MALADIE CORONAIRE STABLE

Définition Coronaropathies ne relevant pas de synd coro aigu - angor stable - coronarien connu asymptomatique sous tt - symptômes pour la 1er fois mais l’anamnèse confirme la présence depuis des mois - asymptomatique

Cas clinique Mr B 50 ans consulte pour doul.thoraciques depuis 6 mois Retro sternale constrictives, survenant à l’effort importants, cèdent qq minutes après arrêt de l’effort Pas d’atcds Fume 15 cig/j depuis 20ans, 85 kg/1m75 Ex clinique normal, TA 150/90 fc 74/min

Comment définir le type de douleur thoracique que décrit ce patient? A partir de ces donnes pouvez estimer avec une fourchette de 10% quelle est la probabilité de présence de maladie coronaire chez ce patient?

Caractéristique Angor typique : 3 critères Angor atypiques:2 critères Douleur non angineuse: non lié a l’effort et insensible à la trinitrine

Evaluer la probabilité a priori 3 facteurs: âge , sexe, caractéristique de l’angor

Douleurs non angineuses Angor Typique Angor Atypique Douleurs non angineuses Age H F 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 15 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 44 17 70-79 89 68 54 24 + de 80 93 76 78 65 32

Probabilité faible (< 15%): femme de moins de 50 ans avec un angor atypiques et chez les femmes de moins de 60 ans avec des doul non angineuse il n’est pas utile des examens complémentaires a la recherche d’une MCS Rechercher une autre affection

Probabilité intermédiaire: entre 15 et 65% Recourir à une imagerie médicale non invasive dont EPREUVE D EFFORT 66 et 85% Test fonctionnel d’imagerie non invasive Probabilité élevé : 85% : homme de 70 ans angor typique: pas utile de réaliser des ex complémentaire diagnostique, évaluer pronostic++

Score de marburg age/ sexe f de > 65ans h> 55ans 1 point Pathologie vasculaire connue 1 Le patient pense c’est son cœur 1 La douleur augmente à l’effort 1 La douleur n’est pas reprodu palpati 1 Faible risque: 0-2 points, risque interme:3 points; risque elévee : 4-5 points

Orienter le patient vers le cardiologue pour confirmation diagnostique En attendant Examens biologiques: hémogramme, glycémie, créatinine, bilan lipidique A titre exceptionnel troponine: pour une doul survenue 72h auparavant et que on suspecte un SCA sans complication

Ecg de repos Onde q pathologiques BBG Anomalie de segment ST ou de l’onde T NORMAL RADIOGRAPHIE DU THORAX: suspicion maladie pul ou insuff cardiaque

Ce qu’il faut eviter Réaliser des examens sans tenir compte de l’evaluation pre test Exclure un angor stable sur la normalité de l’ecg Doser la troponine en ambulatoire sauf exception Doser Hba1c pour diagnostiquer diabete Doubler des examens biologiques entre MG et cardio

Confirmer le diagnostic de maladie coronarienne Evaluer la probabilité post test en fonction de probabilité pré test, sensibilité et spécificité des tests TEST D EFFORT- imagerie de stress- scanner coronaire A proposer quand risque pré test 15- 85% CORONAROGRAPHIE a visée diagnostique seulement en cas d’explo non invasives non concluantes

Réaliser une échographie trans thoracique de repos avant toute explo Exclure des autres causes FEVG Si FEVG>50% epreuve d effort ou autres tests < 50% EE seulement en cas d’impossibilité d’imagerie de stress, coroscanner eventuel

3 possibilitées Ils sonts non concluants; 2eme test non invasif, coro scanner ou coro diagnostique Ils sont en faveur d’une ischémie: étape de stratification de risque Ils éliminent une ischémie: chercher autre cause

Une coro est justifiée Chez les patients qui ne peuvent pas avoir une imagerie de stress Chez les patients avec un angor typique et une FEVG < 50%

Annoncer le diagnostic et décrire les signes d’alerte Demande d’ALD CO MOBIDITE anémie, hyperthyroïdie, diabète, hta, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, artériopathie des MI

Ce qu’il faut éviter Faire une coro chez les patients angineux: - qui refusent des procédures invasives - qui préfèrent éviter une revascularisation - qui ne sont pas candidat pour angioplastie ou pontage -ou chez qui on pense que la revascularisation n’ameliorera pas l’etat fonctionnel ou l’esperance de vie

ETAPE 3 STRATIFICATION DE RISQUE Haut risque: mortalité annuelle > 5% Risque intermédiaire : entre 1 et 3% Risque bas < 1%

Evaluation clinique Pas de score clinique l’age Diabète HTA Tabagisme actif Dyslipémie non traitée Insuffisance rénale Maladie vasculaire periph

Atcds SCA Signes d’insuffisance cardiaque Sévérité de l’angor: classification société canadienne de cardio 1 activité physique ordinaire ok 2 légère limitation 3 limitation marquée 4 angor au repos

ETT: FEVG EVALUATION PAR LES TESTS EE: importance de sous-décalage, niveau d’effort atteint, symptomes imagerie: risque haut: ischémie plus de 10% risque intermédiaire:entre 1 et 10% risque bas: pas d’ischémie

Patients asymptomatiques Il n’existe pas de données sur la façon de prendre en charge les patients asymptomatiques En dehors des patients a haut risque cv le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse par des tests fonctionnels n’est pas recommandé

Ce qu’il faut éviter Ignorer la FEVG Multiplier des examens irradiants Réaliser une coro si les explorations non invasives ont montré un risque faible et: - en l’absense de symptomes invalidant - ou les symptômes sont contrôles medicalement

ETAPE 4 TRAITEMENT Glycémie a jeun 1.40 LDL 1.39, HTA 150/90, surcharge pondérale Angor stable , ischémie peu étendue Quelle ordonnance?

TRINITRINE en spray KARDEGIC 75 mg 1 sachet/J BETABLOQUANT OU INHIBITEUR CALCIQUE STATINE 1 CP LE SOIR IEC OU ARA GESTION DU MODE DE VIE

OBJECTIFS TENSIONNELS < 80 ANS >140/90 > 80 ANS >160/90 OBJECTIF LIPIDIQUE LDL < 1G STATINE SEULE VALIDE DIABETE < 7% POUR PERSONNE ROBUSTE <8% POUR PERSONNE FRAGILE AAP: aspirine a faible dose clopidogrel si contre indication aspirine ou AOMI associé

Etape 6 suivie Assuré par le MG Consultation cardio tous les 6 mois 1ere année, puis consult annuelle

Notre patient ECG DE REPOS normal EE 180 WATTS , dernier palier une légère doul thoracique, sous décalage de ST 1 mm vous faites quoi ? TRAITEMENT MEDICAL OU COPRONAROGRAPHIE ?

CRITERES PRONOSTIC ECG D'EFFORT HR FAIBLE APTITUDE A L EFFORT SOUS DECALAGE PRECOCE, PLUS DE 2 MM IMAGERIE FONCTIONNELLE HR : ISCHEMIE PLUS DE 10% A LA SCINTI, > 3 SEG/16 EC INTERMED : ISCHEMIE DE DEGRE MOINDRE BAS RISQUE : PAS D 'ISCHEMIE CORO SCAN HR : LESIONS PROXIMALES TRITRONC ou TC ou IVA OST RISQUE INTERMED AUTRES LESSIONS SIGNIFICATIVES BAS RISQUE : COROSCAN NORMAL

FAUT IL REALISER UNE CORO CHEZ TOUT CORONARIEN STABLE FAUT IL REALISER UNE CORO CHEZ TOUT CORONARIEN STABLE ? CORO INUTILE LORSQUE LA RECHERCHE DE L'ISCHEMIE EST NEGATIVE CORO INDISPENSABLE LORSQU'UNE ISCHEMIE DE MAUVAIS PRONOSTIC CORO D'EMBLEE SI ANGOR TYPIQUE SEVERE A PROBABILITE CLINQUE ELEVEE( > 85%) CORO CHEZ LES PATIENTS A PROBABILITE CLINIQUE DE PLUS DE 65% AVEC TEST NON INVASIFS LITIGIEUX

Pas d'indication de coro chez notre patient ETUDE COURAGE 2300 coronariens mono a tritronculaires , ayant un angor stable : évaluation angioplastie versus absence d'angioplastie en sus de traitement médical suivi 3ans critères risque de décès et infarctus non fatal résultats pas de différence entre les 2 groupes

Traitement médical instauré , il va bien suivi par MG 5 ans après 2 éléments nouveaux : patient devient diabétique douleurs thoraciques réapparaissent EE rapidement positive coro est elle justifié ?

La coronarographie montre thrombose du segment moyen de la coronaire droite sténose serrée IVA PROX stenose circonflexe tronc commun normal fonction vg normale quel est votre choix thérapeutique ? Traitement médical exclusif ? Angoiplasties ? Pontage aorto coronaires ?

2 essais thérapeutiques disponibles ETUDE SYNTAX : 1800 coronariens tri tronulaires et/ou tronc commun a 5 ans moins d’événements chez les patients ayant eu des pontages que chez ceux ayant eu des angioplasties 26,9% versus 37% et notamment moins d'infarctus de myocarde 3,8% vs 9,7% ( p<0.0001) ; il n’y a pas de différence significative en terme de mortalité totale ETUDE FREEDOM : 1900 diabétiques supériorité de la chirurgie de pontage en termes des événements du critère primaire avec une diminution de la mortalité totale et des infarctus du myocarde non fatals mais avec une augmentations significatives des AVC non fatals

Reconnaitre un syndrome coronarien aigu et gérer l’urgence Obstruction complète ou incomplète d’une artère coronaire Appeler 15 pou hospitalisation en urgence Soulager la douleur En absense d’allergie aspirine 300 mg per os ou iv Oxygene seulement st sat < 94% Surveiller pouls, TA, le rythme cardiaque

09/11/2014