Ce que d’autres ont réussi, on peut toujours le réussir. Antoine de Saint-Exupéry ( 1900- 1944 ) Le CG 94 se donne pour priorité  la création de places de crèche, Et laisse à la CAF le soutient aux RAM.

Sylvie Dannelongue Puéricultrice formateur IFSI Bichat 4 février 2010 IFSI Bichat et René Auffray Pédiatrie UE 2.2.S1 La croissance de la naissance à la puberté Sylvie Dannelongue Puéricultrice formateur IFSI Bichat 4 février 2010

Développement staturo-pondéral de l’enfant Carnet de santé Définitions et facteurs influant sur développement staturo-pondéral Déviation standard Périmètre crânien Taille Poids IMC Dents Age osseux Puberté

Pour commencer… La prise de mesures précises et leur report sur des courbes adaptées Doit être le premier temps indispensable de tout examen pédiatrique L’analyse simple de la croissance se fait à l’aide de ces critères quantifiés qui peuvent permettre d'apporter des renseignements diagnostiques et pronostiques déterminants pour les conclusions de cet examen

Carnet de santé Dix ans après les précédents modèles qui dataient de 1995, sa mise en oeuvre est effective à compter du 1er janvier 2006. Décret n° 2006-463 du 20 avril 2006 relatif aux certificats de santé de l'enfant et modifiant l’article R. 2132-3 du code de la santé publique (dispositions réglementaires) publié au journal officiel du 22 avril 2006 Arrêté du 5 décembre 2005 relatif à la forme et au mode d’utilisation du carnet de santé publié au journal officiel du 13 décembre 2005 aux modèles d’imprimés servant à établir les premier, deuxième et troisième certificats de santé de l’enfant,

Décret n° 2006-463 du 20 avril 2006 relatif aux certificats de santé de l'enfant Base légale En application de l’article L.2132-2 du code de la santé publique, les enfants de moins de six ans sont soumis à des examens de santé obligatoires. L’article R.2132-2 prévoit que les examens dans les huit jours suivant la naissance, au neuvième mois et au vingt-quatrième mois, donnent lieu à l’établissement d’un certificat de santé dont le modèle est déterminé par arrêté du Ministre chargé de la Santé.

Décret n° 2006-463 du 20 avril 2006 relatif aux certificats de santé de l'enfant Base légale (suite) Seul demeure l’envoi, au médecin départemental de PMI du lieu de résidence des parents, dans le respect du secret médical, du certificat de santé par le médecin qui l’a établi. Les organismes débiteurs de prestations familiales n’ont plus à exiger des familles les justificatifs de passation des trois examens postnataux. Ce point leur a été confirmé par un courrier du ministère de la Santé et des Solidarités en date du 4 juillet 2006.

Arrêté du 5 décembre 2005 relatif aux modèles d’imprimés servant à établir les premier, deuxième et troisième certificats de santé de l’enfant Base légale En application de l’article L.2132-2 du code de la santé publique, les enfants de moins de six ans sont soumis à vingt examens de santé obligatoires. L’article R.2132-2 prévoit que les examens dans les huit jours suivant la naissance, au neuvième mois et au vingt-quatrième mois, donnent lieu à l’établissement d’un certificat de santé dont le modèle est déterminé par arrêté du Ministre chargé de la Santé

Arrêté du 5 décembre 2005 relatif à la forme et au mode d’utilisation du carnet de santé Base légale Le code de Santé Publique, par son article L. 2132-1 prévoit la délivrance gratuite pour tout enfant lors de la déclaration de naissance d'un carnet de santé dont le modèle et le mode d’utilisation sont déterminés par arrêté interministériel. L’arrêté définit le modèle et le mode d’utilisation du carnet de santé : Il définit deux certificats de vaccination constitués par les deux doubles pages 90-91 et 92-93 du carnet et auxquels sont attribués un numéro CERFA. La photocopie de ces pages a valeur de certificat de vaccination Ainsi, le carnet de santé n’a pas à être présenté lors de l’inscription à l’école ou dans une collectivité.

Arrêté du 5 décembre 2005 relatif à la forme et au mode d’utilisation du carnet de santé Ce modèle : enrichit et met à jour les espaces consacrés à la surveillance médicale, avec notamment, des pages spécifiques concernant certaines thématiques (allergies, affections au long cours, examens bucco-dentaires..) renforce les aspects d’éducation à la santé et met en valeur le rôle actif des parents notamment par l’introduction des repères du développement de l’enfant en fonction de l’âge, et par des messages de prévention accompagnés d’illustrations : prévention des accidents de la vie courante, repères du Programme National Nutrition Santé, santé de l’adolescent… permet une utilisation plus facile et plus conviviale du carnet, avec notamment des rubriques différenciées par couleur selon les diverses thématiques, des espaces, signalés par des pictogrammes, destinés : aux professionnels de santé, aux parents, ou à l’adolescent

Définitions La croissance est l'augmentation des dimensions du corps. Ce phénomène, caractéristique de l'enfance, est lié à l'interaction entre des facteurs génétiques et du milieu. Elle est un des domaines médicaux les plus spécifiquement pédiatriques. Le développement staturo-pondéral est une partie de la croissance du corps humain. La biométrie est la mesure de la croissance. Elle permet la mesure de l’état de santé d’un individu. Ses mesures indispensables sont rapportées sur des courbes de référence dites courbes de croissance.

Les facteurs influant sur le développement staturo-pondéral Facteurs extrinsèques Alimentation Facteurs socio-économiques Facteurs psycho-affectifs Facteurs intrinsèques Hormone de croissance Hormone thyroïdienne Androgène Autre hormone Facteurs génétiques Ethniques Familiaux Individuels

Les facteurs extrinsèques influant sur le développement staturo-pondéral Alimentation : des apports caloriques et vitaminiques suffisants, de même qu'une ration protidique correcte, sont nécessaires à une croissance normale. Contre-exemples : Restriction alimentaire à l'échelon individuel (anorexie mentale) ou à l'échelon de populations (malnutrition endémique des pays du « quart-monde »). Des différences significatives entre des enfants de même ethnie alimentés dans des conditions différentes (adoptions). Facteurs socio-économiques : le développement staturo-pondéral est statistiquement lié aux conditions socio-économiques : Exemples : les enfants uniques, habitant une grande ville, issus des milieux aisés, sont en moyenne, plus grands et plus lourds que les enfants de familles nombreuses, habitant la campagne, issus de milieux défavorisés. Dans les pays défavorisés ces facteurs s'additionnent aux facteurs alimentaires et à la plus grande morbidité. Facteurs psycho-affectifs : Ils interviennent dans les cas de carences graves où l'effet délétère de ces mauvaises conditions semble être relayé par une insuffisance de sécrétion de l'hormone de croissance. (nanisme psycho-social).

Les facteurs intrinsèques influant sur le développement staturo-pondéral (1/2) Hormone de croissance (HGH ou STH) Sécrétée par l'anté-hypophyse sous l'action de deux facteurs hypothalamiques. Elle agit principalement au niveau du cartilage de conjugaison. Sa sécrétion est augmentée physiologiquement par le stress, le sommeil et l'exercice musculaire et lors d'explorations pharmacologiques. Elle est diminuée par les corticoïdes ou les oestrogènes à forte concentration et lors de l'hypothyroïdie. Hormone thyroïdienne Elle est nécessaire pendant toute la croissance dès la naissance. La thyroxine active les métabolismes et accélère la maturation osseuse et cérébrale. L'hypothyroïdie congénitale est décelable dès les premiers jours par le dosage de TSH devenu systématique depuis 1979 en France (sang recueilli sur papier buvard au 3è jour pour les dosages de TSH et de phénylalanine). L'insuffisance thyroïdienne peut bloquer la croissance à n'importe quel moment de son évolution.

Les facteurs intrinsèques influant sur le développement staturo-pondéral (2/2) Androgènes Chez le garçon ils entraînent, à la puberté, une accélération notable de la vitesse de croissance, mais leur action en accélérant la soudure des épiphyses est surtout de mobiliser rapidement le potentiel de croissance. En leur absence – hypogonadismes - la taille définitive, atteinte tardivement, est sensiblement identique. Autres hormones Les oestrogènes et les glucocorticoïdes ont, semble-t-il, une action biphasique stimulant la croissance à faible concentration, la ralentissant à des taux élevés. L'insuline a peut-être une action propre sur la croissance staturo-pondérale Toutes ces hormones interagissent les unes avec les autres et ont des actions synergiques ou antagonistes.

Les facteurs génétiques influant sur le développement staturo-pondéral Ethniques : les différences de tailles moyennes entre les ethnies ne dépendent pas seulement du milieu mais également des prédispositions génétiques . Familiaux : la taille des parents a une influence évidente sur celle de l'enfant, Cette notion est abordée en pratique par le calcul de la « taille-cible » .Une taille-cible faible ne doit pas empêcher l'analyse des autres facteurs. (taille du père + taille de la mère + 13) (+ = G / - = F) 2 Individuels : un individu sain peut être plus petit que ne le laisserait supposer les tailles familiales : petite taille « constitutionnelle ».

Unité des courbes de croissance : les percentiles La croissance de l'enfant, qu'elle soit intra-utérine ou après l'accouchement, se mesure en « percentiles ». La courbe considérée comme normale est la référence. Elle est établie d'après des moyennes de la population. On admet que la population « normale » se situe entre le 3è et le 97è percentile (englobe 95% de la population) Par définition au 50è percentile (médiane) la moitié de la population a une valeur plus faible et la moitié une valeur plus grande.

Étude des courbes de croissance : déviation standard = DS Définition : de part et d’autre de l’espace moyen d’une courbe de croissance, on définit 3 courbes qui lui sont pratiquement parallèles. Chacune de ces courbes définit une déviation standard. Ce sont les courbes de SEMPE et PEDRON Suivant une loi dite « normale » ou gaussienne, on admet que 95% de la population se répartit de part et d'autre de la moyenne entre + 2DS et - 2DS. Cette indication statistique concerne une population donnée. Les conclusions pour un individu sont des déductions qui doivent tenir compte de la variabilité qui est la règle en biologie. Le chiffrage des mesures collectées en terme de déviation standard permet en répétant la mesure, de connaître le caractère dynamique d'une croissance (cassure ou rattrapage).

La mesure du périmètre cranien La mesure englobe les bosses frontales et occipitales avec un mètre-ruban

Périmètre crânien de 0 à 3 ans PC à la naissance = 35 cm Calcul du PC avant 1 an. On peut utiliser la formule : Périmètre crânien en cm = (la taille en cm / 2) +10.

Pourquoi mesure-t-on le périmètre cranien ? Sa mesure régulière est essentielles au cours des 2 premières années de la vie. Chez l’enfant à terme : 35 cm à la naissance 44 cm à 6 mois 47 cm à 1 an (soit 12 cm d’augmentation au cours de la première année) 50 cm à 2 ans Calcul du PC avant 1 an. On peut utiliser la formule : périmètre crânien en cm = (la taille en cm / 2) +10. Le périmètre crânien n’augmente ensuite que de 5 à 6 cm jusqu’à l’âge adulte. Son accroissement régulier au cours des 2 premières années témoigne d’un bon développement du cerveau. Il est possible parce que les sutures des fontanelles des os du crâne ne se soudent que progressivement (la fontanelle antérieure se ferme vers l’âge de 12 à 18 mois).

Pourquoi mesure-t-on le périmètre cranien ? Il existe des courbes de référence avec moyenne et déviations standard en fonction du sexe (comme pour la taille et le poids). On parle de : microcéphalie lorsque le PC est en-dessous de 2 déviations standard (DS) pour l’âge macrocéphalie lorsque le PC est au-dessus de 2 DS. Dans ces 2 situations, il faut rechercher : - une situation identique dans la famille - surtout étudier les modalités de la grossesse, de la période périnatale, le développement psychomoteur - faire un examen neurologique et oculaire et des examens complémentaires éventuellement (fond d’œil, échographie, scanner, IRM…) et savoir répéter les examens. Nombre de retard mentaux s’accompagnent d’une microcéphalie. À l’inverse une augmentation rapide du PC peut traduire l’installation d’une hydrocéphalie qui peut être due à une hémorragie intracrânienne ou à une méningite voire à une malformation, exceptionnellement une tumeur intracrânienne.

Le poids de 0 à 3 ans Poids de naissance « moyen » 3,500 kg + ou – 250 g  

La taille de 0 à 3 ans Taille de naissance « moyenne» = 50 cm  

Courbes de croissance des garçons : Poids, taille, PC Courbes de croissance des filles : Poids, taille, PC

La croissance de 1 an à 4 ans Age 1 an 2 ans 3 ans 4 ans Taille 75 cm 85 cm 95 cm 1 m Poids 10 kg 13 kg 14,5 kg 16,3 kg Périmètre cranien 47,5 cm selon formule de calcul

Indice de Masse Corporelle Une norme internationale a été adoptée pour mesurer l'excès de poids et l'obésité. Il s'agit de l'Indice de Masse Corporelle (IMC), qui est défini comme le poids ---------------- = exprimé en kg/m2 ( tailleXtaille) L'IMC estime le degré d'obésité et permet ainsi d'évaluer les risques pour la santé (moridité) qui lui sont associés La prévention et le dépistage de l’obésité chez l’enfant passent par le calcul systématique de l’IMC lors d’un consultation médicale. Les campagnes visant à modifier le comportement alimentaire ne doivent pas oublier la part sociale, affective et culturelle de celui-ci.

Courbes d’IMC selon le sexe

La dentition Elle croît en 2 poussées de caractéristiques différentes La 1ère poussée dentaire L’éruption dentaire peut se faire entre le 3ème et le 12ème mois. Elle est douloureuse. La gencive de votre bébé va être sollicitée par les pressions dentaires qui entraînent des douleurs pour l’enfant. Cette éruption dentaire est accompagnée d'une salivation importante, quelque fois d’une diarrhée , d’un érythème fessier et de fièvre. Les gencives et les joues sont rouges et bébé se frotte les gencives. La douleur est d’autant plus grande pour un petit enfant qu'il n’a d’autres moyens de s’exprimer que les cris et les pleurs. De 6 mois à 6 ans, les enfants n’ont en principe que des dents de lait

La 1ère dentition Age Dentition 6 à 8 mois 2 incisives en bas 2 incisives en haut 10 à 14 mois 4 incisives 12 à 18 mois 4 molaires 24 mois 4 canines 20 à 30 mois

La 2ème dentition Elle a lieu à parti de l’age de 6 ans Elle est indolore La pousse des dents définitives provoque la lyse des racine des dents de laits qui tombent dans l’ordre où elles sont apparues A partir de 14 ans toutes les dents définitives sont normalement présentes, exceptées les dents de sagesse qui font leur apparition plus tardivement.

La dentition chez l’enfant et chez l’adulte G D G 4 incisives 4 incisives 2 canines 2 canines HAUT 4 molaires de lait HAUT 4 prémolaires 4 molaires ENFANTS   2 dents de sagesse ADULTES BAS 20 dents de 30 mois à 6 an environ BAS 32 dents complète

Forme et fonction des dents Chaque mâchoire comporte chez l’adulte : 4 incisives qui ont un bord droit. Elles servent à attraper les aliments et à les couper. 2 canines qui présentent une pointe. Elles permettent de déchiqueter les aliments. 4 prémolaires et 6 molaires. Elles sont constituées de plusieurs pointes. Ce sont des dents volumineuses qui permettent d’écraser les aliments. En principe, les incisives et les canines présentent une seule racine alors que les prémolaires et les molaires présentent plusieurs racines.

Maturation osseuse Définition : la maturation osseuse est basée sur l'étude de l'apparition progressive du centre d'ossification des cartilages épiphysaires ou des os courts, dits cartilages de croissance. Il existe une variation normale autour de l'âge moyen d'apparition (ou de l'aspect moyen à un âge donné). Par convention on étudie le squelette gauche (MONACO 1906). Jusqu'à 6 mois environ, on utilise une méthode de cotation des différents points d’ossification sur une radiographie du membre inférieur (gauche) de profil. De 6 mois à la fin de la puberté on utilise la radiographie du poignet et de la main gauches en les comparant à celles répertoriées dans un atlas.

Immaturité osseuse à la naissance À la naissance, certaines zones du squelette se présentent sous forme cartilagineuse et ne sont pas visibles à la radiographie. Celles-ci vont progressivement s'ossifier et deviennent alors opaques aux rayons X et donc visibles en radiographie.

Radiographie du poignet G au moment du pic de croissance de l'adolescence : encore beaucoup de cartilage de croissance. Radiographie du poignet G d'un adulte: toutes les structures cartilagineuses sont ossifiées

Schéma et radiographie du poignet G d’une adulte L’os sésamoïde du pouce apparaît : - à 11 ans et demi  d'âge osseux chez la fille - à 13 ans et demi  chez le garçon.

La puberté Les conditions nécessaires pour réaliser une puberté normale comprennent : Un axe neuro-endocrinien fonctionnel Un appareil génital différencié Des gonades structurées fonctionnelles Pour qu'une maturation suffisante puisse être atteinte, il faut aussi : des conditions génétiques favorables une nutrition correcte un milieu psycho-affectif favorable Tout ce qui peut retentir sur l'un de ces éléments retentira éventuellement sur la puberté. Ainsi les meilleures conditions socio-économiques ont permis en 50 ans d'avancer l'âge moyen des premières règles de 15 à 13 ans.

Définition de la puberté La puberté est l’adaptation du corps à la fonction de reproduction C’est aussi : la période du passage de l'état d'enfant à celui d'adulte l'acquisition de capacités permettant de rejoindre le monde des adultes

Aspect clinique de la puberté Cette période comporte plusieurs types de modifications : génitales : acquisition de la maturation sexuelle corporelles : poussée de croissance, modification de la silhouette et des proportions du corps psychiques : modifications de la personnalité et du comportement Le début se début se situe en moyenne : vers l'âge de 9-10 ans pour les filles et de 12 ans pour les garçons Le processus dure environ 6 ans et est achevé, en moyenne : vers 16 ans chez la fille vers 18 ans chez le garçon

Poussée de croissance pubertaire (1/2) Entre 5 et 10 ans vitesse de croissance de 5 cm/an. Vers 11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon, la croissance subit une accélération pubertaire avec une vitesse moyenne passant à 7,5 cm chez la fille (maximum 9) et à 8,5 cm chez le garçon (maximum 11). Le gain total est de 20 cm entre 10 et 14 ans chez la fille et de 25 cm entre 12 et 16 ans chez le garçon (en moyenne). La différence de taille finale entre les deux sexes est de 12 à 15 cm 1,5 cm proviennent de la période périnatale, 6 cm sont attribués à l'intensité de la poussée staturale et 6,5 cm au décalage du début de la puberté.

Poussée de croissance pubertaire (2/2) L'évolution des diamètres biacromiaux et bitrochantériens se fait en même temps que l'allongement corporel. Il existe un allongement différentiel des membres et du tronc, les membres grandissant avant le tronc, ce qui donne l'aspect macroskèle caractéristique de l'adolescence. Certains segments comme les pieds atteignent très rapidement leur taille définitive.

Maturité sexuelle Stades de Tanner La maturation sexuelle est étudiée à partir des caractères sexuels secondaires par comparaison avec des aspects répertoriés selon les stades de Tanner. ( voir tableaux )

Stade du développement pubertaire chez les filles Âge osseux Développement mammaire Pilosité pubienne (moyen-ans) 1 < 10,75 Pas de tissu glandulaire Pas de pilosité 2 10,75 Tissu glandulaire palpable Quelques poils fins le long des grandes lèvres. 3 11,75 Augmentation de la taille des seins ; profil arrondi de l'aréole et du mamelon. Poils publiens plus pigmentés. 4 12,8 Augmentation de la taille des seins ; le mamelon est surélevé par rapport au sein. Poils plus durs, recouvrant le mont de vénus. 5 14,8 Poils de type adulte, s'étendant vers les cuisses.

Stade du développement pubertaire chez les garçons Garcons Stade Âge osseux Testicules Pilosité pubienne (moyen-ans) (longueur moyenne) 1 < 10,00 < 2,5 cm Pas de pilosité 2 11,75 Augmentation (> 2,5 cm) des testicules ;  Quelques poils sur le scrotum amincissement du scrotum. 3 12,8 3,0 à 3,5 cm ; épaississement du pénis Poils plus pigmentés, contournés sur le pubis. 4 14,5 3,5 à 4 cm. Poils plus durs sur le pubis. 5 16,2 > 4 cm ; taille adulte du pénis. Pilosité de type adulte, s'étendant vers les cuisses et la paroi abdominale.

Filles (1/2) Début : vers 9-10 ans les premières manifestations concernent : - Les glandes mammaires : 5 stades "S" de TANNER du stade 1 - infantile au stade 5 -adulte. La mesure du diamètre de la glande est également utilisé pour cette évaluation. développement du mamelon puis de la glande elle-même sous le mamelon qui s'étends progressivement en surface et en volume. - La pilosité pubienne débute en même temps ou à peu près, sur 2 ans environ, pour recouvrir la région pubienne d'une pilosité fournie de forme triangulaire à base supérieure horizontale. De la même façon on définit 5 stades, "P", selon TANNER. - La pilosité axillaire se développe 12 à 18 mois plus tard, les 5 stades ("A") sont moins utiles.

La puberté des filles (2/2) - La vulve subit deux types de changements : structure et orientation - Les premières règles surviennent vers 13 ans ; en moyenne 2 ans après les premiers signes pubertaires, ce sont des hémorragies de privation. Autres modifications : - Evolution de la morphologie corporelle - Développement des organes génitaux internes. - Cet ordre est parfois modifié : prémature pubarche prémature ménarche prémature thélarche.

La puberté des garçons (1/2) Il existe par rapport aux filles un décalage d'environ 18 mois, les tout premiers signes étant perceptibles vers 12 ans. Organes génitaux externes stades de TANNER "G" : - Le volume testiculaire (mesuré avec l'orchidomètre de PRADER) va augmenter progressivement, passant de 1 ml à 20-25 ml chez l'adulte ( maximum atteint vers 20 ans ). Au tout début de la puberté il mesure 2,5 cm de longueur ou 4 ml. - La verge et le scrotum : subissent les premières modifications vers 13 ans, c'est à dire après que l'augmentation de volume du testicule ait permis la secrétion plus importante de testostérone. Le scrotum s'agrandit et la peau devient plus fine, plus pigmentée et plus vascularisée. La verge s'allonge et s'élargit passant de 4 à 5 cm en période prépubère à une longueur moyenne de 12-13 cm au stade 5 - Le développement de la pilosité pubienne débute vers 13 ans 1/2 et est plus lent que chez la fille à s'achever (2 à3 ans). De l'état glabre "P 1" on aboutit à une pilosité fournie "P 5" de disposition losangique à pointe supérieure débordant vers les cuisses et la région anale. Le développement ultérieur est variable selon les individus. - Le développement de la pilosité axillaire a le même décalage que chez la fille, les stades "A" de TANNER sont également moins utiles. - Pilosité corporelle et faciale

La puberté des garçons (2/2) Autres modifications : La première éjaculation se situe vers 14 ans. - Changement de la silhouette et développement de la musculature - Mue de la voie - Acquisition d'un tempérament "agressif".