LE CENTRE DE RESSOURCE POUR LES MINI-RESEAUX DE PROXIMITE Centre d’appui auprès des MG pour la coordination des situations complexes Dr P. Grunberg – Dr X. Aknine – S. Bilal Centre de ressources pour mini réseaux de proximité en Seine Saint Denis Mail : centrederessources-mrp93@orange.fr - Tel : 06 98 19 39 88 Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 Liens d’intérêt: MG libéral/hôpital (addicto), Enseignant à Paris 13, ANGREHC, CR-MRP, pas de VM. article 26 de la loi du 4 mars 2002, Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 CRC-MRP HISTORIQUE Un constat : le médecin ne peut pas tout faire Un concept : Sibel Bilal (Assistante sociale, diplômée de PEA Sciences Po - Paris) Une méthodologie d’intervention : intervention en réseaux sur les réseaux des patients Une expérience antérieure: dans les 90’s Santé Promotion Conseil en Insertion (SPCI), utilisé par des MG des réseaux « Rive gauche », « Nord » et « Val de bièvre » soit 110 MG et 27 CSS… Une association porteuse du projet : l’ANGREHC 5 projets déposés en France Des dossiers, des dossiers, des dossiers… Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 CRC-MRP: LES ELEMENTS Un bassin de vie/territoire de santé Des professionnels de santé Un patient en crise Un médecin généraliste Un centre de ressource avec un coordinateur Des coursiers sanitaires et sociaux Un local, 1 ligne tél., internet, un des véhicules Des RCP et RCP² Des actes dérogatoire de psy Du temps, Un peu d’argent Un appui technique par A Ta Santé Service, S. Bilal Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

C’est quoi MRP*? *Mini Réseaux de Proximité Pour les MG Même si les MG exercent seuls, au cours du diagnostic et du suivi de ses patients ils collaborent en mini réseaux de proximité par affinité avec d’autres professionnels de santé Donc 72 MT, en mini réseaux de proximité avec 189 autres professionnels Pour les patients Il est constitué de ses famille/amis et d’autres professionnels de santé choisis par lui Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 EXEMPLE A PARTIR D’UNE HISTOIRE COMPLEXE: Mme S. Mme S se présente au cabinet « entrainée » par une copine. Elle parle difficilement, se méfie, boit bcp d’alcool (28 UA/j), fume bcp de joints (20/j), mange bcp de néo-codion (60 cp/j), à une hépatite C, et pense avoir le SIDA car elle a des rapports non protégés avec des hommes de passage. Elle ne touche plus son RSA, n’a plus sa CMU, refuse d’être hospitalisée, et même de se rendre dans son CSST qui a déménagé pour devenir un CSAPA. De toute façon « la seule solution c’est de mourir »… bref ça va pas du tout. Seul point d’accroche à la vie, sa petite nièce qu’elle adore, mais qu’elle ne voit plus depuis qu’elle s’est fâchée avec sa sœur. Je fais mon travail de médecin: diagnostic, négociation, prescription. J’appelle le coordinateur du MRP... Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 Mme S. (suite) Le coordinateur envoie un CSS chez elle. Le CSS fait un bilan de situation et des priorités: récupérer la CMU, récupérer le RSA, renforcer la lueur d’espoir allumée lors de la consultation médicale. Le CSS fait le bilan de toutes les personnes amenées à s’impliquer dans cette prise en charge: CSAPA, pharmacien, AS du secteur et de la sécu, psychologue de ville, contacte tout le monde et organise une réunion de toutes ces personnes dans le cabinet du médecin en présence de Mme S: la RCP2, Réunion de Concertation Pluri-professionnelle de Proximité. Le MRP indemnise tous les participants libéraux à cette réunion et prendra en charge les 5 premières séances de psychothérapie. Les CSS se rendront régulièrement au domicile de Mme S (Qui a révélé un trouble panique avec agoraphobie), pour lui apporter les médicaments, l’aider à sortir, faire ses courses et ses menus etc. après lui avoir trouvé un psychologue. Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Mme S. (suite) …2 ans plus tard Ne boit plus, ne s’injecte plus rien, ne fume que quelques joints par semaine Les droit sont rétablis, elle touche l’AAH pour motif psychologique. Un bilan a pu être fait: L’hépatite C était guérie et elle n’a pas le SIDA. A repris contact avec son père et est même allée en vacances avec. Est toujours fâchée avec sa sœur mais espère retrouver sa nièce quand elle grandira. Prend régulièrement ses médicaments: AD, neuroleptiques, méthadone, et encore un peu trop de Benzo (3 bromazepam) Elle va toujours chez la psychologue . Elle vient seule à la consultation et ne voit plus les CSS. Elle s’occupe de son corps: gynéco, dentiste. Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 CRC-MRP : LES OUTILS Les Coursiers Sanitaires et Sociaux +++ Dossier Socio-Sanitaire multidimensionnel du patient Fiche Mission/Intervention – Plan Personnalisé d’Action Les Réunions de Concertation RCP et RCP2 Les actes dérogatoires L'ETP Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 LE COURSIER SANITAIRE ET SOCIAL: un nouveau métier (case manager, gestionnaire de cas) Prospecter et informer les médecins Bilan socio-sanitaire du patient (fiche d’évaluation) + entrée informatique Bilan du réseau du patient Contacter les acteurs des soins, organiser les RCP et RCP² et rédiger les synthèses Intervenir auprès du patient pour des actions ponctuelles: accompagnement, renforcement, soutien psychologique.. Rendre compte de son activité Partager son expérience et sa problématique avec l’équipe Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 LE COURSIER SANITAIRE ET SOCIAL Quelle formation ? Formation assuré par organisme externe (A Ta Santé Service) financée par le pôle emploi et l’ARS 400h année 1 + 400h année 2 Capacité d'écoute Capacité de Synthèse Capacité relationnelle Grande motivation et mobilité Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 LES REUNIONS DE CONCERTATION RCP et RCP² Au cabinet du médecin ou à l’hôpital Réunissent les acteurs du réseaux du patient Définissent une stratégie d'intervention commune Les acteurs libéraux sont indemnisés (3C/h) Avec le patient (RCP2) Ou sans lui (RCP1) Logistique assurée par le CSS en moyenne 1h30 Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 QUELQUES CHIFFRES 493 patients inclus depuis le début de l'expérience, 72 MG utilisateurs du service 189 associations/hôpitaux/institutions/médico-sociaux/réseaux 11 communes sur 40 dans le 93, élargis aux 13,18,19 et 20ème arrondissements de Paris Budget: 220 000 € par année de fonctionnement (ARS). 4 CSS correspondant à 3 ETP. Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

QUELQUES CHIFFRES - Année 2013 Sur 163 personnes suivies en 2013: 58% ont au moins 1 maladie chronique mais 25,3% cumulent 2 maladies chroniques et + 74 patients ont déjà été hospitalisé (57,4%) mais, 11,3% l’ont été 5 fois et + Pourtant la population par âge est hétérogène Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 ZONE D’INTERVENTION DANS LE 93 Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014

Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014 CONCLUSION / PLUS-VALUES C’est un service pluridisciplinaire (en MRP) et multisectoriel (Santé / Social) Pluripathologies, il permet de créer un contexte favorable à une offre « intégrée » de proximité Mobilise les MRP au moment des « crises » pour les patients Il est éphémère et s’arrête à la résolution des situations Réduit le temps de travail administratif des MG et libère du temps médical Fluidifie les trajectoires de soins des patients en situation complexe Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014