Dr Marc-Olivier Fischer Modalités de la prise en charge de la douleur post-opératoire par les morphiniques systémiques Dr Marc-Olivier Fischer

La douleur postopératoire S’inscrit dans une démarche de soins S’accompagne d’une analgésie multimodale

État des lieux

Pourquoi la morphine ?

Bolus IV Délai d’action (min) Durée d’action (min) Morphine Péthidine Fentanyl Alfentanil 6 2 1 96 20 7 Upton Clin Pharmacokinet 1997

pharmacocinétique Fixation protéique : 35% Métabolisme hépatique Glucuronide-6-morphine +++ Elimination rénale

pharmacodynamie Les récepteurs opoïdes : Type Effet de stimulation μ Corne dorsale de moelle Tronc cérébral (centres respi nerf vague, area postrema) Thalamus Système limbique Striatum Type Effet de stimulation μ Analgésie supra spinale Dépression respiratoire Bradycardie Hypothermie Myosis Κ Analgésie spinale Sédation δ Modulation de l’activité μ Σ Tachypnée-cardie Nausées Hallucinations

Les effets secondaires de la morphine

Dépression respiratoire Nausées, vomissements Rétention urinaire Iléus, constipation Prurit Sédation, euphorie Les effets secondaires sont dose dépendant

En pratique ?

En pratique : différencier Relais rémifentanil au bloc opératoire SSPI : titration morphine IV Analgésie auto-controlée IV Service + iléus : morphine SC Service + transit : morphine po

Relais du rémifentanil 30 à 60 minutes avant l’arrêt : Analgésiques non morphiniques : toujours Anti-hyperalgésiques : à discuter Morphine : 0,10 à 0,15 mg/Kg IVD Fletcher Anesth Analg 2000

SSPI : Titration morphine IV 1/ Evaluation de la douleur 2/ Bolus IV 2 à 3mg/5’ tant que EVA>3/10 3/ Surveillance SSPI > 1 heure Neuro : conscience & douleur Respiratoire : FR & Sp02 Hémodynamique : FC & TA Reprise de diurèse

Femmes = + 11% morphine Rôle des stéroïdes ?

« Recommandé de surveiller les patients jusqu’à une heure après la fin de la titration car ce délai correspond au pic d’action de la morphine et à la possibilité d’apparition des effets dépresseurs respiratoires. » « une titration IV postopératoire en morphine n’est pas recommandé dans les unités d’hospitalisation conventionnelle. »

Comment gérer un échec de titration ?

Poursuivre la titration Relais morphine PCA ou SC Analgésie multimodale Analgésie loco-régionnale Le patient ne sort de SSPI que lorsque l’analgésie est efficace et la tolérance vérifiée !

Morphine SC SC uniquement si po ou iv non possible Délai d’action 45min Pic d’action 60min Durée d’action 4-6h SC uniquement si po ou iv non possible 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures selon l’EVA Surveillance (H1)

Morphine en PCA Indications : Chirurgie à douleur modérée à sévère Patient informé et pouvant participer Contres indications : Refus Troubles de communication Toxicomanie Insuffisances respi, rénale

Programmation selon prescription médicale : Morphine en PCA Programmation selon prescription médicale : Morphine 1mg/1ml Dropéridol 5mg/50ml Dose bolus 1mg Période refractaire : 5 à 10 min Dose maximale/4h : 0 à 30 mg Dose d’entretien uniquement si morphiniques au long cours

PCA et personne agée ?

Comment évaluer la douleur chez le sujet âgé ?

67 ans VDS : No pain Mild pain Discomforting Distressing Intense Excruciating

76 ans faces pain scale 

Comment évaluer la douleur chez le sujet âgé ? Prendre le temps de bien évaluer…

« La PCA n’est pas contre-indiqué chez le patient agé. La programmation n’est pas différente mais une oxygénation systématique est indiquée ainsi qu’une dose limite horaire. »

Morphine per os : équivalences 1mg morphine IV = 3mg morphine po 1mg morphine SC = 2mg morphine po 1mg oxycodone po = 2mg morphine po

Morphine per os : biodisponibilité oxycodone (>80%) > morphine (30%) Stabilité pharmacocinétique

Retiré du marché…

Et l’antagonisation ?

Quel antidote ? Naloxone : ½ vie 1 h Naltrexone : ½ vie 8 h Nalméfène : ½ vie 8 h quelle que soit la voie d’administration : action centrale & périphérique Puissants antagonistes compétitifs des récepteurs μ Attention à la réversibilité de l’analgésie

Cible = Plexus mésentérique ADL 8-2698 Ne passe pas la BHE Per os Cible = Plexus mésentérique Conserver l’analgésie Diminuer l’iléus

Méthylnaltrexone : voie orale et parentérale AMM européenne en soins palliatifs 2008 Yuan JAMA 2000 Alvimopan : voie orale AMM américaine pour iléus postop Taguchi NEJM 2001

Les morphiniques S’inscrivent dans une démarche de soins Association aux autres classes analgésiques Prendre le temps d’évaluer la douleur ressentie Vers une antagonisation sélective ?