Jean-François ETTER Dr sci. polit., maître d’enseignement et de recherche, privat docent Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève Cette présentation est disponible sur stop-tabac.ch PMU - Lausanne 10 janvier 2006 Mesurer le degré de dépendance au tabac

Pourquoi mesurer le degré de dépendance ?  Expliquer, décrire (e.g. initiation, différences entre groupes, génétique).  Prédire (arrêt, rechute, sympt. manque, réussite ttt)  Prescrire un traitement (pharmacol. ou psychol.)  Evaluer l'efficacité des traitements + programmes  Légiférer/juger (p. ex. responsabilité juridique des fabricants: dépendance = « impaired free will ») => le choix et le contenu d'un test dépendent de l'objectif poursuivi

Mesurer le degré de dépendance  Plusieurs objectifs => plusieurs définitions + mesures  DSM-IV, ICD-10 = consensus d’experts, les définitions évoluent Le concept de dépendance est socialement construit  Implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc.  Public «habitude» vs. science = trouble chronique du cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif Leshner A. Addiction is a brain disease. Science 1997;278:45-7.

DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)  Objectifs DSM-IV = diagnostic, statistique  Définition dépendance = pas spécifique au tabac  Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes (présent / absent)  3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois  Distingue qui est / n'est pas dépendant

DSM-IV : 7 critères pour évaluer la dépendance * 1- Tolérance (  réaction toxique,  doses,  effet) * 2- Syndrome de sevrage si arrêt 3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu) 4- Tentatives d'arrêt infructueuses 5- Temps passé à utiliser / se procurer 6- Néglige ou renonce à activités 7- Utilisation malgré conséquences négatives * Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage + liste symptômes de sevrage

ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991) u ICD-10 et DSM-IV sont compatibles u DSM: dép. envers "nicotine"  ICD: dép. envers "tabac" u Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois: - désir compulsif d'utiliser la substance - altération de la capacité à contrôler l'utilisation - syndrome de sevrage - tolérance - temps consacré à utilisation, abandon autres activités - consommation malgré conséquences nocives u Liste des symptômes de sevrage

Prévalence des critères DSM / ICD de dépendance, valeurs médianes (Hughes) Dépendance chez fumeurs (11 études) 42% Critères DSM-ICD: Tolérance46% Syndrome sevrage59% Usage pour éviter symptômes sevrage 53% Incapable de contrôler87% Usage plus que prévu64% Renonce à activités7% Usage malgré problèmes 51% Beaucoup de temps passé à obtenir, utiliser ou récupérer 29%

Limites de la définition du DSM-IV u N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) -  de versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage u Validité de la mesure rétrospective de ces symptômes? u 3 critères sur 7 : seuil arbitraire u Diagnostic dichotomique vs. échelle continue mesurant une ou plusieurs dimensions u Poids relatif de chaque critère? (tabac  héroïne)

Similarités et différences dépendence nicotine et alcohol/opiacés/cocaine SimilaritésDifférencesPas clair si différence Renforcement comportmt. Chez non-humains Pas d'intoxication Implication systèmes glutamate et adrénaline Usage compulsif Ne cause pas d'autres troubles psychiatriques (?) Incidence de rémission spontanée Effets subjectifsPas d'euphorieRapidité de la rechute Perte de contrôle utilisation Socialement, effets bénéfiques Taux de utilisation contrôlée après rechute Usage malgré conséquences maladies Légal Rechute rapideFréquence utilisation Tolérance Dépendence est rare chez usages non-quotidiens Sevrage Médiation système dopamine Comportmt. Conditionné Influencé par génotype Ré-installation rapide après rechute Hughes JR

Interview: CIDI (substance abuse module - OMS) u CIDI = Composite International Diagnostic Interview - Entretien clinique standardisé - Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10 - Administré par enquêteurs - Module abus de substances (tabac, alcool, drogues) - Long (tabac = 50 questions)

Interview: DIS (NIMH- USA) u DIS = Diagnostic Interview Schedule u Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV u Présence / absence dép. nicotine (32 questions) u Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV u 2 facteurs indépendants: - dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt Johnson. Addiction 1996;91:583-8

Interview: MINI (en français: INSERM) u Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu u Questions posées = définitions théoriques - compréhension du vocabulaire? u Plusieurs idées dans une même question u Module nicotine: pas d'étude de validation publiée

Interviews diagnostiques vs. échelles u Interviews diagnostiques selon DSM/ICD = utiles pour la clinique, mais pas outils de recherche u Diag. dichotomique => il y a une hétérogénéité dans les catégories Il faut: u Echelles psychométriques u Mesures continues u Plusieurs items par dimension

Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991) * 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette 2- Difficile de s'abstenir de fumer lorsque interdit 3- Renonce le plus difficilement à 1ère cig. matin * 4- Cigarettes par jour 5- Fume à intervalles plus rapprochés le matin 6- Fume si malade + au lit  Score 0-10 (seuil arbitraire à 7)  2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine * HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

Validité du test de Fagerström  Le plus utilisé, court, facile à répondre  Répandu => permet comparaison entre études  Ancien: 1978 (= avant DSM-IV et ICD-10)  Création des questions ? (1978: 2 items inadéquats)  Réponses Oui / Non : limite la variance mesurée  Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires  Scores + poids relatifs Q + seuils = arbitraires (>7)  Alpha de Cronbach faible (< )

FTND vs. DSM-IV (Validité contenu=principale limite!)  Tolérance (  cig =effet ou  effet si =cig).indirect (#4)  Fume pour diminuer ou éviter manque…..items 1,3,5,6  + quantité + longtemps que prévu......……non  Essaie sans succès d'arrêter non  Temps consacré à fumer ….…non  Renonce à activités …..….non  Fume malgré connaissance risques....…...possible (#6)  Manque si arrêt …....+/- item 2  Symptômes de sevrage …...non  Manque => détresse / dysfonctionmt…….non

FTND * cotinine (1 point=58 ng/ml) (n=217)

Validité relative: cotinine

Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

Validité du test de Fagerström  Items les plus valides: - Cigarettes par jour - Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, capturent plus de variance, donc plus valides  Deux items peu valides dans cette étude: - Renonce le + difficilement à 1ère cig. le matin - Difficile de s'abstenir de fumer là où c'est interdit  HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

Résumé sur la validité du FTND  Pas développé avec méthodes psychométriques standard  D'importants aspects dépendance ne sont pas couverts  Seuil arbitraire  FTND = image réductrice de la dépendance  Sociologie de la science: FTND occupe le terrain => ne pas se baser seulement sur ce test  Utiliser tests développés selon:  théories de la dépendance  méthodes psychométriques Etter JF, et al. Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and the Heaviness of Smoking Index. Addiction 1999;94:

NDSS u Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004) u 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) u Mais n’inclut pas cig./jour ni minutes 1ère cigarette u 5 facteurs,  des catégories DSM-ICD: 1) besoin urgent de fumer 2) priorité (contre autres activités) 3) tolérance 4) continuité (fumer sans interruption) 5) comportement stéréotypé (rythme constant, situations) u Associé à cotinine après ajustement pour Fagerström (FTQ) u Shiffman. Nicotine & Tobacco Research. 2004;6:

CDS-12: Cigarette Dependence Scale u Validité de contenu selon ICD-10 + DSM-IV u 12 items, score unique u Version courte à 5 items u Test-retest = 0.83 u Cronbach alpha = 0.84 u Propriétés mieux que FTND (test-retest, alpha, plus sensible au changement, meilleure validité de contenu, meilleure prédiction symptômes de sevrage) u Etter et al. Neuropsychopharmacology 2003;28: u Etter. Drug & Alcohol Dependence 2005;77: u

Comparaison FTND avec CDS-12  Coeff. Alpha de Cronbach - CDS-12 = FTND = 0.68  Prédiction de l'arrêt du tabac après 1 mois - CDS-12 = 1.97 points p< FTND = points non significatif  Surtout, validité de contenu: FTND omet plusieurs aspects de la dépendance selon liste DSM-IV Etter JF, Drug Alc Dep 2005;77:259

Sevrage (withdrawal): échelles u Minnesota Withdrawal Form (Hughes & Hatsukami, 1986): 3 facteurs: Humeur, Appétit, Insomnies u Wisconsin Withdrawal Scale (Welsch et al. Exp Clin Psychopharmacol Nov;7(4):354-61). u Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) u Mood and Physical Symptoms Scale MPSS (West Hajek 2004) u Shiffman-Jarvik Scale (Shiffman-Jarvik, 1976) 5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit u Cigarette Withdrawal Scale (Etter 2005) u Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-.

Minnesota Withdrawal Form, self report u Please rate yourself for the period _____ from 0=none, 1=slight, 2=mild, 3=moderate, 4=severe u Angry, irritable, frustrated u Anxious, nervous u Depressed mood, sad u Desire or craving to smoke u Difficulty concentrating u Increased appetite, hungry, weight gain u Insomnia, sleep problems, awakening at night u Restless, impatient Hughes, Hatsukami, Arch Gen Psychiatry 1986;43:

MWF: nouveaux symptômes 2005, self report u «The only change is the addition of several promising, but not quite proven,withdrawal symptoms. » u Constipation u Dizziness u Increased coughing u Increased dreaming or nightmares u Nausea u Sore throat u (+ restless et impatient mesurés séparément) u

Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), en français u Selon DSM-IV et CIM-10 u 6 dimensions, structure factorielle stable: - Dépression-Anxiété, - Besoin urgent de fumer - Irritabilité- Nervosité-Impatience - Appétit-Prise de poids - Insomnies - Difficultés de Concentration u N=3050 u Retest après 17 jours u Prédiction arrêt, suivi à 41 jours u Etter. Nicotine & Tobacco Research 2005;7:47-57 u

 Nerveux, impatient 288  Irritable, mauvaise humeur, frustré158  Besoin urgent de fumer116  Signes somatiques divers91  Anxiété, peur72  Stressé57  Difficultés de concentration51  Appetit augmenté48  Deprimé, triste29  Insomnies, fatigué26 Décrivez ce qu'un fumeur ressent quand il est privé de nicotine (n=404), Genève, enquête postale

Cig withdrawal scale. Fiabilité (reliability)

Rechute après 41 jours: risques relatifs

Diminution scores après 17 jours, ex-fumeurs récents

Scores chez ex-fumeurs ayant arrêté depuis jours

 Stable (test-retest), structure factorielle robuste  Sensible au changement  Prédit la rechute  Etude comparative, version en anglais, n=4644  Performance comparable à - Minnesota Withdrawal Form - Wisconsin Withdrawal Scale  Etter JF, Hughes JR. Addiction, 2006 Echelle de sevrage CWS-21

Conclusions  Pas de bonne science sans bons instruments de mesure  Mesurer en fonction d’une théorie (construct validity)  Toujours questionner la validité de la mesure utilisée - prédictions (predictive validity) - propriétés psychiométriques (reliability, etc)  Echelles spécifiques pour adolescents (HONC)  Le concept de dépendance est socialement construit