L’enfant victime de maltraitance(s) Dr Eric LEMAIRE Médecin légiste Institut Médico-légal Université de Liège Dr Sandra PANNIZZOTTO Pédiatre Cellule M C.H.R. La Citadelle - Liège

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

DEFINITIONS FAITS D’ACTION = emploi non accidentel de la force physique (poing, pied, …) ou de tout moyen réprouvé (fouet, liens, cigarettes,…) d’une manière répétée et consciente sur l’enfant = MALTRAITANCE PHYSIQUE Syndrome de Silverman (radiologique - 1953 ) Syndrome du « Bébé Secoué » (Shaken Baby Syndrome – 1946 - 1971) Syndrome de Münchausen par procuration (Münchausen by proxy - 1976) Syndrome de « l’Enfant Battu » (Battered Child Syndrome - Dr Kemp - 1985) = interactions négatives et répétées à l’égard de l’enfant = MALTRAITANCE PSYCHOLOGIQUE

DEFINITIONS (2)  FAITS D’OMISSION = privation répétée et consciente des besoins de l’enfant (soins, nourriture, affection, tendresse, …) Syndrome de l’Enfant « En Manque »

DEFINITIONS (3) Enfant maltraité : celui qui est victime de •violences physiques, •violences psychologiques, •« abus » sexuels, •négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique Prof. M. Roussey (CHU Rennes)

DEFINITIONS (4) ( ABUS SEXUELS )

DEFINITIONS (5)  CARACTERISTIQUE PRINCIPALE = RECIDIVE ! 10 % décès 15 % séquelles sévères

Double cercle vicieux  « TRANSGENERATIONNEL » Parents maltraitants  souvent enfants maltraités car milieu familial  « normalité » de la violence  pas de moyen de comparaison  « INTRAFAMILIAL » Coups  Lésions  Douleurs  Pleurs, Insomnies, Refus alimentaire  Coups  etc.

Ampleur du phénomène GRANDE ! MAIS DIFFICILE A APPRECIER CAR : Victime jeune  incapacité ou crainte de parler 70 % < 3 ans 50 % < 1 an 30 % < 6 mois Tiers : Répugnance à se mêler des affaires d’autrui Crainte de vengeance Désillusion au vu des peines infligées à auteur Méconnaissance des symptômes Crainte pour la renommée d’un établissement

Ampleur du phénomène (2) Personnel Soignant : Méconnaissance du syndrome Difficultés à poser un diagnostic (retard, motif de consultation, changement, …) Crédulité trop rapide aux explications parentales Crainte de perte de confiance (et de patientèle…) Secret professionnel Anamnèse incomplète Description sommaire des lésions (sans étiologie) Refus d’un rôle « policier »

Histoires d’emblée suspectes Lésions multiples et étendues >< traumatisme « mineur » Lésions évidentes >< aucune histoire traumatique (« magical injury ») Lésions auto-infligées >< développement psychomoteur de l’enfant Intervention d’un autre enfant... Modifications/adaptations de l’histoire… Présentation tardive de l’enfant…

PRINCIPES GENERAUX La localisation, le nombre et l’âge des lésions ne peuvent résulter d’un accident unique Des lésions sévères impliquent un ou plusieurs traumatisme(s) sévère(s) Causes habituelles de traumas sévères chez l’enfant : Accidents de la circulation (passagers / piétons). Accidents de vélo (impact contre guidon p.ex.).

PRINCIPES GENERAUX (2) Les chutes et autres accidents de l’enfance entraînent rarement des lésions sévères Les lésions « de jeux » ont des patterns distincts (face antérieures des jambes, coudes, etc.) Les lésions de réanimation cardio -respiratoire sont très rares chez l’enfant

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Les Difficultés rencontrées. Du point de vue du diagnostic clinique : Pathologie traumatique très voyante rare. Situations « borderline » de négligence, milieux socio-psycho-économiques défavorisés Les diagnostics différentiels et les fausses croyances

La maltraitance existe dans TOUS les milieux socio-culturels

La crainte des fausses allégations. - Allégations erronées - Conviction anxieuse - Réaction d’ambivalence traumatique ! - Conviction délirante - Fausses allégations Romano, 2009, ed Fabert

Le silence et les rétractations de l’enfant. Les difficultés de communication avec l’enfant. Les risques de sur victimisation

Contamination traumatique et répercussions pour les professionnels. - Les mécanismes de défense - Le déni - la banalisation - l’identification projective - l’évitement - la fascination - Prévenir l’impact de la contamination

Devoirs de l’intervenant La protection du mineur en danger ou risquant de l’être relève de la responsabilité de l’intervenant de première ligne Citoyen Signalement Délation Secret médical Non assistance à personne en danger Faits Préjugés

Face à des parents « suspects » de maltraitance : - Attitude bienveillante… - … mais claire : la relation de confiance n’en sera que renforcée. - Explications médicales, du bilan à réaliser, d’une hospitalisation… mais aussi de vos inquiétudes « il est possible que ces hématomes aient été causés par un coup, une agression extérieure… » - Présomption d’innocence - Intime conviction = preuve

Face à un enfant « suspect » de maltraitance : - Attitude bienveillante - Pas de disqualification parentale - Comprendre son ambivalence - Se méfier de ses propres projections… - En urgence, respecter son silence, éviter les questions trop orientés - Evaluer le risque de danger auquel il est exposé

Que dire à l’enfant? - Que l’hospitalisation n’est pas une punition - Que l’on est convaincu qu’il aime ses parents et des sentiments de ses parents à son égard mais que néanmoins la loi interdit d’exercer des maltraitances sur un enfant. - Que l’on est conscient que la situation est difficile pour lui - Que nous sommes là pour l’aider lui et sa famille mais que sa sécurité prévaut

- Se souvenir que : Pour pouvoir contacter l’ONE, le MT, le SAJ… vous devez avoir l’autorisation des parents Nous ne sommes ni policiers, ni juges

- En cas de danger flagrant : HOSPITALISER - Assurer le lien avec l’équipe de seconde ligne et l’annoncer - Si danger et refus d’hospitalisation et aucune ressource pour mettre l’enfant à l’abris : SIGNALEMENT EN URGENCE

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Non assistance à personne en danger La constatation de mauvais traitements à l’égard d’un enfant pose la question de leur révélation Secret médical Non assistance à personne en danger

Aspects médico-juridiques 1. CODE DE DEONTOLOGIE Art.61 -> Enfant en Danger Grave et Imminent

Code de déontologie, article 61 Si un médecin soupçonne qu’un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d’une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique. Lorsqu’un médecin constate qu’un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger. Si ce danger est imminent et s’il n’y a pas d’autre moyen pour protéger l’enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi. Les parents ou le tuteur de l’enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l’intérêt du patient. Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l’enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

Aspects médico-juridiques 1. CODE DE DEONTOLOGIE Art.61 -> Enfant en Danger Grave et Imminent 2. CODE PENAL: Art. 458 -> Secret Professionnel Art. 458bis -> Mineur en Danger Grave et Imminent Art. 422bis -> Non-Assistance à personne en danger

L’article 458 du Code pénal «  Les médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes,  et toutes autres personnes dépositaires, par état ou par profession  des secrets qu’on leur confie  qui, hors le cas où ils sont appelés à rendre témoignage en justice ou devant une commission parlementaire  et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets  les auront révélés  seront punis d ’un emprisonnement de huit jours à six mois et d ’une amende de cent euros à cinq cent euros »

L’article 458bis du Code pénal «  Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d’une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405 ter, 409, 423, 425 et 426 qui a été commise sur un mineur  peut, sans préjudice des obligations que lui impose l’article 422bis, en informer le Procureur du Roi  à condition qu’elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu’il existe un danger grave et imminent pour l’intégrité mentale ou physique de l’intéressé  et qu’elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l’aide de tiers de protéger cette intégrité »

L’article 422bis du Code pénal Sera puni d'un emprisonnement de huit jours à un an et d'une amende de cinquante à cinq cents euros ou d'une de ces peines seulement, celui qui s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette personne, soit que cette situation lui soit décrite par ceux qui sollicitent son intervention La peine prévue est portée à deux ans lorsque la personne exposée à un péril grave est mineure d'âge ou est une personne dont la situation de vulnérabilité en raison de l'âge, d'un état de grossesse, d'une maladie, d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale était apparente ou connue de l'auteur des faits.

Aspects médico-juridiques 3. RESPONSABILITE CIVILE :  Obligation de MOYENS pour le médecin

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QUE FAIRE FACE A UN CAS DE MALTRAITANCE INFANTILE ? Aspects pratiques EN PRATIQUE… QUE FAIRE FACE A UN CAS DE MALTRAITANCE INFANTILE ?

Qui appeler? A la garde, la nuit, le week-end… : si les conditions sont réunies : Substitut du Procureur de garde afin d’obtenir une mesure dite prétorienne (24-48h), envoi ou fax d’un document écrit de la main du médecin ( listes aux urgences ). Après en avoir informé les parents si possible

Rédiger un signalement A l’attention du Substitut du Procureur de garde, Parquet de la Famille et/ou Du Conseiller de l’Aide à la Jeunesse Coordonnées complète du patient et de ses parents (mode de garde, école, classe…) Informations données par l’enfant sur la personne mise en cause

Circonstances d’admission (amené par, dans tel contexte, date, hôpital, service, reçu et examiné par) Vos coordonnées complètes (lieu de travail, téléphone) Eléments justifiant le signalement

Données FACTUELLES - description minutieuse des lésions (photos si possible avec date) - mécanisme lésionnel décrit par les parents et pourquoi celui-ci ne vous paraît pas correspondre avec les lésions observées

- Etat de santé, pronostic vital et neurologique du patient - Modification de version le cas échéant - Rapporter les dires et mots précis « L’enfant me dit que… » «  Le papa m’explique que… »

- Utilisation du conditionnel « Le bébé serait tombé de la table à langer » « Selon les dires de l’enfant, la mère l’aurait frappé à plusieurs reprises » - Éviter « la mère m’a l’air violente, le père n’est pas affecté par la mort de son fils… »

Le S.A.J Décret du 4 mars 1991 relatif à l’aide à la jeunesse - Notions de DEJUDICIARISATION AIDE CONSENTIE - 3 missions : - protection du mineur en danger - mise en place des différentes mesures d’aide - mineurs délinquants

Le S.P.J. Intervention après échec du S.A.J Répond à demande du juge de la jeunesse Concerne enfant en danger (art 38) Aide contrainte

Application de l’article 39 mesure urgente Mineur en danger ET Urgence à le placer ET Défaut d’accord : Saisine du tribunal de la jeunesse par le parquet Priorité donnée au placement en famille Tribunal estime le placement nécessaire Tribunal décide de ne pas placer Si l’enfant a moins de 14 ans il peut autoriser le conseiller à le placer pour max 14 j Il décide lui-même du placement max 14j

Bilan pluridisciplinaire Équipes SOS : ambulatoire, un par arrondissement judiciaire Équipes éducatives intensives à domicile Cas du CHR Citadelle : « Cellule Maltraitance »

Cellule maltraitance CHR Née de la difficulté de prendre en charge de façon structurée les enfants maltraités, négligés, abusés et leur familles Au départ : dépistage de toute situation de maltraitance ou risquant de l’être Au fil du temps : bilans sur demande de tiers

Pédiatre responsable : Dr Rocour 2 psychologues (1 TP) 3 assistants sociaux (1TP) 1 psychomotricienne (0,25 TP) 2 éducatrices (1 TP) Collaboration avec un gynéco Collaboration avec les 3 salles de pédiatrie (3 x 2 places en moyenne), feuille de liaison

Bilan pluridisciplinaire - médical (bilan d’hypotrophie, de nutrition, recherche lésions traumatiques séquellaires, ophtalmo, ORL…) - Socio-psychologique : testings, entretiens de famille, évaluation du lien, des ressources familiales, du contexte à risque, visites encadrées par les éducateurs et/ou psy et/ou AS - Psychomoteur pour enfants plus jeunes - Autre (gynéco, logopédique…)

Cadre d’intervention : - Situation à risque en salle, aux urgences: énonciation des inquiétudes et présentation de l’équipe afin de légitimer l’intervention - Sur mandat du SAJ / SPJ ou demande de tiers (intervenants de première ligne…)

- Admissions programmées avec réunion de préadmission réunissant les intervenants et la famille et bilan de +/- 3 semaines en hospitalisation ou en (semi) urgence - Définition avec le service tiers de protection (SAJ, SPJ…)du cadre de visites (libres, limitées à x heures /semaine, encadrées…)

Soutien des familles, conseils dans certaines démarches sociales mais toujours avec comme point de vue l’intérêt de la protection de l’enfant Travail dans la transparence Essayer de maintenir l’enfant en structure familiale si possible mais la théorie du « lien à tout prix » a ses limites (toxicité du lien, tuteur de résilience)

Au terme du bilan, des conclusions sont rendues au SAJ (rapport complet à la fois médical, des entretiens de famille, du bilan psychologique et psychomoteur…) Les parents sont mis au courant du contenu du rapport. Relais aux équipes de terrain (éducateurs, crèches, institutions, ONE…) si possible mais peu (pas) de retour. Idéalement, réévaluation des situations à 1 an avec feed-back des équipes relais.

Les limites - (Fausses collaborations) - Le manque cruel de place en institution - Les longs délais d’intervention des équipes à domicile - L’hôpital n’est pas un lieu de vie - Le manque de moyens financiers et politiques pour mettre en place des structures de prise en charge adaptées - La maltraitance institutionnelle existe!

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

1. Lésions cutanées 2. Lésions intrabuccales 3. Lésions osseuses 4. Lésions cérébro-méningées 5. Lésions viscérales 6. Lésions nasales et tympaniques 7. Alopécie traumatique 8. Retard staturo-pondéral et/ou psycho-moteur

Lésions cutanées et muqueuses 1. TRAUMATIQUES Ecchymoses, hématomes (dd coagulopathies) Abrasions unguéales (coups d’ongles) / écorchures Brûlures (cigarettes, liquide,…) Empreinte de liens Plaies (contuses), morsures, etc. !! Localisation (= zones couvertes et découvertes) !! Forme caractéristique de l’objet (patterned injuries) !! Age différent des lésions (= répétition) 2. NEGLIGENCES Dermite fessière Surinfection de plaies

Lésions cutanées et muqueuses (2)

Lésions intrabuccales Rupture du frein de la langue/lèvre Par coup direct Par introduction d’objet Lésions dentaires Manœuvres de suffocation

Brûlures Pfs auto-infligées accidentellement Dès l’âge de 4 ans… Substances facilement inflammables Transfert d’énergie aux tissus sous différentes formes: Liquide (immersion dans bain brûlant) Cigarette Objet (fer à repasser, couverts, …)

Brûlures - liquide Immersion dans bain brûlant : Dos, siège et membres inférieurs « Ligne d’immersion » ou pattern propre résultant de la flexion des membres Eclaboussures Souvent punitions infligées lors de l’apprentissage de la propreté…

Full thickness = 3ème degré Brûlures – liquide (2) Full thickness = 3ème degré

Brûlures - cigarettes Zones couvertes du corps Paume des mains ! Plante des pieds ! Mais aussi zones cachées : aisselles, nuque et périnée génital et anal !

Lésions osseuses Multiples ! Ages différents ! Crâne (autre que os pariétal, > 5mm large, multiples) Côtes (= forte présomption de sévices ! 25% !) Membres dd osteogenesis imperfecta, troubles métabol. Ph-Ca2+ Ages différents ! Répartition topographique incompatible avec « accident unique » !

Lésions osseuses (2) Non soignées (déformation périostée en « anse de seau ») ! Etiologies diverses ! Projections  heurts contre plan dur Torsions  sites de saisie de l’enfant Coups directs

Lésions osseuses (3) Bilan Radiographie conventionnelle (squelette complet) Scintigraphie (intérêt pour fractures costales) MAIS… … difficultés au niveau métaphysaire … faux-négatifs nourisson < 3 mois fractures symétriques fracture consolidée … fracture crânienne non diagnostiquée Rares cas de fractures spontanées Rappel : les lésions de réanimation cardio -respiratoire sont très rares chez l’enfant

Lésions osseuses (4) Bilan Radiographie conventionnelle LESIONS HAUTEMENT SPECIFIQUES Métaphysaires Fractures costales (postérieures) Localisation inhabituelle (colonne) LESIONS MOYENNEMENT SPECIFIQUES Multiples (stt bilatérales) Ages différents Fracture complexe crâne LESIONS PEU SPECIFIQUES Clavicule Diaphysaires (du moins avant stade de la marche…) Fracture linéaire crâne

Lésions osseuses (5) Bilan Radiographie conventionnelle Vs Scintigraphie American College of Radiology : « scintigraphy is indicated when clinical suspicion of abuse remains high and ducmentation is still necessary »  RX en première intention et RX Follow-up à D10-D15 si placé dans environnement « safe » Scintigraphie si RX négative/douteuse et urgence  RX et SCINTI d’emblée (SCINTI initiale permet de réduire clichés RX follow-up)

Lésions cérébro-méningées Avec ou sans fracture(s) associée(s) Fréquentes ! Formes habituelles : Hématome sous-dural Hémorragie méningée (sous-arachnoïdienne) Symptômes (H.I.C.) : (Augmentation du P.C.) Altération de la conscience  convulsions Troubles digestifs

Lésions cérébro-méningées Bilan TDM encéphalique IRM = complément fondamental Surtout si discordance radio-clinique Mise en évidence d’épanchement inter-hémisph. Meilleure datation des épanchements Lésions axonales

Syndrome du bébé secoué Définition : Enfant tenu par le thorax et violemment secoué de sorte que la tête oscille d’avant en arrière HSD et hémorragie rétinienne en l’absence de lésion d’impact ! (Fractures costales et os longs) (Contusions coup/contrecoup) Epidémiologie : 3-5 cas par million 750 to 1200 cas/an (USA) majorité cas < 1 an - non rapporté > 5 ans. plupart des cas = réponse à des pleurs prolongés 20 - 30% décès 30-50% déficits neurologiques sévères 30% guérison

Syndrome du bébé secoué (2) Critères : Traces de compression thoracique +/- fractures de côtes Hémorragies sous-durales et/ou sous-arachnoïdiennes Hémorragies rétiniennes Histoire d’un vigoureux secouement

Syndrome du bébé secoué (3) Séquelles : Retard mental Troubles de l’apprentissage Epilepsie Cécité Irritabilité  Des épisodes répétés entrainent une accumulation de déficits neurologiques !

Lésions viscérales abdominales 2ème cause de décès après lésions cérébrales Peu/pas de lésion externe (élasticité paroi abdominale) Lésions internes par écrasement  coups très violents  Possibilité de lésions organiques internes graves avec pas/peu de signes externes ! Enfants de moins de 3 ans Mortalité élevée

Autres lésions… Lésions nasales et tympaniques  examen/bilan ORL Alopécie traumatique

Retard staturo-pondéral et psycho-moteur Privation de nourriture Privation de soins (hygiène !) Privation affective  nanisme psychoaffectif Souvent associées aux faits d’action « Cassures » courbes de croissance – retard de stades de développement psychomoteur Sans autre raison apparente ! (dd syndromes de malabsorption, maladies métaboliques, etc.)

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

Dr. S. PANNIZZOTTO Cellule Maltraitance Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon, la Brute et le Truand (?) Dr. S. PANNIZZOTTO Cellule Maltraitance Il Buono, il Brutto, il Cattivo, S.Leone, 1966

Introduction. De la difficulté du propos… Parler du sbs c’est nommer l’indicible, sortir d’une vision sociétale de la maternité pardon de la parentalité rayonnante dont on voudrait ignorer l’ambivalence. Pourtant la répugnance à voir (cf anne turz) n’est pas nouvelle (tardieux vs freud) Parler du sbs c’est parler de nombre de msn étiquetée telles quelles faute d’investigation et notamment d’autopsie. Parler du sbs c’est parler d’infanticide qu’il soit symbolique ou réel

1. C’est quoi le Syndrome du Bébé Secoué? Traumatisme crânien Infligé Non accidentel Par secouement Rupture des veines pont Nourrisson de moins d’un an Secousses d’une violence suffisante pour être reconnues comme dangereuses par un observateur neutre American Academy off Pediatrics 1993

2.Quels en sont les symptômes? Dans les cas les plus graves, l’enfant a été trouvé mort traumatisme direct saignement intra-crânien charnière occipito-cervicale et lésions neurologiques malaise grave / ARC HSD et troubles neurologiques

Signes évoquant d’emblée une atteinte neurologique grave. Convulsions Malaise grave Trouble de la vigilance, coma Apnée sévères Plafonnement du regard Signes d’HTIC

Signes orientant vers une atteinte neurologique : hypotonie axiale moins bon contact diminution des compétences décrochage PC bombement de la fontanelle

Signes non spécifiques pouvant retarder le diagnostics 21% modification du comportement vomissements pauses respiratoires pâleur bébé semble douloureux

A l’anamnèse : absence d’explications aux lésions histoire changeante histoire de TC minime pleurs fratrie: traumatisme ou mort inexpliquée

3. Quelles sont les lésions observées?

Hématome sous dural Presque toujours présents (de 72 à 93% cas) Souvent diffus, plurifocal, bilatéral Inter-hémisphérique, tente du cervelet, convexité Postérieur, frontal Au vertex !!

Lésions ophtalmiques Hémorragies rétiniennes de type 2 ou 3 - 80-90% cas - profuses, éclaboussant la rétine jusqu’en périphérie - bilatérales et importantes parfois unilatérales - avec atteinte possible du vitré - proportionnelle à l’intensité des secousses Décollements de la rétine Cicatrices pigmentées atrophiques

Lésions osseuses Fractures de côtes notamment des arcs postérieurs

Métaphyses des os longs Fractures dites « en coin » ou en « anse de seau » Peuvent être très discrètes cliniquement Hautement évocatrices de sévices. Surtout avant l'âge de 18 mois, pratiquement jamais après 2 ans

Lésions hypoxiques cérébrales = facteur de gravité lésions anoxiques du cortex, des noyaux gris, des thalamus œdème cérébral contusions en particulier dans les régions frontales et temporales, et à la jonction substance blanche-substance grise.

Lésions cervicales Moelle Hématome épidural Lésions rachidiennes ou ligamentaires Hématomes musculaires

Lésions cutanées Valeur d’une ecchymose Ecchymoses rares avant 1 an. Exceptionnelles avant l’âge de la marche autonome ! Cuir chevelu

4. Quels examens complémentaires? ETF / SCAN FO ! dans les 72h IRM PL Rx Squelette complet Echo abdominale Biologie Nouvelles techniques

5. Quels sont les critères diagnostiques? DIAGNOSTIC HAUTEMENT PROBABLE VOIRE CERTAIN HSD / HSA PLURIFOCAUX + HR profuses ou éclaboussant rétine en périphérie + Histoire clinique fluctuante, incompatible

DIAGNOSTIC PROBABLE HSD/HSA PLURIFOCAUX +/- HR HSD/HSA UNIFOCAUX + HR type 2 ou 3 Histoire clinique fluctuante, incompatible OU ET HSD unifocal + HR pôle postérieur type 1 + Histoire clinique fluctuante, incompatible

DIAGNOSTIC POSSIBLE HSD UNIFOCAL + HISTOIRE FLUCTUANTE, INCOMPATIBLE

HSD UNIFOCAL +/- fracture linéaire et ecchymoses en regard DIAGNOSTIC ECARTE HSD UNIFOCAL +/- fracture linéaire et ecchymoses en regard + HISTOIRE CLINIQUE COMPATIBLE AVEC TRAUMATISME, LESIONS, AGE et DECRIVANT UN TC VIOLENT

6. Diagnostics différentiels : sont facilement écartés Troubles de l’hémostase : lésions intra-parenchymateuses Malformations artério-veineuses Maladies métaboliques Acidurie glutarique de type 1 : 1/30 000 La maladie de Menkes Ostéogenèse imparfaite Pyridinémie familiale

7. Peut on dater les lésions? * Clinique? * Hémorragies rétiniennes? Pôle postérieur : disparition en qq jours Massives, périphériques : disparition en plusieurs semaines/mois

Datation de l’hématome sous-dural : difficile +++ Fourchette de datation large : CT scan : hyperdensité peut persister J0-J11 IRM : Hyperdensité T1 jusque J13 Peut passer inaperçu (œdème, vertex) Saignement des capillaires de la membrane néoformée Épisodes répétés de secouements

8. Quel en est le mécanisme causal 8. Quel en est le mécanisme causal? Tordons le cou aux fausses croyances Le secouement seul suffit à occasionner la rupture des veines pont et l’HSD qui en résulte. 1987 Duhaime et al : études sur primates Etudes (Hymel, Biron…) HSD plus fréquents dans les cas avérés de TC par secouement que par TC accidentel à âge identique AUTOPSIES : HSD sans trace d’impact externe 2007 Roth et al : études biomécaniques : Rupture des veines pont. Pression et cisaillement plus important en cas d’impact mais l’allongement relatif des VP est comparable qu'il y ait ou non impact et dépasse le degré d’étirement nécessaire à la rupture des VP chez bébé <3mois.

MODEL BASED INJURY CRITERIA

Comparaison secouement et impact Impact direct Impact indirect Elongation mesurée = 190 à 200% - rupture = 150% (Morison, Delve, Meaney)

un secouement sans impact peut-il à lui seul occasionner les lésions de SBS? peut-il être en cause ? Oui : étude de Cory qui retrouve un pic d’accélération de 177g pour un secouement (limite lésionnelle = 50g) Cory CZ, Jones MD. 2003. Can shaking alone cause fatal brain injury? A biomechanical assessment of the Duhaime shaken baby syndrome model. Med. Sci. Law 43(4):317–33

« C’est sûrement sa petite sœur « C’est sûrement sa petite sœur!» : UN ENFANT PEUT IL EN SECOUER UN AUTRE? NON

Secouement impossible Poids à secouer (kg) 3-4 ans 4-6 ans 6-9 ans 9-13 ans 13-16 ans 10 7 5 3 Secouement impossible Secouement possible Morison CN. The dynamics of shaken baby syndrome. PhD Thesis, University of Birmingham, England, 2002.

LE SECOUEMENT PEUT IL ETRE LE FAIT D’UNE MANŒUVRE CONSIDEREE COMME UN JEU?

Etude portant sur un fauteuil de bébé Type d’impulsion Durée de l’impact (ms) Pic d’accélération (g) Gadd Balancement doux 400 3 4 Balancement modéré 24 6 2 Balancement rapide 22 10 7 Balancement violent 52 16 51 Balancement violent suivi d’un impact 48 95 Jones MD, Cory CZ, James DS, Leadbetter S, Nokes LDM. 2003. Subdural hemorrhage sustained in a baby rocker? A biomechanical approach to causation. Forensic Sci. Int. 131:14–21

« Secouer n’est pas jouer »

TRAUMATISME CRANIEN ET CHUTES DE FAIBLE HAUTEUR 5 études concordantes sur chutes d’enfants hospitalisés : 708 enfants dont 0% de mortalité 1 cas avec trouble de la vigilance (nouveau né tombé de plus de 1 mètre de la table d’accouchement) Williams et al étude prospective sur 106 cas < 3 ans, témoins neutres, < 1,5 m : 3 fractures du crâne sans PC 0 manifestation clinique graves Signes cliniques et mortalité dus aux chutes de faible hauteur (<1,5m): FAIBLES

- 283 enfants la hauteur de la chute était connue : 1991 Chadwik et al revue de cas où une chute était rapportée comme origine du TC (HP San Francisco) - 283 enfants la hauteur de la chute était connue : décès : - 7% (7/100) pour chutes d’une hauteur de < 1m dont 2 chute de leur hauteur < 4 ans 2 chute d’un lit ou une table 2 chute des bras (6 semaines et 13 mois) 1 chute dans les escaliers - 0% (0/65) pour chutes d’une hauteur de 1 à 3 m - 0,8% (1/118) pour chutes de 3 à 12 m 1991William et al étude prospective sur 398 chutes sur 2 ans chez des enfants de < 3 ans (HP Oakland) Témoin Proche neutre/multiples Décès 3,8% 0% (sauf une chute de 21m) TC grave 34% 0%

???!!!

• « Quel est le taux de mortalité chez le jeune enfant résultant d’une Chadwiick DL, Bertocci G, Castillo E, Frasier L, Guenther E, Hansen K, et al. Annuall riisk off death resulltiing ffromshort ffalllls among young chiilldren:: Less than 1 iin 1 miilllliion. Pediatrics 2008, Jun;121(6):1213-24. • « Quel est le taux de mortalité chez le jeune enfant résultant d’une chute d’une faible hauteur » • Faible hauteur = < 1,5 m et sans vitesse horizontale supérieure à ce qu’un enfant peut faire par lui-même • Jeune enfant = de la naissance à 5 ans • Les données revues = 5 chapitres de livres, 2 déclarations de sociétés savantes médicales, 7 revues majeures de la littérature, 3 grandes bases de données publiques sur les blessures (California EPIC database, Web-based Injury Statistics Query and Reporting System of the Centers for Disease Control and Prevention, Consumer Product Safety Commission Data) et 177 articles de la littérature médicale publiés jusqu’en septembre 2007 ayant pour mot clef dans n’importe quel champ de recherche « child », « fall » et « injury risque de mort < 1 / 1 million d’enfants par an Rappel : Mortalité BB secoué = 10 % à 30 %

LES MANŒUVRES DE REANIMATION Aucune étude dans la littérature n’a été identifiée montrant une association entre HSD et réanimation cardio-respiratoire menée par des professionnels. Les HR sont rarement retrouvées si pas de TC ou trouble de coagulation. Bush et al . Étude rétrospective sur 211 enfants, d’âge moyen 19 mois, RCP de 45 minutes en moyenne : pas de lésions cérébrales

Enfant retrouvé en malaise grave : secoué pour le ranimer??? - Difficile+++ si pas de lésions traumatiques associées - Témoignages : rare++ - Si pas de reprise de l’activité cardiaque : * pas de production de lésion vitale * La découverte de lésions intra-crâniennes implique qu'elles se sont produites avant la mort

Y a-t-il des enfants prédisposés aux HSD : Expansions des espaces extra-cérébraux 2 hypothèses Conséquence d’un TC antérieur méconnu Facteur favorisant Peu documenté Etudes biomécaniques : effet d’amortissement en réduisant le déplacement relatif du cerveau par rapport au crâne Ewing-Cobbs et al, Feldman et al l’élargissement des espaces péricérébraux objectivé à la phase initiale correspond non à une EESA mais à des lésions séquellaires d’un TC méconnu. Etudes de cohortes de SBS et EESA à faire Pas d’arguments

TRAUMA OBSTETRICAL? HSD de secouement Trauma obstétrical – accouchement Nl. – aucun s. clinique les 1ers mois de vie – siège = moitié antérieure du cerveau (frontal) – scanner -> lésions d’âges différents – Hies au fond d‘oeil Trauma obstétrical – accouchement difficile (siège, forceps, SFA) – gros BB (> 3500 g) – s. cliniques dès les 1ers jours de vie – siège = moitié postérieure du cerveau au contact de la tente du cervelet – dgt précoce par scan /écho – fond d‘oeil normal

9. Est-ce que c’est grave? Les Séquelles Taux de mortalité de 10 à 40% 99-100 % de séquelles Le bébé secoué est un traumatisé crânien grave. 95% des survivants ont un retard mental 75% ont un trouble de la vue

10. Epidémiologie Sous-évaluation +++ Pas ou peu de données rapportées 15 – 30 /100.000 nourrissons < 1 an France : 120 – 240 bébés / an Age médian 4,5 mois

Facteurs de risque - Liés à l’enfant Garçons (SR 1.3 et 2.6) Premier né Prématurité (11% versus 7% population générale) Grossesses multiples et/ou difficiles Handicap Pleurs : élément déclenchant plus que réel FR

FR liés à l’auteur des faits Homme 70%, le père plus souvent que le compagnon de la mère (20%) Baby sitter, gardienne de sexe féminin 17,3% Rarissime en crèche

Vie parentale commune 9/10 Travail 8/10 Isolement socio-familial FR liés aux parents (rapport d’audition publique de la Haute Autorité de Santé française) 30- 40 ANS 7/10 Vie parentale commune 9/10 Travail 8/10 Isolement socio-familial Difficultés à identifier les besoins du bébé Addictions Histoire de violences familiales Pauvreté des ressources Modifications de l’homéostasie familiale Fatigue, maladie N’IMPORTE QUEL MILIEU MAIS PROBABLEMENT PAS N’IMPORTE QUI

11. Cas de l’enfant amené sans vie : la mort cachée des bébés Importance du bilan complet AUTOPSIE seule donne une datation précise 10% des MSIN seraient des SBS (Pr.Roussey) Cas de décès instantané sur secouement : imagerie peut ne rien révéler.

POSTULAT DE CAFFEY Mort Subite DIAGNOSTIC Etat de mal HTIC Convulsions

Tension de la fontanelle Retard mental Epilepsie TC… Mort Subite Etat de mal HTIC DIAGNOSTIC Convulsions Comitialité PC Tension de la fontanelle Retard mental Epilepsie TC… Hypotonie Vomissements Mort Subite

Prévention!!!

En conclusion The Kid, Chaplin, 1921

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

Autres critères 1. Age de l’enfant 2. Comportement de l’enfant 3. « Hospitalisme à l’envers » 4. Hospitalisations multiples 5. « Paradoxe des vêtements » 6. Explications parentales 7. Indifférence parentale

Age et comportement de l’enfant 70 % < 3 ans 50 % < 1 an 30 % < 6 mois Comportement Apeuré Craintif Triste « Sur la défensive » Son regard !

« Hospitalisme à l’envers » Evolution rapidement favorable lors de l’hospitalisation Physique: Guérison, prise de poids, etc. Absence d’apparition de nouvelles lésions ! Psychologique: Joie de vivre Crainte du retour à domicile, des visites parentales, etc.

Récidives et hospitalisations multiples Justifiées (mais suspectes) … … ou non ! (veille de fêtes, congés,…) Mobilité géographique !

Paradoxe des vêtements Accident: Arrivée rapide (précipitée) par rapport aux faits Vêtements sales ! Sévices: Arrivée « tardive » par rapport aux faits Aspect « soigné » de l’enfant Vêtements propres !

Explications parentales Aucune… A retardement... Modification… Maladresse de l’enfant (>< à l’examen clinique !) Irritabilité de l’enfant (>< à l’examen clinique !) Faits des aînés ! ACCIDENT UNIQUE ne pouvant rendre compte de Gravité et/ou nombre des lésions Chronologie des lésions Ex: chute sur enfant, chute de table à langer, chute dans les escaliers … Indifférence parentale/absence lors de l’hospitalisation ou « théâtralisme » …

PLAN 1. DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX 2. DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL 3. ASPECTS LEGAUX 4. MODALITES PRATIQUES 5. TABLEAUX LESIONNELS 6. SYNDROME DU BEBE SECOUE 7. AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS 8. CONCLUSIONS

Prise en charge de l’enfant maltraité 1. Anamnèse Histoire parentale Contexte socio-familial (déménagements !) Parcours scolaire Antécédents médicaux - Carnet O.N.E. Vaccinations Courbes staturo-pondérales et P.C. Suivi général – Annotations

Prise en charge de l’enfant maltraité 2. Examen clinique Déshabiller complètement l’enfant ! Bouche/Oreilles/Paume mains/plante pieds ! Périnée ! Poids/taille/PC  comparaison avec courbes ant. Bilan psychomoteur ! 3. Examens paracliniques Bilan radiologique (squelette complet ou scinti +/- RX centrée) Bilan radiologique SNC (TDM - IRM !) F.O. Bilan radio « viscéral » (Echo abdo)

En conclusion Enoncer clairement ses inquiétudes aux parents sans jugement. Ne pas rester seul. En cas de doute la sécurité de l’enfant prévaut (maintient de l’enfant à l’hôpital) Le placement définitif doit être considéré comme le recours ultime mais se souvenir que le lien absent ou toxique peur être destructeur

Merci pour votre attention