GH Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris Fertilité et reproduction des patients HCS par déficit en 21-hydroxylase Paris, le 15 janvier 2008 Dr Anne Bachelot GH Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris anne.bachelot@psl.aphp.fr

Fertilité et reproduction des patientes HCS par déficit en 21-hydroxylase Fertilité et Reproduction chez la femme Forme classique Forme non classique

Fertilité et reproduction des patients HCS par déficit en 21-hydroxylase Fertilité et Reproduction chez la femme Forme classique Forme non classique

Fertilité et reproduction Forme classique Baisse de la fertilité, +++ chez les patientes SW Trouble des fonctions de reproduction Perturbation axe gonadotrope Anovulation ou dysovulation Effets du taux élevé de P en 1e partie de cycle sur l’endomètre Chirurgie de réparation Facteurs psychologiques

PERTURBATION DE L’AXE GONADOTROPE Hypophyse Hypothalamus Ovaire LH FSH GnRH Androgènes Progestérone Estradiol Utérus Surrénale Déficit 21-OH Glaire cervicale imperméable Endomètre fin

Perturbations axe gonadotrope Les filles atteintes ont un taux basal de LH plus haut que des filles témoins dans leur 1er mois de vie (A. Belgorosky Acta Paediatrica 1996, Randall B. Barnes JCEM 1994)  Les taux élevés d’androgènes durant la période périnatale pourraient moduler la sécrétion de gonadotrophines  Hyperandrogénie ovarienne Inclusions intraovariennes de tissu surrénalien?

Perturbations axe gonadotrope Age ménarche normal si bien substituée Cycle menstruel Irrégularités menstruelles et anovulation fréquentes (Mulaikal, NEJM 1987; Premawardhana, Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res 2007) 30% à 68% des patientes SW et 30% à 75% des patientes SV Hirsutisme dans 20 à 30% des cas (Mulaikal, NEJM 1987; Premawardhana, Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res 2007)  Le contrôle du cycle menstruel représente un objectif thérapeutique chez ces patientes

Chirurgie Progrès considérables depuis 50 ans, permettant une amélioration de la fonction sexuelle des patientes Relation entre l’activité sexuelle et l’ouverture vaginale (Mulaikal, NEJM 1987) Deux études récentes (Alizai, J Urol, 1999; Creighton, Lancet, 2001) Nécessité d’une reprise chirurgicale chez environ 90% des femmes pour permettre la possibilité d’utiliser des tampons périodiques ou d’avoir des rapports sexuels Résultats esthétiques jugés mauvais par les patientes

Chirurgie Nordenskjöld J Clin Endocrinol Metab 2008 62 femmes agées de 18-63 ans Stade Prader d’autant plus élevé que la mutation était sévère Vagin jugé trop étroit chez la moitié des patientes Pas de plainte sur l’aspect esthétique RS plus tardives que dans la population générale Incidence homo et bisexualité augmentée

Chirurgie Ré-évaluation à l’âge adulte indispensable de la génitoplastie des patientes et réintervention si nécessaire Les protocoles actuels de chirurgie devraient permettre une amélioration des résultats à l’âge adulte

Facteurs psychologiques Exposition à des taux élevés d’androgènes durant la période pré- et néonatale Identité sexuelle semble normale, auto-identification comme femmes (Hines, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2004) Orientation sexuelle débattue (Conway G Clin Endcorinol (Oxf) 2006) Quasiment pas de données sur la qualité de vie de ces femmes à l’âge adulte, ni sur la représentation de leur image corporelle

Sexualité Gastaud et al , J Clin Endocrinol Metab 2007 35 femmes âgées de 18 à 43 ans Identification sexuelle normale 35% inclinaisons homosexuelles 23% mariées Activité sexuelle: 13 (37%) n’ayant jamais de RS hétérosexuel avec pénétration 18 (81%) se plaignait de douleur à la pénétration Fonction sexuelle était d’autant moins bonne que le stade de Prader était élevé

Fertilité Forme classique 112 patientes Nées entre 1938 et 1957 Traitement : acétate cortisone, hydrocortisone ou prednisone Age > 18 ans, taille finale : 153.3  0.9 cm (SV), 156.8  1.1 (SW) 80 répondent au questionnaire 40/62 (65%) : SV 40/50 (80%) : SW Mulaikal RM et al, N Engl J Med 1987;316:178

Reproduction Forme classique SW : 5/40 mariées 1 grossesse (IVG) SV : 20/40 (50%) mariée 14 grossesses / 10 césariennes

Reproduction Forme classique Référence FC Naissances % Contrôles Taux Helleday 1993 SW SV 1/22 patientes 5% 15G/22 contrôles 68% Kuhnle 1995 2 naiss sur 20 8 naiss sur 17 10% 47% 30G/46 contrôles 65% Premawardhana 1997 3 naiss sur 11 2 naiss sur 5 0% 27% Jaaskelainen 2000 0 naiss sur 9 10 naiss sur 20 50% Taux de naiss avec distribution égale de l’age 91% Krone 2001 1 naiss sur 48 21 naiss sur 64 2% 33% Bachelot 2007 0 naiss sur 16 4 naiss sur 11 36%

Reproduction Forme classique Bachelot et al, Horm Res 2007 36 femmes , 18-47 ans SW (n=16) SV (n=11) NCF (n=9)   Age (ans) 27.2  1.5 35.42.5AC 26.82.4 Taille (m) 1.550.02 1.520.03 1.630.03   BMI (kg/m2) 25.81.4 25.91.7 24.72.1 Age de la ménarche 14.80.46 12.80.82 12.30.56 Règles régulières chez 14/36 (39%)

FEMMES FORME CLASSIQUE n=27 PRADER II PRADER III PRADER IV PRADER V SV SW 1 2 3 4 5 6 7 Nb moyen interventions chirurgicales : 2.1±0.2 Nb patientes 20 (75%) patientes RS+ (100% SV, 57% SW) 2 patientes vagin trop étroit

FEMMES FORME CLASSIQUE n=27 1 2 3 4 5 RS - RS + 6 7 Nb patientes Nb chirurgies Patientes RS+ ont un nombre de chirurgie moins important (1.750.24 versus 3.000.43, p=0.01) que les patientes RS-

Reproduction Forme classique  Traitement précoce Chirurgie reconstruction adéquate Suivi psychologique  Compliance au traitement : cycles ovulatoires épaisseur endomètre Amélioration de la fertilité