Les stratégies d’intervention à l’égard d’un problème de santé Faculté de Médecine de Sousse Enseignements dirigés en Médecine Communautaire 2010-2011 Les stratégies d’intervention à l’égard d’un problème de santé Iheb Bougmiza Département de Médecine Communautaire iheb.bougmiza@gmail.com

Plan général Problématique Ampleur du problème (régionale, nationale…) Gravité et coût Étude descriptive Caractéristiques des personnes « portrait robot » Caractéristiques du lieu Caractéristique du temps (tendance évolutive, Déterminants du problème de santé : étude analytique Stratégies d’interventions Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Sélection d’une problématique Le problème est-il d’actualité Se pose-t-il d’une manière urgente? Est-il très répandu géographiquement? Concerne-t-il particulièrement certains types de populations? La situation est elle liée aux conditions socio-économique et sanitaires générales? Y a-t-il des recherches qui ont été déjà menées sur ce sujet? Quels sont leurs résultats? Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Ampleur du problème Les indicateurs de santé sont des variables qui peuvent être mesurées directement et qui permettent de décrire l'état de santé des individus d'une communauté. Indicateurs de morbidité Indicateurs de mortalité Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs de morbidité La morbidité dans une population est représentée par le nombre de personnes malades ou le nombre de cas de maladies dans une population, à un moment donné. 2 types de mesure en fonction du temps : la prévalence : C'est le nombre de personnes atteinte d’une maladie dans une population à un moment donné. Pas de distinction entre les anciens cas et les nouveaux cas (mesure statique) L’incidence: le nombre de nouveaux cas de malade dans une population pendant une période déterminée (mesure dynamique) Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Les indicateurs de mortalité Mortalité : le nombre de décès au cours d'une période de temps. Taux de mortalité brut (TMB): le rapport du nombre de décès survenues pendant la période considérée sur l'effectif de la population à risque de décès pendant cette même période.           Taux spécifiques de mortalité Ils sont spécifiques soit de la population à risque ( taux spécifique par âge, par sexe...) soit d'un type particulier de mortalité (par cancer, par accident...) soit des deux (taux de mortalité masculine par cancer du poumon...).  Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Taux de létalité et espérance de vie Létalité : Il s'agit de la probabilité de décéder d'une maladie durant une période donnée sachant qu'on a contracté la maladie pendant cette période. C'est donc une mesure de la gravité de la maladie étudiée. L'espérance de vie à un âge donné représente le nombre moyen d'années qu'il reste à vivre aux personnes ayant cet âge. L'espérance de vie à la naissance représente l'âge moyen au décès des personnes nées une certaine année. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Le coût Direct Consultations Hospitalisations, Examens complémentaires, traitement Indirect Absentéisme Baisse de la productivité Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Objectifs de la mesure en santé (1) Description : Décrire l'état de santé d'une population Surveillance Une augmentation brutale de la fréquence d'une maladie doit faire mettre en œuvre une enquête sur les causes d'une telle recrudescence et éventuellement des mesures de prévention. Un nombre soudainement élevé de diarrhées fébriles dans une localité doit faire rechercher, par exemple, une pollution de l'eau et interdire sa consommation pendant un certain temps. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Objectifs de la mesure en santé (2) Comparaison temporelle La mesure à plusieurs années d'intervalle permet de dessiner l'évolution de la fréquence d'une maladie Comparaison spatiale La mesure dans plusieurs lieux (pays, continents..) des indicateurs de santé permet d'établir des priorités géographiques de campagne de vaccination, d'installations de scanners, dessiner la carte mondiale du SIDA Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Objectifs de la mesure en santé (3) Évaluation d'une action de santé En mesurant la fréquence de la rougeole dans une population avant et après une campagne de vaccination Générer des hypothèses étiologiques La fréquence accrue des cancers cutanés dans les zones à fort ensoleillement a permis de mettre en évidence le rôle des radiations ultraviolettes pour ce type d'affection. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Plan général Problématique Ampleur du problème (régionale, nationale…) Gravité et coût Étude descriptive Caractéristiques des personnes « portrait robot » Caractéristiques du lieu Caractéristique du temps (tendance évolutive, Déterminants du problème de santé : étude analytique Stratégies d’interventions Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

3 questions principales… Caractéristiques de personnes Chez qui ? Démographiques Variation dans le temps Tendance séculaire Caractéristiques de temps Quand ? Caractéristiques de lieu Domicile Zone de résidence Où ? Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Caractéristiques de personnes Caractéristiques démographiques L’âge Le sexe (le genre) La race Le groupe ethnique Le lieu de naissance Le niveau socio-économique Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Caractéristiques de temps Tendance séculaire = évolution dans le temps +++ Les causes de la tendance séculaire Meilleur diagnostic (augmentation du nombre de personnes bénéficiaires) Amélioration ou détérioration des conditions sanitaires, de nutrition, de logement… Éradication des maladies contagieuses majeures Apparition de nouvelles maladies (MCV +++, cancers…) Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

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Caractéristiques de lieu La géographie d’une maladie peut différer d’un endroit à un autre au sein d’un même pays, entre pays, entre continents… Causes possibles Densité et type d’habitat Concentration différente d’écoles, casernes, transport en commun… Pollution des milieux Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Épidémie /Endémie/Pandémie Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Plan général Problématique Ampleur du problème (régionale, nationale…) Gravité et coût Étude descriptive Caractéristiques des personnes « portrait robot » Caractéristiques du lieu Caractéristique du temps (tendance évolutive, Déterminants du problème de santé : étude analytique Stratégies d’interventions Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Épidémiologie analytique Il est impossible de définir la santé d'une manière univoque, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps. OMS : « Un état complet de bien-être physique, mental et social… et non pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité » Différentes composantes de la santé +++ Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Déterminants de la santé Le système de soin : son organisation, le personnel, les équipements, les hôpitaux, l'accès aux soins Facteurs individuels ou biologiques Patrimoine génétique Physiologiques (taille, poids, âges, sexe) Facteurs liés à l’environnement Environnement physique (eau, sol, bruit, pollution…) Environnement socio-économique et culturel (NSE, scolarisation, croyances en matière de santé Facteurs liés aux habitudes de vie (hygiène, sédentarité, loisirs, tabac…) Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Augmentation de la prévalance de la dépression chez les adolescents Patient -inobservance thérapeutique -consultations tardives ou absentes -absence de suivi -absence de consultation chez un spécialiste -manque de connaissances concernant la dépression -banalisation des symptômes -augmentation des contraintes et de la charge de travail -augmentation du chômage -bas niveau d’instruction -augmentation des divorces et des conflits familiaux -sujet tabou et méconnu -sexe -maladies organiques associées -hérédité -vulnérabilité psychologique -dérèglement hormonal -coexistence de troubles anxieux -manque de compétence -manque de diagnostic -majorité des déprimés traités par des généralité, une minorité par des spécialistes -traitement inadapté ou absent -absence de programme de prévention -absence de dépistage -manque de communication -absence de systèmes de soins intégrés -tabagisme -alcoolisme -monotonie du rythme de vie et routine Facteurs politiques Habitudes de vie -absence de politique nationale claire -ressources réduites Augmentation de la prévalance de la dépression chez les adolescents système de santé Environnement (social, familial, culturel, professionnel, psychologique) biologie médecin Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Histoire naturelle de la maladie Maladies infectieuses et les cancers +++ Exemple de la rougeole Incubation : 10 J Invasion : 4 J (fièvre, larmoiement, écoulement nasal, signe de Koplick…) Phase d’état : 4- 5J : éruption derrière les oreilles puis gagne tout le corps Rémission: fièvre et l’éruption disparaissent en 4à 5 J, l’anorexie et la fatigue quelques jours de plus Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Épidémiologie analytique Tableau : mesure d’association entre une maladie et une exposition Malade Non malade Exposé A B A+ B Non exposé C D C+D A+C B+D A+B+C+D = N Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs quantitatifs d’une relation causale Le risque individuel (RI) La probabilité pour un individu d'être atteint d'une maladie. Ce risque a la dimension d'un taux. On peut définir le risque individuel chez les exposés (Te) et chez les non-exposés (Tne), Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs quantitatifs d’une relation causale Le Risque relatif (RR) Représente pour un sujet le rapport de la probabilité d'être malade (cancer du sein) s'il est exposé au facteur (pilule contraceptive) sur la probabilité d'être malade (cancer du sein) s’il n'est pas exposé au facteur (pilule). Cela signifie que l'exposition au facteur (pilule) multiplie la probabilité d'être malade (cancer du sein) par ce rapport. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs quantitatifs d’une relation causale Le risque en excès (RE) ou risque attribuable C'est la différence entre la probabilité d'être malade en cas d'exposition et la probabilité d'être malade en l'absence d'exposition. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs quantitatifs d’une relation causale La fraction attribuable (FAR) du risque pour la population (exposés et non - exposés) Le RR ou l‘OR mesurent l'intensité de l'association à l'échelon individuel. Ils ne rendent pas compte de l'importance du FDR au niveau de la population. Cette notion est apportée par la FAR Pe la proportion exposée de la population cible Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Indicateurs quantitatifs d’une relation causale La fraction étiologique du risque (FE) chez les sujets exposés ou FAR chez les exposés Elle représente la proportion de cas chez les exposés qui seraient évités si l'exposition était supprimée. Si le RR= 5 alors FER= 0.8. Cela signifie que 80 % des cas chez les exposés seraient évités si pas d’exposition au FDR Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Plan général Problématique Ampleur du problème (régionale, nationale…) Gravité et coût Étude descriptive Caractéristiques des personnes « portrait robot » Caractéristiques du lieu Caractéristique du temps (tendance évolutive, Déterminants du problème de santé : étude analytique Stratégies d’interventions Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Introduction L'homme sain L'homme exposé à un risque. Génétique (maladie transmissible par les gènes) Agressions physiques ou chimiques (population habitant près d'une zone industrielle ; travail dans une mine...) L'homme qui s'ignore malade car atteint d'une maladie non déclarée (découverte d'une HTA chez un patient sans symptomatologie clinique lors du dépistage systématique des membres d'une famille exposés à ce trouble) L'homme au stade de la maladie déclarée L'homme au stade de séquelles Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Prévention primordiale Il s'agit de mettre en œuvre les moyens éducatifs, législatifs et environnementaux afin d'éviter l'apparition des facteurs de risque des maladies Exemple : pour les maladies cardiovasculaires Lutte contre le tabagisme Éducation nutritionnelle Promotion des activités physiques.... Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Prévention primaire Les moyens mis en œuvre pour prévenir l'apparition de la maladie chez des sujets indemnes ou qui présentent un ou plusieurs FDR Deux types d'intervention : une stratégie ciblant la population générale une stratégie ciblant les populations à risque (prendre en charge les FDR chez les individus qui, de par leur histoire familiale et personnelle, sont plus exposés) La vaccination, l'assainissement du milieu physique, un travail stable suffisamment lucratif, une vie harmonieuse... Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Exemples d’actes préventifs +++ Activité physique modérée: 30 mn/jour Éviter le tabac et l’exposition au tabac Alimentation riche en fruit, en légumes, en potassium et pauvre en graisse saturée et en calories Limiter la consommation de sel à 3 g/j Limiter l'apport de cholestérol à 300 mg/j Limiter la consommation d'alcool ; Maintenir un BMI optimal, perdre du poids si surcharge Éviter le stress Contrôler le BMI, la TA, la glycémie et la cholestérolémie Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Prévention secondaire = dépistage Intervenir après l'apparition de l'altération organique ou du désordre métabolique responsables du dysfonctionnement mais avant l'apparition des symptômes en cherchant à écourter l'évolution de la maladie et à empêcher les complications d'apparaître Deux manières : Dépistage passif Dépistage actif. La pratique d'examens cytologiques pour le dépistage de certains cancers Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Prévention secondaire Le dépistage devra être accompagné de mesures propres à améliorer l'efficacité du traitement, en particulier l'observance d'un traitement au long cours. Le dépistage s'intègrera dans l'action des structures de santé existantes (praticiens, généralistes et spécialistes, médecine du travail, médecine scolaire, hôpitaux...). Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Pourquoi faut-il prévenir les MCV ? La fréquence des cardiopathies ischémiques dans les causes de décès Les limites actuelles de l'action du médecin sur l'évolution de la maladie coronaire déclarée Le bénéfice possible dans la prévention d'autres pathologies : la lutte contre le tabac diminue le risque de cardiopathie ischémique, de cancer broncho-pulmonaire et bien d'autres pathologies. Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine

Prévention tertiaire Intervenir une fois la maladie déclarée en traitant efficacement. c’est le stade de la médecine curative. Lorsque la maladie aboutit à des séquelles responsables d’un éventuel handicap, l’action à réaliser est la prévention tertiaire qui consiste en la rééducation fonctionnelle et la réadaptation sociale. La prévention des rechutes cardiaques du RAA par la pénicillinothérapie retard La prévention des handicaps moteurs de la poliomyélite par la rééducation précoce et la réadaptation sociale. La création d’USIC a permis une réduction de la mortalité par IDM Iheb Bougmiza Ed 1ére année médecine