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Démographie Du grec dêmos « peuple » et graphie « écrire ». Pertinent pour les médecins parce que la structure de la population détermine les types de patients qui constituent leur clientèle (proportion d’enfants, de personnes âgées, d’immigrants?) Principaux facteurs démographiques au Canada : - Baisse du taux de natalité - Vieillissement de la population - Immigration Tous ces facteurs auront une influence profonde sur votre pratique médicale future...

Baisse du taux de natalité Les taux de natalité au Canada ont chuté sous le seuil du taux de reproduction (remplacement). Toute notre croissance démographique provient de l’immigration. Pourquoi le déclin? Urbanisation, manque d’espace; économie du travail moderne (contraste avec l’agriculture); Coûteux d’avoir un enfant, et trouver un emploi implique aller à l’université, etc. L’effondrement de la natalité est mondial De nos jours, partout dans le monde, chaque femme a la moitié du nombre d’enfants par comparaison à La population a déjà commencé à diminuer en Russie et au Japon. Et puis après? Moins d’obstétriciens? Écoles vides? Moment venu d’investir dans les foyers de soins? Avoir moins d’enfants, initialement, veut dire qu’on a plus d’argent, mais qu’est-ce qui arrive quand les parents vieillissent? Qu’est-ce qui se passe en Chine? Peut entraîner un changement social sur le plan de la composition ethnique de la population.

Vieillissement de la population Notre population vieillit. Voici l’âge moyen des Canadiens : Année % ≥ 65 ans 12,315,917,822,6 (Vous terminez votre résidence) Réunion des anciens de 10 ans Réunion des anciens de 30 ans Ratios de dépendance Désigne le rapport entre la population en âge de travailler et la population de personnes jeunes et âgées qui doit être prise en charge par cette population en âge de travailler. Initialement, la baisse des taux de natalité a amélioré le ratio de dépendance, ce qui a accru l’argent disponible pour les biens de consommation. Mais... - à mesure que les parents vieillissent (moi!), il y a moins de personnes en âge de travailler (vous) pour payer les impôts pour mes soins de santé quand je serai âgé et que j’aurai besoin de soins coûteux. Cette situation sera particulièrement difficile pour les pays pauvres qui vieilliront avant de devenir riches. Le Canada, au moins, est devenu riche avant de devenir vieux. Et puis après? Demande élevée de gériatres! Les personnes âgées consomment plus de soins de santé, ce qui signifie que les coûts vont probablement augmenter. - Bien que les personnes âgées fassent peut-être maintenant des efforts pour rester en forme? Il y aura moins de personnes en âge de travailler pour payer la facture des impôts pour le nombre croissant de personnes âgées : ratios de dépendance

Les coûts des soins sont dictés par l’âge des patients... Dépenses de santé du gouvernement par personne par année selon l’âge des patients, Ontario, 2002 Âge des patients Source : ICIS, 2005, Tendances des dépenses nationales de santé, Quel sera donc l’impact du vieillissement de la population sur les coûts des soins? Qui payera? Quelles seront les conséquences sur vos impôts?

Composition ethnique de la population canadienne Tiré du Recensement de 2006 : Le Canada compte 6,2 millions de personnes nées à l’étranger : soit 19,8 % de la population, mais plus de 28 % pour l’Ontario. Les immigrants représentent > 200 pays; 70 % n’ont ni l’anglais ni le français comme langue maternelle (par comparaison, les personnes nées à l’étranger représentent 12,5 % de la population des États-Unis et 22 % de celle de l’Australie). Entre 2001 et 2006, le Canada a accueilli 1,1 million d’immigrants - 58 % en provenance d’Asie et du Moyen-Orient (14 % de Chine) - environ 10 % en provenance d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud et des Caraïbes - 10 % d’Afrique - la plupart de ces personnes étaient en âge de travailler. Le profil d’immigration change : - En 1971, 60 % des immigrants venaient d’Europe; 12 % d’Asie. - Aujourd’hui, 16 % des immigrants viennent d’Europe et un nombre croissant d’Europe orientale. Plus de Russes que de Français immigrent maintenant au Canada. Les minorités ethniques sont souvent moins nanties que le reste de la population. Ce type d’inégalités peut influencer la santé.

Inégalités et santé Pendant les périodes d’épidémies et de pandémies, les profils de santé reflètent la richesse absolue d’une nation : les pays les plus pauvres souffrent le plus. L’enrichissement des pays entraîne typiquement des disparités économiques croissantes entre les personnes (quelques-unes deviennent très riches; beaucoup demeurent très pauvres). Certains pays utilisent un système d’impôt progressif pour transférer la richesse aux pauvres (comme en Scandinavie). D’autres pays le font dans une moindre mesure (États-Unis) et conservent une plus grande répartition de richesse personnelle. Une découverte cruciale, dans les années 1990, a révélé que dans les pays riches, la santé globale varie davantage selon le niveau de disparité du revenu que selon le niveau moyen de revenu. Ainsi, c’est pire d’être pauvre dans un pays riche qu’être pauvre dans un pays pauvre. C’est le revenu relatif plus que la richesse absolue qui compte. r = -0,81 Coefficient Gini d’égalité de distribution de la richesse Suède Pays-Bas Norvège R.-U. Jap Can. Aus É.-U. Allem. Fr. Esp. Égalité supérieure Égalité moindre Espérance de vie, 1996

Ainsi, la population change. Mais quelles maladies allez-vous traiter? Les profils de maladie varient entre les pays et évoluent dans le temps; beaucoup de Canadiens viennent de l’étranger. Vous allez donc voir une grande variété de maladies étranges et cela changera également pendant la durée de votre carrière. Commençons par la vue d’ensemble :

Profils de maladie dans le monde Les profils de maladie évoluent et interagissent avec les changements sociaux parallèlement à l’évolution des sociétés. Ce phénomène peut être décrit de plusieurs façons : StadeProfils de maladie typiques Espérance de vie typique Exemples Peste et famine La malnutrition et les maladies infectieuses prédominent 35+ Afrique subsaharienne Recul des pandémies L’amélioration de la santé publique accroît la survie; la population vit assez longtemps pour développer des maladies chroniques 55+ Asie du Sud; Amérique latine; Caraïbes Maladies dégénératives et maladies causées par l’homme Apport calorique accru, usage du tabac, etc. Cancer et maladies cardiovasculaires 65+ Europe orientale; Moyen- Orient; Inde urbaine; Afrique du Nord Maladies dégénératives retardées La prévention retarde l’apparition et le traitement améliore la survie; démence, ostéoporose, etc. 75+ Pays du G-8

Notre santé s’est considérablement améliorée! Décès par 1000 personnes Taux de mortalité bruts et standardisés selon l’âge, Canada, On peut utiliser les taux de décès pour décrire la santé : plus ils sont faibles, plus la durée de vie moyenne augmente. Mais comme les personnes âgées sont plus susceptibles de mourir que les jeunes, on s’attend à un taux de décès plus élevé chez la population âgée. Le taux « standardisé selon l’âge » (rouge) tient compte de cette variable afin de donner une comparaison juste. Le fait que la ligne rouge diminue plus rapidement que la ligne bleue montre que les résultats sont même meilleurs que les chiffres bruts le laissent croire. Notre risque de mourir au cours de la prochaine année est maintenant la moitié de ce qu’il était en 1920.

Voici les principales causes de décès au Canada en 2004 : Observez la faible proportion de maladies infectieuses (<2% de la totalité des décès). Il s’agissait jadis des principales causes de décès. Qu’est-ce qui a changé?

La fin des maladies infectieuses? Durant les années d’optimisme qui ont fait suite à la Seconde Guerre mondiale, les humains ont semblé remporter la victoire contre les agents pathogènes. Les antibiotiques pouvaient guérir les maladies bactériennes comme la tuberculose et la fièvre typhoïde; les vaccins pouvaient prévenir les maladies d’enfance comme la polio, la coqueluche et la diphtérie. Mais... ● Dans les années 1950, la pénicilline commence à perdre de sa capacité de combattre Staphylococcus aureus; ● Dans les années 1960, de nouvelles souches de grippes prennent naissance en Chine et se répandent dans le monde entier; ● Dans les années 1970, on assiste à une résurgence des maladies transmises sexuellement menant plus tard au sida; ● De nouvelles maladies apparaissent : maladie des légionnaires; maladie de Lyme; choc toxique staphylococcique; Ebola; ● La résistance aux antibiotiques devient un problème important. Changements pertinents pour les maladies infectieuses : Voyages internationaux Mondialisation de l’approvisionnement alimentaire et transformation centralisée des aliments Croissance démographique, urbanisation et entassement démographique accrus Mouvements des populations attribuables aux guerres civiles, à la famine, aux catastrophes naturelles et aux catastrophes causées par l’homme Irrigation et déboisement qui modifient l’habitat d’insectes et d’animaux vecteurs de maladies Comportements humains changeants comme l’utilisation de drogues intraveineuses et les comportements sexuels à risque Utilisation accrue d’agents antimicrobiens et de pesticides accélérant le développement d’une résistance aux médicaments

Les pandémies Une pandémie est une épidémie qui franchit les frontières internationales et affecte un grand nombre de personnes dans une très vaste région géographique du monde. Le VIH / sida en est un exemple; la grippe menace d’atteindre des proportions pandémiques. Un peu d’histoire : La grande pandémie de « grippe espagnole » de a décimé entre 20 et 40 millions de personnes. Les mouvements de personnes après la guerre ont contribué à répandre le virus. La grippe espagnole pourrait très bien constituer la pandémie la plus dévastatrice de l’histoire bien que la peste noire (vers 1342) ait été plus meurtrière. La planète se prépare à une nouvelle pandémie de grippe. La crise mineure du SRAS à Toronto nous a donné un aperçu de l’impact dévastateur probable. Bien que le terme « pandémie » soit habituellement réservé aux maladies transmissibles, croyez-vous qu’il serait justifié de l’appliquer à d’autres problèmes de santé : l’obésité, la pauvreté?

Les percées médicales Les développements médicaux comme les vaccins, l’antisepsie, les antibiotiques, l’obstétrique à risque élevé… ont tous eu une très grande influence sur les profils de morbidité et de mortalité. Cependant, il faut rappeler que la plupart des gestes des médecins aident des patients qui ont déjà une maladie plutôt que de modifier le profil de maladie sous-jacent au sein de la population. Les déterminants de base de la santé et de la maladie se situent à l’extérieur de la médecine et comprennent des facteurs comme l’hygiène, l’environnement de travail, la pauvreté, la guerre, etc. Souvent appuyée par des mesures législatives, la santé publique s’attaque à un certain nombre de ces facteurs. On constate l’impact de la santé publique (par opposition à la médecine clinique) quand on voit le déclin de maladies comme la rougeole ou la tuberculose, en grande partie éliminées avant le développement d’un vaccin efficace. Début de l’immunisation Taux de décès (par million) dû à la rougeole, chez des enfants < 15 ans Angleterre et pays de Galles,

Cas exemplaires de prévention Prévenir les problèmes de santé avant qu’ils ne surviennent peut sembler peu excitant comme travail pour le médecin, mais est sensé sur le plan pratique, économique et moral. Voici quelques exemples : La baisse des collisions de la route est un cas exemplaire majeur au Canada : Caries dentaires À la suite de la fluoruration de l’approvisionnement en eau, le nombre de caries dentaires a chuté de plus de la moitié. Que peuvent donc faire les médecins pour contribuer à ce genre d’efforts?

Immunisation L’immunisation compte parmi les grandes réalisations de la médecine. Rien ne peut rivaliser sur le plan du nombre de vies sauvées. Comparons l’époque pré-immunisation à aujourd’hui. Aux États-Unis : En 1921, la diphtérie entraîne décès. En 1997, seulement 5; En 1941, la rougeole entraîne décès. En 1997, 135; En 1952, la polio cause décès; en 1997, aucun. Et la liste continue... Les personnes devraient-elle avoir le droit de refuser d’être vaccinées d’après vous?

Le système de santé (y compris la santé publique) revêt donc une importance critique bien qu’il soit loin d’être la seule influence sur les profils de santé. Comment se porte notre système de santé?

Main-d’œuvre en santé Médecins par personnes, Ontario, À la gauche du diagramme, le nombre de médecins n’augmente pas au même rythme que la croissance démographique. Ici, l’augmentation de la capacité des écoles de médecine commence à porter fruit. La Belgique a deux fois plus de médecins par 1000 personnes que le Canada. Le ratio canadien est également inférieur aux ratios américain, australien et britannique. L’augmentation des inscriptions dans les facultés de médecine signifie que le nombre de médecins en Ontario augmente lentement. Il suit le rythme de la croissance démographique, MAIS... - le vieillissement de la population implique une augmentation de la demande de soins; - l’âge moyen des médecins a augmenté de 10 ans depuis 1995; beaucoup vont bientôt se retirer - les nouveaux médecins ne travaillent pas autant d’heures qu’auparavant (on observe un % croissant de femmes qui ont d’autres responsabilités). Au début des années 90, le gouvernement de l’Ontario réduit l’inscription dans les écoles de médecine et les programmes de résidence.

Pertes et gains annuels de personnel 2. Infirmières en Ontario, Migration de médecins entre le Canada et les É.-U., Net

Coûts des soins de santé Les dépenses totales du gouvernement de l’Ontario en 2002 s’élevaient à 83,9 milliards de $; Dépenses en soins de santé – 32,8 milliards de $ (39 %) Les hôpitaux représentaient l’élément de coût le plus important à 14,8 milliards de $ (45 % du budget de santé) Le coût des services des médecins était d’environ 7 milliards de $ (21 %) Les médicaments enregistrent la progression des coûts la plus rapide au cours des dernières années : taux de croissance à deux chiffres Chiffres pour le Canada (en milliards de $)

L’injection de fonds est-elle une solution? Dépenses et résultats pour la santé Le lien entre les dépenses totales en soins de santé et le niveau de santé est non linéaire (curviligne). Dans les pays pauvres, les dépenses réduisent rapidement la mortalité infantile, ce qui accroît considérablement l’espérance de vie moyenne. Mais dès que la mortalité infantile est faible, l’augmentation des dépenses a moins d’effets. Ainsi, en rémunérant mieux nos médecins, est-ce qu’on les incite à travailler plus fort ou vont-ils dire : « Merci! » et partir jouer au golf? L’espérance de vie est-elle le meilleur indicateur de santé? Que suggéreriez-vous? Compare Cuba with the US. How does Cuba do it?

Soins primaires : Pourcentage de la totalité des médecins de famille acceptant de nouveaux patients, Ontario 2007 % Source : Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, MD Dialogue, avril 2008

Conclusions Le rôle curatif de la médecine sera toujours au cœur de la profession. Or, nous pourrons toujours prédire, avec assez de précision, quelles personnes tomberont malades, ce qu’il en coûtera pour les traiter et comment leurs maladies peuvent être évitées. Il est donc logique de prévenir, surtout quand nous ne pouvons pas guérir. Beaucoup des maladies de la population sont attribuables à une combinaison de comportements personnels, à des conditions environnementales, à la pauvreté et à l’ignorance. Ce ne sont pas, au sens strict, des problèmes « médicaux ». Il faut donc poser la question à savoir dans quelle mesure les médecins devraient s’attaquer à ces défis. Le public a-t-il le droit de s’attendre que vous, en tant que médecin, devriez consacrer votre temps à aider les patients et la société à régler ces problèmes? Quelle devrait être l’étendue du mandat du médecin dans le Canada d’aujourd’hui?