La triangulation réseau/filière/CLIC Docteur Marie-Yvonne George Présidente du Réseau Gérard Cuny Nancy Conseil de la CFDT Retraités de Lorraine le 8.10.2009

1999 Rapport de Paulette Guinchard Kunstler Cohérence des politiques publiques en matière de coordination gérontologique Nécessité d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire des PA dépendantes Développement des concepts de réseaux et filières de soin entrent dans le droit français

Textes réglementaires CLIC RESEAUX Loi n°2001-647 Prise en charge de la perte d’autonomie des PA Article L.232-13 du Code de l’Action sociale et des familles Réunion Nationale des CLIC 2002 Loi n°2004-809 du 13 Août 2004 Lettre DGAS/DHOS 2C/03/2004/452 du 16 sept 2004 Loi n°2001-1246 financement de la sécurité sociale Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Circulaire DHOS du 15 mai 2007 FILIERE GERIATRIQUE Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Circulaire DHOS/02/DGS/02/SD5/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques Circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

à domicile ou en établissement d’hébergement CLIC/Réseau/Filière Un objectif commun Soutenir les personnes âgées en situation de fragilité ou de dépendance à domicile ou en établissement d’hébergement dans des conditions médicales et sociales optimales en mobilisant tous les acteurs implantés sur un territoire donné. Approche globale et personnalisée Prévention, accompagnement social et soin Ressources du champ sanitaire, social et médicosocial

Clivage du sanitaire et du social Les réseaux de Santé La filière de soins gériatriques à l’hôpital s’inscrivent dans l’organisation du système de santé définie dans le cadre du Schéma régional d’organisation des soins Les CLIC s’inscrivent dans une politique publique territorialisée en faveur des PA, définie dans le cadre du Schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale SROS III Schéma gérontologique

Cloisonnement domicile - établissements Hôpital Filière gériatrique hospitalière Consultations Hôpital de jour Service de court séjour S.S.R. U.S.L.D Équipe mobile de gériatrie Domicile Soutien à domicile Médecin généraliste Intervenants libéraux SSIAD Aides à domiciles … CLIC Réseau gérontologique EHPAD Accueil de jour Hébergement temporaire Faire sauter les clivages domicile/établisements de santé/structures d’hébergement

Complexité de la prise en charge Approche globale et personnalisée : chaque personne s’inscrit dans un environnement et une histoire. Nette préférence pour le domicile Le recours aux aides est un processus différé le plus longtemps possible. Fréquence des demandes dans l’urgence en situation de crise qui peut se présenter sous une forme plus médicale, plus psychologique ou plus sociale.

Des réponses adaptées : Anticipation et évaluation précise des situations avec des outils partagés Mise en place des aides graduée et coordonnée : travail en réseau Appui chaque fois que nécessaire du secteur sanitaire : filière gériatrique Dans un soucis de Actions de prévention et de dépistage des facteurs de risque Des intervenants aux compétences sanitaires et sociales complémentaires Soutien aux aidants et intervenants professionnels Efficacité et cohérence des actions Lisibilité de l’offre pour le public et pour les professionnels

CLIC Structures de proximité Dotée ou non d’une personnalité morale propre Au cœur du territoire Rôles Guichet unique d’accueil et d’information Coordination des dispositifs de PEC Animation du territoire Financement et gestion confiés aux départements depuis 2005 Ancrage territorial fort Faire converger les aspirations du public (PA et entourage), les interventions des professionnels et les politiques des institutions.

CLIC Population concernée Un public cible et des missions spécifiques Accueil, d’écoute, d’information du public orientation et actions de prévention et de sensibilisation Evaluation de leur autonomie et mise en place d’ un plan d’aide dans le cadre de l’ Allocation personnalisée d’Autonomie Population concernée toutes les PA de 60 ans et + Et les personnes concernées par leur prise en charge (proches, professionnels, collectivités…) sur un territoire donné. toutes les personnes en GIR 1 à 4 du même territoire

CLIC Des actions partenariales Dans le cadre du schéma gérontologique, les CLIC sont chargés de : Décliner localement la politique gérontologique départementale Faire remonter les attentes des personnes, des professionnels, bénévoles et élus locaux Assurer une fonction d’observatoire

Les Réseaux de santé PA Adhésion volontaire des partenaires Charte constitutive Pour coordonner la prise en charge des patients âgés fragiles Indépendance de fonctionnement Partenariat avec toutes les structures existantes Possibilité de rémunérer des prestations non financées Equipe opérationnelle de composition variable / ressources du territoire Temps de coordination des professionnels, formation décloisonnée, prestations spécifiques)

- en rupture socio -sanitaire nécessitant des aides dans ces domaines Réseaux de santé PA Un public cible et des missions spécifiques Missions Repérage de la population âgée « gériatrique » Evaluation gériatrique précoce personne âgée/médecin/famille Elaboration et suivi du plan d’intervention personnalisé Accès aux soins Accompagnement et soutien des aidants Coordination, adaptation,continuité de la prise en charge Partage d’information Population concernée Les PA de 75 ans et + critères de fragilité pathologies chroniques et invalidantes rendant critique le maintien ou le retour à domicile - en rupture socio -sanitaire nécessitant des aides dans ces domaines

Les Réseaux de santé PA Des actions partenariales Proposent aux professionnels de santé des prestations d’information, de formation, d’échange sur les pratiques. Proposent aux patients des actions de prévention, d’information et d’orientation Participent à des projets de recherche Participent à la diffusion des référentiels des plans de santé publique concernant leur population cible.

Filière de soins gériatriques à l’hôpital Palette complète de prise en charge gériatrique en hospitalisation programmée ou non programmée Avis gériatrique Accès réfléchi et rapide au plateau technique Accompagnement de la sortie d’hospitalisation Rôle de ressource et d’expertise

Filière gériatrique hospitalière Réseau Ville DOMICILE Consultations gérontopsychologiques et Hôpital de jour Soutien à domicile Médecins généralistes Intervenants libéraux SSIAD Aides à domiciles, PAIS/CLIC Réseau gérontologique Service de court séjour SSR EHPAD USLD

Consultations gérontopsychologiques et hôpital de jour Filière gériatrique hospitalière Réseau Hôpital CHU Consultations gérontopsychologiques et hôpital de jour SAU Services de Médecine interne Service de court séjour Autres services SSR CAV USLD Cliniques

Les acteurs de la filière Services de court séjour gériatrique Prise en charge des patients « gériatriques » Essentiellement pour l’aggravations de pathologies chroniques invalidantes +/- associées à des affections neuro-dégénératives ou lors de la survenue d’une affection aiguë surajoutée. hospitalisation « porte », investigations et équilibration des traitements, orientation du patient L’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour : dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostic et/ou thérapeutique, contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques, les orienter dans la filière de soins gériatriques, participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «  personnes âgées »), conseiller, informer et former les équipes soignantes.

Les acteurs de la filière Equipe mobile de gériatrie Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés. Interventions aux urgences ++ Pour la sortie collaboration avec CLIC et Réseaux de santé. Avenir hors des murs: expertises gériatriques en EHPAD, à domicile, en appui des réseaux gérontologiques

Les acteurs de la filière Unité de consultations et hospitalisation de jour gériatrique A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé. Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire Evaluation et suivi du patient. Bilans et traitements sans hospitalisation complète Soins lourds (pansements, transfusions…) Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat avec le réseau gérontologique.

Evaluation gérontologique Les acteurs de la filière Soins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens Moyens Séjours) Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie Rééducation Evaluation gérontologique Préparation du retour à domicile, éducation thérapeutique et soutien des aidants Polypathologies graves instables Soins palliatifs

Nouveau cadre réglementaire des SSR Buts principaux Améliorer la fluidité des filières Obtenir une meilleure lisibilité de l’offre de soins Textes de référence 2 décrets du 17 avril 2008 réglementant l’activité en SSR Circulaire du 03 avril 2008 Disparition des structures de MPR SSR polyvalent SSR spécialisés avec fiches techniques par spécialité. Révision des SROS

SSR personnes âgées polypathologiques Inscrits clairement dans une filière gériatrique Complexité des états de santé pris en charge Fragilité, risque ++ de décompensations, dépendance physique ou psychique, troubles cognitifs, problèmes psychosociaux. Prise en charge spécifiques avec des compétences obligatoires : médecin gériatre, IDE, Ass. Sociale, kiné, ergo, diététicien, psychologue. Personnel formé Maillage du territoire

Les acteurs de la filière Soins de longue durée : U.S.L.D redéfinis Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique) D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 : "les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".

Rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale Pour les acteurs de ville Pour le secteur médicosocial et social. Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé. Mission d’éducation thérapeutique et de prévention

Articulations CLIC/Réseau/ Filière Cohérence de l’action de coordination Ville Hôpital auprès de la personne axée sur le médecin traitant Cohérence géographique Cohérence en terme d’articulation des missions Cohérence en terme de parcours du patient Lisibilité pour les personnes et les aidants Lisibilité pour les professionnels Efficience de la coordination

Articulation CLIC - Réseau La concertation entre le pilotage régional des réseaux et le pilotage départemental des CLIC entre dans les préconisations DHOS / DGAS. Elle a permis : De viser à la cohérence et à la compatibilité des territoires De les inciter à une très forte articulation afin d’éviter les doublons et de permettre aux usagers et professionnels d’accéder à la prestation adéquate quelle que soit la porte d’entrée D’articuler le schéma gérontologique et le SROS

Articulation CLIC-Réseau Le CLIC apporte au réseau un accès facilité au grand public,de par une bonne connaissance du territoire une mise en œuvre de l’accompagnement social et médicosocial concertée une mise en place d’actions de prévention et d’éducation à la santé pour un public plus large une contribution au projet de réseau gérontologique Le Réseau apporte au CLIC une expertise médicale facilement mobilisable la possibilité d’une prise en charge globale et continue pour les PA atteintes de polypathologies une reconnaissance du CLIC par les professionnels de santé Une contribution du réseau au projet du CLIC

Articulation CLIC-Réseau Les moyens concrets Des réunions de travail régulières organisées entre l’équipe médico-sociale APA et l’équipe réseau. Volonté de mettre en place un dossier commun : le dossier de coordination et de santé Le réseau intègre dans le plan d’intervention individualisé, le plan d’ aide proposé dans le cadre de l’APA

Articulation Filière – Réseau/CLIC Le point de vue de l’hôpital Limiter les recours aux urgences Anticiper les situations de crise Programmer au mieux les entrées dans la filière En cas d’admission non évitable informations partagées « dossier de santé » patient Faciliter les sorties Sécuriser le retour à domicile Missions Réseau Faciliter les sorties Réactivité dans l’organisation des aides Adaptation du logement Admissions priorisées en EHPAD Missions CLIC

Articulation Filière – Réseau/CLIC Le point de vue des acteurs côté ville Aux urgences : repérage des patients à risque : Prendre contact avec le réseau si : - Hospitalisations itératives non programmées - Retour à domicile à « sécuriser » - Projet de vie / projet de soins difficiles - Suspicion de maltraitance au domicile - Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée - Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique … Besoin d’hospitalisation Accessibilité filière Anticipation et programmation concertée des sorties

Triangulation réseau/filière/CLIC Des apports incontestables en terme de prises en charge et de coordination Mais aussi des points à améliorer inégalité de couverture des territoires des compétences gériatriques à développer tout au long du parcours Un nombre croissant des acteurs sur les fonctions orientation, évaluation, coordination, suivi. La multiplicité des outils : dossier patient, protocoles, formation Des compétences parfois en doublon, sanitaire et social encore souvent cloisonnés

La triangulation réseau/filière/CLIC La question de la coordination des soins reste d’actualité priorités de la loi HPST Accessibilité des soins Le patient au cœur du système de soins Coordination des parcours de soins Concerne les secteurs hospitalier et ambulatoire et secteur médicosocial. particulièrement pour les personnes âgées les plus fragiles Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Rapport concernant la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés novembre 2007

Après le passage de la liaison (réseau informel) à la coordination (réseau organisé) de nouveaux modèles en cours d’expérimentation vers l’intégration complète des services : projet MAIA ciblé Maladie d’Alzheimer dans un premier temps

M.A.I.A Des portes d’entrée multiples mais convergentes vers un guichet unique Un référent unique si besoin, le « gestionnaire de cas »

Plate-forme de coordination Une articulation à trouver… Plate-forme de coordination Filière médico-sociale PAIS/CLIC Services sociaux Associations d’aide à domicile CCAS – Elus EHPAD et autres Représentants d’usagers Filière gériatrique Réseau de santé Hôpitaux (consultations,CS,SSR…) USLD Libéraux SSIAD Famille et entourage Cadre de vie Dr M.STRYJSKI CG 54

Maison pour l’accueil et l’intégration Un challenge à relever …: MAIA Maison pour l’accueil et l’intégration des malades Alzheimer Famille et entourage Cadre de vie Filière médico-sociale PAIS/CLIC Services sociaux Structures d’aide à domicile CCAS – Élus EHPAD et autres Représentants d’usagers Filière gériatrique Réseau gérontologique Hôpitaux (consultations,CMRR, hôpitaux de jour, MCO,SSR, USLD …) Libéraux SSIAD Gestionnaire de cas

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