiction à d’autres produits

BACLOFENE AU PREALABLE - moyen de contraception efficace chez les femmes - biologie avec NFP, iono, bilan hépatique, TP - CDA: consommation déclarée d’alcool - Evaluation du craving: entre 0 et 10 - S’engager dans un suivi en Centre d’addictologie - remboursé à 30%

BACLOFENE POSOLOGIE 2 temps: - phase de titration: on augmente progressivement les doses jusqu’à disparition du craving. La RTU recommande entretien au moins téléphonique tous les 15 jours, et au moins 1 x / mois en direct - phase d’entretien: une fois la craving disparu, on reste aux mêmes posologies ou on diminue très progressivement. Consultation en direct au moins 1 x / mois

BACLOFENE Augmentation très progressive Baclofene 10mg: ½. ½. ½ pdt 2-3 jours Puis ½. ½. 1 pdt 2-3 jours Puis ½. 1. 1 pdt 2-3 jours Puis 1. 1. 1 pdt 2-3 jours Puis ↑ de 1 cp / jour tous les 3 jours Posologie maximale: 300 mg / jour Conduite automobile interdite durant la phase de titration

BACLOFENE Quand posologie ≥ 120 mg / jour: nécessité d’un 2ème avis médical - Quand posologie ≥ 180 mg/jour: nécessité d’un avis addictologique

BACLOFENE DIMINUTION DU BACLOFENE - soit en cas d’apparition d’effets secondaires - soit après phase de titration ↓ de 1 à 1.5 cp tous les 2 jours

BACLOFENE EFFETS SECONDAIRES Très fréquente: sédation, le plus souvent modérée, parfois sévère Fréquents : insomnie, vertiges, euphorie, tremblements, nausées Rares: paresthésies, arthralgies, acouphènes, OMI Très rares mais graves: confusion, coma, crises convulsives, syndrome de sevrage, hallucinations, état maniaque

Nalmefène SELINCRO® MODE D’ACTION Antagoniste opiacé des récepteurs µ et δ Agoniste partiel des récepteurs κ Diminue le renforcement positif de l’alcool

Nalmefène SELINCRO® INDICATION Réduction de la consommation d’alcool chez les patients consommateurs à risque élevé ou très élevé En l’absence de symptômes de sevrage physique En association avec suivi psycho-social CDA > 6 verres standard / jour (60 g / j) chez l’homme > 4 verres standard / jour (40 g / j) chez la femme Si le patient ne parvient pas à réduire seul sa consommation après 15 jours

Nalmefène SELINCRO® CONTRE-INDICATIONS Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale sévère Toxicomanie aux opiacés présente ou suspectée, traitement par analgésie opioïdes, traitements de substitution aux opiacés (Buprenorphine, méthadone) ATCD récent de syndrome de sevrage aigu à l’alcool Allergie à la substance active ou à un excipient Intolérance galactose, déficit en lactase ou sd de malabsorption

Nalmefène SELINCRO® POSOLOGIE 1 cp / jour le jour ou le besoin de boire de l’alcool se fait ressentir De préférence 1 à 2 h avant de commencer à boire de l’alcool Si le patient a commencé à boire, prendre le cp dès que possible

Nalmefène SELINCRO® EFFETS SECONDAIRES Nausées, sensations vertigineuses, insomnie, céphalées + rarement: état confusionnel, hallucinations, dissociations

Nalmefène SELINCRO® RESULTATS ETUDES TAC Consommation quotidienne d’alcool HDD Nombre de jours de forte consommation/ mois

Chez les patients présentant un niveau de consommation d’alcool à risque élevé ou très élevé (> 60 g/j pour les hommes et > 40 g/j pour les femmes), ces études ont démontré un bénéfice clinique à 6 mois sur la réduction du nombre de jours de forte consommation (Heavy Drinking Days [HDD]) de 23 HDD à 9 HDD par mois et sur la consommation totale d’alcool quotidienne (Total Alcohol Consumption [TAC]) de 102 g à 40 g/j, ainsi que sur le score de sévérité CGI (Clinical Global Impressions) [tous p < 0,05 versus placebo] (figure 2)

Cette efficacité du nalméfène est retrouvée dans une autre étude, SENSE, sur une durée de suivi de 1 an : chez les patients présentant un niveau de consommation d’alcool à risque élevé ou très élevé, on a observé une réduction du nombre de 19 HDD à 7 HDD par mois, et une réduction de la TAC de 100 g/j à 33 g/j (p < 0,05 versus placebo) [figure 3].

Nalmefène SELINCRO® Suivi du traitement: tous les mois Suivi journal de bord: nb de verres par jour nb de jours avec fortes consommations observance médicamenteuse Changements liés à la réduction ? Si au bout d’un mois, pas de réduction: envisager l’arrêt. Interroger le patient s’il souhaite changer de stratégie (abstinence ?) Si réduction persistante à 6 mois, discuter avec le patient un arrêt ou non

Nalmefène SELINCRO® Sorti le 19/09/14 Boîte de 14 Prix public TTC = 50,67 euros Remboursable à 30 %

Conclusion: baclofene - nalméfène Ne prescrire que si le patient présente une motivation au changement (à réduire sa consommation, ou à l’arrêter) Nécessaire à l’observance médicamenteuse Nécessaire au suivi psycho-social associé Valoriser les diminutions de consommation et les changements, mêmes minimes Cela renforce la motivation et le sentiment d’efficacité personnelle

Suivi médico-psycho-social localement ANPAA 89 CSAPA Auxerre: médecins, suivi psycho-social 8 rue du colonel ROZANOFF, 03.86.51.46.99 CSAPA Sens: médecins, IDE, suivi psycho-social Zone écoparc, 43 rue du 19 mars 1962: 03.86.95.10.71 Permanences CSAPA: suivi psycho-social Joigny (CH): Mme ROLLAZ 06.71.27.16.37 Toucy (CG):Mme ROLLAZ 06.71.27.16.37 Migennes (CCAS): Mme SAUTIER 06.83.76.82.54 Villeneuve/yonne (mairie):Mme CANOOT 03.86.95.10.71

Suivi médical Dr Joel LACOUR CHSY: 3 bd Vauban 89000 AUXERRE 03 86 72 99 99 CHSY: 4 avenue Pierre Scherrer 89000 Auxerre 03.86.94.38.71 Pas de Cs externe sauf préadmission Louis David et Valentin Magnan Dr Chalard/Dr Abalache: Cs baclofène (> 180 mg/j)